健康城市建設的公共衛生倫理學原則

高俊嶺

(復旦大學公共衛生學院，上海 200032，jlgao@fudan.edu.cn)

1 健康中國與健康城市建設

健康是社會生產力的基礎，也是國家富強、民族振興的基石和標志，也是人類可持續性發展的資源和發展的目標。習近平總書記提出：“沒有全民健康，就沒有全面小康”的重要論述。但是，隨著全球化、城市化和老齡化進程的不斷推進，不同國家、不同地區和不同部門，相互交織連接，給健康問題帶來更加復雜的挑戰。健康管理或健康促進不僅僅是社會中某一個部門所能解決的問題，需要通過多領域的跨部門合作以及各種復雜的公共政策的制定與執行，需要應用系統論的思維方式，依靠整個政府和全社會的共同努力才能實現。2016年10月26日，中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》把“健康擺在優先發展的戰略地位，立足國情，將促進健康的理念融入公共政策制定實施的全過程，加快形成有利于健康的生活方式、生態環境和經濟社會發展模式，實現健康與經濟社會良性協調發展”[1]。健康中國成為解決我國面臨健康問題的系統性的黨和國家的戰略。“共建共享、全民健康”，是建設健康中國的戰略主題，健康城市和健康村鎮建設是推進健康中國建設的重要抓手。健康城市(Healthy City)是一個不斷開發、發展自然和社會環境，并不斷擴大社會資源，使人們在享受生命和充分發揮潛能方面能夠互相支持的城市[2]。根據WHO健康城市的概念，可知健康城市是一個持續發現和解決城市發展進程中影響人群健康因素，從而促進城市社會經濟和人群健康協調持續發展的過程。因此，不可能按照固定的路徑或模式開展健康城市建設，各地應遵循“評估-計劃-行動-評價”的過程，發現自身的問題、根據自身實際情況制訂實施路徑。

健康城市建設從廣泛的健康影響因素入手，以普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業為重點，把健康融入所有政策，全方位、全周期保障人民健康，大幅提高健康水平，顯著改善健康公平。由此可見，健康城市建設，必須采取整個政府和全社會的策略，即健康共治才可奏效。所謂健康共治(Governance for Health)，是指中央、各級政府和其相關部門以大政府和大社會的方式，引導社會組織、企業和公眾，為健康和福祉而共同采取的行動[3]。健康共治強調以健康為中心，突出全球、國家、地方和社會事務的共同治理，并為此構建多元主體共同參與的平臺、完善多元主體平等協商的機制，從而激發社會活力[4]。健康共治的核心是對健康的倫理學思考：①健康是人權；②健康是福祉的重要組成部分；③健康是全球公共產品；④健康是社會公正。因此，倫理學、特別是公共衛生倫理學指導下的健康城市建設，更符合以人民健康為中心的健康中國理念。

2 健康城市建設的公共衛生倫理學原則

公共衛生倫理學是一門旨在探究與公共衛生行動有關的行為規范的倫理學科[5]。公共衛生倫理學是探討與促進群體健康，預防疾病和傷害行動相關的規范，主要關注群體層次的倫理學問題，特別是政府、公共衛生機構及其成員、醫療機構及其成員、公民的義務和責任等問題[6]。健康城市建設是以健康為中心，通過政治承諾和健康的公共政策，促成跨部門行動和社區的參與，并不斷地創新，達到健康的社會、健康的環境和健康人群的目的。作為一個新興的倫理學分支，有關健康倫理學原則的討論很多且尚無定論，因此本文就健康城市建設過程中需要考慮的健康倫理學原則進行初探。

