突發傳染病臨床研究倫理審查當下關注的焦點與問題
——突發傳染病臨床研究倫理審查研討會綜述*

周琬琳，羅煒嫻，黃慧嫻，葉麗頻，蔣 輝，莫 楠**

(1 福建醫科大學健康學院,福建 福州 350122，ipssikis@gmail.com；2 福建省婦幼保健院,福建 福州 350001；3 福建醫科大學附屬漳州市醫院,福建 漳州 363900)

新冠肺炎(COVID-19)疫情目前已處于全球大流行狀態，迄今尚無新冠肺炎的特效藥物、療法或疫苗。為防止或減少突發傳染病的發生及流行，降低突發傳染病的危害，保護公眾健康和生命安全，開展突發傳染病臨床研究極為重要。在此背景下，2020年3月22日由《中國醫學倫理學》雜志、福建醫科大學醫學人文研究中心、福建省醫學會醫學倫理學分會、中華醫學會醫學科學研究管理學分會主辦，國家人口健康科學數據中心(臨床醫學)、福建省衛生健康委員會科教處、陜西省健康文化研究中心協辦的突發傳染病臨床研究倫理審查(在線)研討會圓滿落下帷幕。本次會議除發布《突發傳染病臨床研究倫理審查專家共識》，籌備成立《中國醫學倫理學》倫理審查研究委員會之外，同時邀請國內15位倫理專家就突發傳染病臨床研究倫理審查中的熱點與前沿問題展開討論。

1 專家共識的發表與籌備成立《中國醫學倫理學》倫理審查研究委員會

《中國醫學倫理學》雜志主編王明旭教授介紹了《突發傳染病臨床研究倫理審查專家共識》起草、征求意見和發布的工作，并指出該《共識》是集體智慧的結晶，是設計執行的產物，同時也需要不斷地完善。同時，宣布籌備成立《中國醫學倫理學》倫理審查研究委員會(以下簡稱“委員會”)。委員會定位為學術研究的沙龍兼俱樂部，具備沙龍的專業性以及俱樂部的長期性特點，以期為委員會的成員可以快樂研究、自由探索并且具備科學管理與可持續發展能力，打造共商共建共享的平臺。此外，委員會對于申請條件有一定的要求，對于委員會的框架及管理也有相關的建設。具體來說，委員會的任務包含：開展倫理審查及相關研究；促進國內外倫理審查研究的交流與合作；開展倫理審查的咨詢論證與實踐指導；開展倫理審查的公眾教育；開展其他有利于委員會宗旨實現的工作等5項。

2 突發傳染病臨床研究倫理審查的原則、要素與要求

陸軍軍醫大學周吉銀副研究員解讀《突發傳染病臨床研究倫理審查專家共識》指出，面對來勢洶洶的新冠病毒，我國目前無突發傳染病臨床研究的倫理準則，《中華人民共和國傳染病防治法》未強調突發傳染病的臨床研究，《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》缺乏突發傳染病的具體規定。世界衛生組織的《傳染病暴發倫理問題管理指南》、國際醫學科學組織理事會的《涉及人的健康相關研究國際倫理指南》和英國納菲爾德生命倫理委員會的《全球衛生突發事件相關研究的倫理問題》對一些細節操作問題也都缺乏明確指導。為此，制定具有指導意義的《突發傳染病臨床研究倫理審查專家共識》(征求意見稿)(以下簡稱《共識》)，有利于明確突發傳染病臨床研究倫理審查范圍和要點，切實保護受試者安全，并維護其權益，提高臨床研究質量。《共識》要求委員會進行倫理審查要點應包含研究團隊資質及分工協作、研究方案的設計與實施、風險受益評估、受試者公平招募、知情同意、跟蹤審查、數據共享、結果發表等八個方面。中南大學湘雅醫院/中南大學醫學人文研究中心劉星副教授解讀《重大突發公共衛生事件相關臨床研究倫理指南》，強調突發傳染病的臨床研究倫理審查不同于一般性臨床研究，存在許多現實上的困境與矛盾，例如突發公共衛生事件疫情的緊急需要和受試者脆弱性的劇增；迫于與病毒賽跑的時間壓力，臨床研究存在諸多不確定性和知識缺口，而委員會應該做的是如何在快速啟動臨床研究工作的同時，確保臨床研究符合倫理要求，保護受試者的安全和基本權益。在突發性的情況下，保證公共衛生和臨床緊急應對的優先性是必要的，風險與收益的合理權衡、堅持生命倫理的基本價值、確保充分知情同意、保護受試者個人隱私、公正合理地招募受試者、補償和賠償合理合法、研究數據的快速共享及生物樣本的合理儲存也是不容忽視的。中國醫學科學院北京協和醫院關健教授從全球一體化的角度，結合公共衛生倫理學基本原則分析公共衛生使命和特點，從倫理學和法理的角度討論突發公共衛生防控實踐和研究的個體權益之沖突與平衡。其中，個體權益部分除了要求必須評估研究中每個個人/單獨研究干預或程序的潛在個人利益和風險，并對于可能有益于參與者的研究干預或程序的(風險)最小化之外，已感染或疑似感染的個人及其家人的心理也應受到重視并給予相應的照護。此外，由于突發性傳染病的臨床研究無疑是在與病毒賽跑，如果按照一般性的臨床試驗將緩不濟急，我們需要更有效率同時還能兼顧倫理準則的綠色通道—同情用藥。蘇州大學第一附屬醫院倫理委員會辦公室李紅英副研究員分析了現有關于“拓展性臨床試驗”的定義、屬性、目的、適用范圍及條件，借鑒歐美現行監管經驗，結合我國現狀和法律環境，對拓展性試驗、實驗性治療、擴大適應證等臨床研究項目進行及時、務實、嚴謹的倫理審查，注重倫理審查的要素，關注申報程序、來源及資質、受理及審查程序、方案科學性、非預期風險、招募及知情同意、弱勢群體及利益沖突等重點難點問題。

