醫生道德形象與醫患關系建設*

莫 楠

(福建醫科大學健康學院，福建 福州 350122，gmn841002@163.com)

在長期的歷史積淀中，道德被認為是醫生職業應包含的最重要因素之一，根據調查，醫德與醫術在影響醫生形象方面起著重要作用，且以醫德為重[1]，表明道德形象在醫生職業形象中占據主要地位。醫生良好的道德形象是職業精神的集中體現，是患者心中的要求與期許，但在當前社會中，我們面臨醫生道德形象的分裂：一方面，患者對醫生道德形象負面評價不斷，對醫生缺乏信任；另一方面，醫生對自身辛苦樹立的道德形象未被認可感到委屈、迷茫。這種分歧給醫患關系造成了不利影響，亟須我們對其成因進行思考，并提出解決之道。

1 醫生道德形象的內涵

道德形象是個體或者群體道德思想、行為的綜合體現，也是其在道德上給人留下的整體印象，既包含主體對自身的道德規定，又作為在倫理關系中與另一方互動的中介。同時，形象也可看作是象形成的過程，所以道德形象一方面有較為穩固的內容，另一方面又在塑造者與評價者的互動中不斷變化調整。

“人的形象是人對自己的認識所形成的圖像或圖式”[2]，醫生道德形象則是醫者對自身在職業活動中的道德認識所形成的圖像，指引了醫務人員的行為內容和行動方式。醫生道德形象的出發點是醫生對所從事職業在道德上的體認。醫生應認識到自身工作具有道德屬性，面對患者生命健康的委托，需具備較高的道德水準才可勝任，所以中國有“醫者，非仁愛之士不可托也”的觀念，西方醫術也自希波克拉底時代起就被稱為德行技藝。這樣的歷史與期待使得道德成為當前醫生的職業標準及價值追求。道德形象是道德價值追求的體現，它的建立也是追求的逐步實現。如希波克拉底誓言所說“我之唯一目的，為患者謀幸福”，醫生在能力所及之內，運用醫學技術與人文關懷，關心與幫助患者，是醫生職業重要的價值追求，而這種價值追求的實現程度，根據醫生不同的認識、能力、所處情境等也會有所不同。

內在的道德認識與價值取向，需要通過外在的道德行動體現出來，同時也向其他客體展示。人是關系中的存在，列維納斯說自我與他人的關系首先是責任關系，責任的踐行推動道德形象的塑造，同時也讓形象獲得其他客體的認同，這是道德形象能否樹立的關鍵。醫生職業在社會中承擔特定的道德責任——為患者健康服務，責任的踐行也是醫者道德形象的塑造。而當前健康的內涵從沒有疾病擴展到心理康寧和社會適應性良好，也意味著醫生除關注患者身體健康外，患者心理、社會方面訴求也應得到關注，這些變化使得醫生的責任范圍有所擴展。

道德形象被塑造出并展示于他人后，會收到他人評價，這是對道德形象的衡量。醫生道德形象最直觀的感受者是患者，患者的評價好壞意味著形象的認同程度，影響了社會對醫生整體印象，也影響著醫生道德形象堅持或改變，在這個意義上，醫生道德形象也是醫生在道德上之象逐步形成的過程。故而醫生道德形象也是溝通醫患雙方的橋梁，隱含著醫生與患者彼此的要求與期待，而在當前醫療生態中，醫患雙方在看待道德形象的視域上有所不同，存有分歧，能否協調出雙方都可接受的道德形象，關系到醫患關系的和諧有序。

2 醫患雙方對醫生道德形象認識的分歧

“醫學道德緊密整合于社會倫理秩序之中，醫療活動既因應于特定的醫療專業需要與社會文化規定靈活選擇特定的活動模式，又隨著醫療進程的演變而不斷修正醫患雙方的生命體驗和道德感知。”[3]醫生道德形象一方面是醫者道德自我的表現，另一方面也是患者對醫者表現的感受以及希冀，可以說道德形象是醫生患者在道德上相關接觸點的匯聚，是醫患關系的投射。而當前醫患雙方對醫生道德形象認識上，分歧卻日益增多。醫生認為勾勒出的形象是“工作態度端正，認真負責”“關心患者，富有愛心和同情心”，而公眾眼中的形象卻是“態度冷漠，缺乏人文關懷精神”[4]，落差之大讓醫者不免沮喪。與此同時，患者期待的醫生角色形象“樂于助人、醫德高尚、有仁愛精神”，而現實中一些醫生則“不僅缺乏這些素質，還有不負責任、粗魯、懶惰等負面形象。”[5]醫患雙方對醫生道德形象有不同認識本屬自然，但從調查來看分歧卻是相當明顯，而醫患關系緊張、醫生信任度下滑的狀況也成為這種分歧的注腳。造成分歧的原因主要有以下方面：