2.1 程序公正原則

程序公正原則適用于社區衛生內在的許多公共衛生領域，它要求或至少鼓勵(并捍衛)所有受影響方參與決策過程。因此，如果一項政策或一個項目會影響到整個社區，所有成員都必須事先得到通知，并對是否繼續采取行動發表意見。或者，如果其某些人的決定可能使另一部分人處于危險之中，則這些可能受影響的人有權對該決定提出意見。要使程序公正發揮作用，必須增加程序的透明度：要求信息公開與透明，廣泛分享真實的信息；召開公開會議，努力取得公眾一致性。這個過程需要有足夠的權威，如果有足夠的反對意見，它可以阻止政策或項目的執行，這也是一項保護少數人權利的原則。這項原則承認程序的重要性，特別是使個人和少數群體都有機會防止多數人將其價值觀和優先事項強加于他們。健康城市治理的重要原則之一就是：推進民主化，減少不公平問題，增加透明度，強化問責[3, 7]。健康城市建設是關乎全市所有市民的健康問題，按照程序公正的原則，建設過程中相關制度或項目的開展必須做到信息公開透明、廣泛征詢居民建議。如，在上海無煙世博的決策過程中通過廣泛征詢市民和餐廳賓館顧客等利益相關者發現，超過90%受訪者支持“無煙世博”，從而為政策制訂和實施提供了強有力的支持[8]。此外，健康城市建設需要結合社區、學校、單位等不同場所開展一些健康促進項目，按照程序公正的原則，這些項目的內容、實施方法均需建立在對目標人群評估和咨詢的基礎上進行設計，從而滿足目標人群的需求，保證其可行性。

程序公正原則也體現了區分公共衛生和臨床醫學的兩個重要事實之間的相互聯系。第一，公共衛生旨在保護或改善社會中每個人的健康。第二，公共衛生通常由公眾提供資金(如稅收)，因此每個人都有權對如何實現前一個目標發表意見。特別是，效率(廉價的干預措施，如幫助所有人的疫苗接種)可能比昂貴的罕見疾病干預措施更容易獲得公眾的支持。

2.2 最小限制性替代措施原則

程序公正原則是保證健康城市建設過程公開透明、尊重城市居民的知情權，但在項目設定、制度制訂時如何保證大多數人的權益也是一個值得關注的內容。最小限制性替代措施原則要求我們同時關注個人自由和公眾健康，因此，人們必須找到既能實現公共衛生目標，又不侵害人權或盡可能減輕個人負擔的途徑。哲學家約翰·穆勒說過：社會應該允許我們做我們想做的事，即使這不是特別明智；但當個人行為對他人造成傷害時，社會可以合理地限制個人自由[9]。比如，新冠肺炎流行期間，強制社會隔離的措施與個人自由權利的沖突。因此，需要通過選擇“最小限制性替代措施”[10]考慮個人權利與最大利益之間的平衡。因此，在健康城市建設期間，必須考慮促進全民健康與保護少數群體權利的原則結合起來，意味著任何政策和項目都必須有意識地考慮對個人權利的任何限制是否合理和最小化。如，在公共場所禁止吸煙，而不是所有場所均禁止吸煙。再比如，新冠肺炎流行期間，對不同人群采取不同的隔離措施，密切接觸者采取集中隔離措施，非密切接觸者采取居家隔離措施，一般群眾采取佩戴口罩措施。