北京大學醫學部受試者保護辦公室主任張海洪博士從新冠病毒肺炎突發公共衛生事件的目的性(治療與研究)、時效性(標準化流程與快速信道)、操作性(情境、環境等因素)、脆弱性(潛在的受試人群)幾個層面，從倫理審查和監管的視角來討論研究項目(對象、方案、結果)和利益相關方(政府、研究資助方、科研機構、倫理委員會、科研人員、出版機構、媒體等)的各自職責與相互協作，期待建立良好的倫理生態系統。

針對新型冠狀病毒防治期間中醫藥臨床實踐及臨床研究工作倫理要點，南京中醫藥大學附屬醫院吳靜主任表示，雖然中醫藥與現代西方醫學的主流體系屬于兩種不同范式的醫學，但相關的臨床研究也要求在充分考慮前期臨床實踐和研究證據、評估風險受益、充分保障受試者安全的基礎上進行。并指出“醫療機構有義務向每一位患者提供中醫藥治療；同時，患者也有權自主決定是否接受中醫藥治療。”

3 突發傳染病臨床試驗倫理審查實務分析

天津中醫藥大學原黨委書記張金鐘教授通過2項新冠肺炎治療藥物臨床研究的倫理審查案例，從快速反應、基本建設、指導實踐、引領發展四個層面進行探討，提出突發傳染病流行期倫理審查三原則：急、建、尊，即急臨床救治所急、強化道德規范建設、尊重受試者和研究者。山東第一醫科大學附屬省立醫院科研部周小明副主任藥師根據新型冠狀病毒肺炎臨床研究項目倫理審查現狀提出一系列建議，包括加強研究項目的統籌監管，提高研究者倫理意識，注重疫情特殊條件，確保患者權益和安全等，希望加強倫理審查分層管理、改進倫理審查組織模式、加快倫理審查速度、提升倫理審查能力、科學披露研究結果等。

北京大學醫學部教授、中華醫學會醫學倫理學分會候任主任委員叢亞麗認為，在面對突發性傳染病的立體情境中，我們應該致力于如何讓倫理委員會的基本職能能夠有更好的發揮。區分常規性與突發性是至關重要的，該區分將影響到進行突發性倫理審查時把握哪些是不能妥協的原則，哪些是可以調整的部分。以本次新型冠狀病毒的臨床研究為例，不論是疫苗的研發與特效藥的研究試驗都具有攸關全人類生命的時間急迫性與不確定性，依照常規臨床研究所需要的樣本數要求很難達到，因此，突發性的研究可以考慮調整樣本數量，但是對于研究方法及研究設計是否符合要求則是不能妥協的。除了保障受試者權益之外，委員會也需要幫助研究者/醫師厘清研究與治療概念，同時協助讓受試者/患者充分理解兩者的差異。

中華醫學會醫學倫理學分會副主任委員，河北醫科大學邊林教授表示：一般倫理審查已經形成了一整套程序化的模式，這是針對不同審查對象的應用問題。目前缺乏的是對“突發”情況下相關研究的倫理審查問題的認識。其實“突發”也是一個相對概念，如果針對“突發”事件形成一整套切實可行的、有道德根據的審查模式，任何突發事件都能按照這套規則開展審查活動，突發事件的審查也就變成了一般性的倫理審查。所以如何界定“突發”也是該研究的一個前提性和基礎性的問題。其實本質上我們最應該解決的是如何應對“特殊”情況的倫理審查的道德保障或者合理性的問題。

4 如何提升倫理委員會的實質功能

福建醫科大學醫學人文研究中心主任、福建省衛健委/藥監局醫學倫理委員會主任委員陳旻教授提出為規范疫情下的臨床研究行為，提高臨床研究效率，應充分考慮疫情的三個特點“突發、傳染、危害大”及委員會的四個擔當：①想擔當：主動保護受試者權益；②敢擔當：保障倫理委員會的獨立性；③能擔當：確保倫理審查能力得到不斷提高；④善擔當：審慎，“膽欲大而心欲小”。否則，“魔鬼和天使之間有時僅一步之遙，倫理委員會該成為這步的踏腳石”，倫理審查委員會應依據法規、倫理準則和相關規定，獨立地審查和批準在科學價值、社會價值及研究受試者保護方面符合指南的研究項目。

叢亞麗教授進一步指出除了思考如何讓倫理委員會能更好地的發揮基本職能之外，也應該思考延伸職能。延伸職能是指委員會如何實質上能幫助到研究人員。提出可以從四個面向來思考：①委員會應當幫助那些沒有家人作為后盾的患者/受試者進行共同決策；②不僅在研究之前，在研究進行中應當密切地與研究者進行溝通，協助研究者研究的可以持續進行。例如在面對受試者轉成重癥患者所導致的樣本數缺失時如何追蹤或調整等；③統籌研究資源以減少因樣本數不足無法進行研究的困境；④除了受試者及患者之外，保護研究者不受感染也是重要的，此外，支持并協助研究者在后續國際平臺上的發展，例如專利的取得也是委員會可以考慮的延伸職能。

5 疫情期間研究項目網絡審查機制與要點

由于本次新冠肺炎疫情形勢嚴峻，各級政府單位要求人民居家防疫少出門，以降低感染風險，倫理委員會的倫理審查會議應此次的突發疫情，規劃出網絡倫理審查會議的操作指引。北京大學生物醫學倫理委員會辦公室副研究員趙勵彥從會前準備、發起會議、會議開始、會議結束、會議結果的傳達、檔案保存等方面進行了分享。上海中醫藥大學附屬龍華醫院倫理辦公室主任醫師陳曉云從遠程會議模式實施倫理審查的基本原則和適用情況，探討遠程會議前準備、調試、實施過程，包括會議報告、委員討論、審查決定、意外離線和中斷、審查決定的傳達、會議文件材料整理和歸檔等一系列工作的操作要求及注意事項。

北京協和醫學院張新慶教授指出，臨床研究作為突發新冠肺炎疫情緊急應對的一項重要內容，盡管具有較高的科學價值和社會價值，但必須遵循相應的倫理規范，自覺接受倫理審查，切實保護作為受試者的新冠肺炎患者的權益。本著這樣的宗旨，本次倫理研討會各位發言專家從新冠肺炎臨床研究中的倫理問題、網絡倫理審查流程和實操、倫理審查專家共識和倫理治理等方面作了深入細致的剖析和講解。這充分體現了醫學倫理學者的學術敏銳性和責任擔當意識。此外，張新慶教授進一步指出，從學科建設的角度來看，生命倫理學已經到了新的階段，從早期借鑒西方的四原則為基礎，生命平等、生命價值、生命質量、生命權利與生命尊嚴等一系列的概念應該有機地融入生命倫理學學科，不是指附著于傳統倫理學理論之上，是作為有獨立內容及其延展性的一個新的學科。其次，生物醫學倫理規范與指引可以擴展到其他領域，例如食品與海洋等，達到特殊性與一般性的結合。最后建議我國已出臺的倫理準則可以翻譯成英文或其他外文，貢獻我國智慧與經驗。

6 問題討論與建議

邊林教授在該次會議討論平臺中指出倫理審查問題的討論，確實需要全方位、多層面的開展研究，特別是要解決好倫理審查的“價值理性”與“工具理性”的關系問題。既要討論倫理審查的組織、程序、方法等問題，也要研究為什么要進行倫理審查、這樣設定倫理審查的原則、規范和要求為什么合理的問題。前者是對審查本身的工具化過程擬或說科學性的研究，后者是對審查根據的研究，當然也就是倫理學或者道德哲學的研究。

福建省醫學會醫學倫理學分會常委，福建醫科大學附屬漳州市醫院蔣輝建議可以延伸思考疫情下臨床試驗項目的統籌監管、疫區醫療機構的倫理審查質量和應急援助、受試者保護體系尤其是疫情下的弱勢群體保護、中醫藥的特殊性和真實世界研究實施、疫情下的醫護人員職業倫理及社會支持、社會醫學和公共政策決策以及群體心理、境外公衛事件及我國公民從境外回國的疫情處理、軍地協同的應急體系建設等議題。結合《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國疫苗管理法》等有關法規實施，對中醫藥研究和應用的特殊性、醫學人文與醫患溝通，以及暴力傷醫等議題也進行了熱烈的交流。同時，會議方根據討論情況，為了進一步調動與會者積極性，不斷深化倫理審查研究與實踐的結合，呼吁與會人員深入討論并形成學術論文發表，以產生更深入、廣泛的影響。哈爾濱醫科大學人文社會科學學院院長尹梅教授在會議總結環節也進一步強調了突發傳染病疫情臨床研究的倫理審查工作的重要性，號召倫理委員會要有擔當。

閉幕式上，王明旭教授指出通過這次會議大家凝聚了共識，鼓舞了信心。當前，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情仍然嚴峻，需要繼續團結一致對抗疫情。在疫情防治中開展臨床研究的同時仍然需要嚴格落實倫理審查和知情同意，但應結合疫情環境，更具實質地建設和運作倫理委員會、幫助研究者、保護受試者，處理好患者的特殊性和疫情緊迫性等問題。讓我們一起努力，為國家繁榮和人民幸福——開創更美好的未來！