2.3 風險預防原則

健康城市建設主要解決城市發展過程中廣泛的健康決定因素，促進健康、預防疾病。風險預防原則要求我們在有科學證據證明存在風險時，最大限度地保障人身安全，這特別適用于風險損害嚴重且無法挽回的情況。由此可見，風險預防原則有助于從源頭解決健康的決定因素，此外，風險預防原則是正義的一部分，因為如果一個人由于缺乏足夠的證據證明傷害的可能性或程度而造成了可以避免的傷害，那將是不公正的。在許多公共衛生調查中，會有初步數據表明某些產品對健康有害。但生產該產品的公司(如煙草制品)自然會希望繼續銷售，并會要求更多的證據，甚至要求證明它的危險。石油和天然氣鉆井產生的甲烷和苯煙等副產品也是如此。公共衛生依靠這一原則，從倫理角度支持人類健康必須先于利潤。該原則是一種道德支持，以打擊一些公司通過律師、廣告公司和公關公司在公眾中故意制造懷疑，以允許繼續生產和銷售可能存在危險的產品。所以，我國的健康城市建設需要堅持“以人為本，健康優先”的原則[11]，提示在處理社會經濟發展與人群健康的關系時，必須優先考慮人群健康。共享價值觀是健康共治的一項重要舉措[3]，共同價值是指在提高公司競爭力的同時，提高公司所在社區的經濟和社會條件的政策和經營做法。創造共享價值涉及確定和擴大社會和經濟進步之間的聯系，更多強調企業的社會責任。比如，泰國健康促進基金會(Thai Health)從煙草、酒精生產商和進口商征收的“不道德稅”得到經費資助，其職責是促進、激勵、支持和開展控煙、控酒、身體活動等健康促進活動，而且均取得的較好的成效[12]。近年來，食品工業在健康促進中的作用越來越被重視，如減少糖和鹽的攝入、預防肥胖等。

2.4 社群主義原則

社群主義者認為，一個人成為一個社群的成員，就會把自己的目標和價值觀設想為同時也是社群的目標和價值觀，它們不是偶然地，而是實質性地屬于社群的[13]。健康生態學模型認為每個人的健康不僅僅受個體遺傳和行為生活方式的影響，而且個人之外的環境因素對個人的健康和行為生活方式也具有重要影響[14]。現實生活中，我們每個人都屬于各種各樣的社會網絡，而且其對健康具有重要影響[15]。因此，我們自己的健康和幸福在很大程度上取決于他人如何對待我們，所以，我們也回報他人，為他人的幸福作出貢獻。這一原則也可以被稱為社會公正原則，盡管這個術語可以被認為包括更多的道德主張，而不能被認為是公共衛生的責任。將社群主義原理應用到經濟學中，我們得到羅爾斯所謂的差異原則：不平等(或任何加劇不平等的東西)，無論是社會的還是經濟的，只有通過增加生活中的機會或收入等方式使社會中最貧困的成員受益，才是合理的。在過去的十年里，關于收入不平等對健康的影響的重要研究層出不窮，人們相信，任何社會都能為個人的健康做的最好的事情，可能就是集中精力改善他們所生活的社會的公平性。這一原則可以被用來保護自然環境和社會環境，也就是說，保護我們健康生活所需的資源的質量，如呼吸干凈的空氣、喝干凈的水、吃安全的食物、住安全的社區，甚至制定防止導致干旱和洪水的人類行為的政策。在所有這些情況下，我們都需要其他人的參與，以便我們自己實現這些目標，因此，我們也必須將我們的公平份額分配給享有“共同利益”或“共同利益”能力的其他人。所以，我國的健康城市建設堅持“政府主導，共建共享”。將健康融入所有政策，通過建設健康城市、健康村鎮，營造健康環境、構建健康社會、優化健康服務、發展健康文化，提高人群健康水平，促進經濟社會可持續發展，推進健康中國建設，為全面建成小康社會作出貢獻[11]。

總之，健康中國成為解決我國面臨健康問題的系統性的黨和國家的戰略。我國從決策層到普通公眾對健康與健康中國都有了新的理解和期望，全國各地在健康城市建設方面積累的豐富的經驗。但是，影響健康的因素眾多，背后原因非常復雜，且相互交織，涵蓋政治、經濟、社會、物質環境和行為方式等多個層面，涉及多部門、多領域的共同合作以及各種復雜的公共政策的制定與執行，必須依靠整個政府和全社會的共同努力。公共衛生倫理學可為從更高的角度思考、制訂健康城市的建設規劃和方案提供有價值的理論指導，同時我國健康城市建設的不斷推進也將為公共衛生倫理學在我國的發展提供良好的機會。