2.1 祛責與怯責：對醫生道德定位的差異

醫生道德形象認識上的爭議，首先來自于如何對醫生職業進行道德上的定位，也就是責任邊界的劃定。“一方面，人在職業活動中所處的崗位和所擁有的職務決定了他應當甚至必須承擔某些責任；另一方面，他所承擔的責任也是他的崗位和職務的標識和內容”[6]。在醫生道德形象塑造中，責任的作用極為重要，但對醫生應承擔什么程度的責任，醫患有著不同聲音。有的醫務人員認為醫生職業僅是謀生手段，不具有神圣價值[7]，遵循醫院相關制度、規范，做好分內之事就已足夠，以完成診療工作，履行職業責任為道德形象的合格標準。但患者對醫生道德形象的期許顯然不止于此，傳統文化中對醫者仁心的描述，以及一直以來對醫生奉獻精神的宣傳，使得部分患者希望醫生具有崇高道德理想，主張醫生為美德楷模。正因定位不同，才讓不少醫生覺得患者的道德要求太高，超出醫生應承擔的邊界，擔心一旦高要求固化后帶來道德壓力，不得不承載著超過能力的善行。而有的患者則認為醫生距離自己心中形象差距太遠，時常有所抱怨。在這道德邊界的收與縮之間就不免產生摩擦。

醫生以“守規則”來解釋責任，主要是在行為和行為后果之間建立規范性聯系，使得責任更加具體可把握，但將守規則等同于盡責任，會“使行動者的責任感易于忽略內部良知的支持并缺乏外部道德判斷的敏感性”，也導致對“‘責任’范疇作過于‘窄化’的理解”[8]。在醫事活動中患者所處情境和需求各有不同，僅按規則可以讓醫生不出錯，卻可能在規則未至之處有意無意地“祛責”。反之，如果對責任者要求太高，則會使他們對責任心生距離即“怯責”。“仁醫”境界是醫者努力的方向，但并非人人均能達致，如果將其作為道德形象的標準，許多醫者的形象會變得不合格，乃至由此對道德形象建立產生反感。道德本身是具有層次性的，對醫生道德責任的要求也需要容納不同層次，片面強調抑或忽視高層次道德責任均有所偏失。

2.2 仁與術：診療中話語權的博弈

醫患雙方在道德形象上認識分歧還源于診療中話語權的博弈。醫生在當前醫事活動中掌握著主要話語權，這一方面是因為醫生主導著診療中的各項工作，另一方面則由于醫生是專業性很強的職業，患者在醫學技術方面話語能力不足。不容忽視的是，盡管醫生每天使用的都是自然科學的方法，但是他的目標卻是社會性的。醫生習慣以科學視角關注疾病信息、臨床數據這些技術因素，而患者除了這些因素外，還擔心可能帶來的社會性影響，不過醫生在強大的技術話語優勢下，卻容易忽視社會話語。在當前道德陌生人社會中，醫患信任未建立前，手握技術話語權的醫生對于患者相當于強大的陌生人，將生命健康托付到其手中，患者心中不免忐忑，而醫生有意無意地“技術傲慢”又加深了這種感覺。醫生技術水平本應是患者在醫事活動中最為看重的要素，但患者往往囿于知識所限無法評判，對診療方案的了解也依賴于醫生解釋。患者對醫生的信任不足，加之技術知識上的差距，造成患者轉而更加注重對醫生道德水平的評判。因為此種判斷并不需過多專業知識，多與患者直接感受相關，而患者相對弱勢的地位也使得他們在道德上訴求更容易得到支持。患者希望通過道德形象傳遞對醫生的道德要求，提醒醫生增強社會話語意識，進而影響醫療決策。從這個角度也可以理解為什么患者希望擴大醫生道德邊界，因為這樣才能制衡醫生在技術上的權威話語，增加自己在醫療決策中的話語權。

與之相對，從醫者角度來看，既然醫乃“仁術”，對生命的尊重、關愛，在醫學維度還是應當由醫療技術體現出來，術才是關鍵。當前患者和公眾對醫療問題充滿敏感，而高度的道德敏感又不免成為道德評價泛化即將非道德現象道德化的助推力。這種輿論氛圍給醫生的道德壓力會影響臨床決策和對技術話語的把握。比如需醫生進行有一定風險的決斷時，由于擔心可能被患者道德話語歸責，轉而采取保守做法，技術施用空間被壓縮。所以醫者一方面認可倫理道德在醫學中的作用，另一方面又擔心作用被拔高。這自然有技術思維的影響，卻也是醫生對專業領域科學性與治療過程連貫性的一種守護。醫生角色確實建立在權力不平衡基礎上，但有其必要性，因為醫生需要有權威與權柄，才能促成有利于患者健康的積極改變，也才能在面對患者時有扮演類似“公務人員”角色的資本。因為此時“官僚規則和官僚表述是不可避免的。它們在無法假定有非正式同意存在的地方提供了正式的指導”[9]。簡而言之，醫者希望將道德形象簡單化，凸顯技術形象，將仁術重點放在術上，以強化醫師在醫療活動中的主導地位。而患者則希望在自身需求和意見能夠受到醫師的重視，將仁術重點放在仁上，所以對道德形象有更高要求，以此彌補自身在醫生技術權威下的弱勢。

2.3 為己與為人：道德與利益的權衡

道德與利益間的關系密不可分，道德沖突背后難免有利益沖突。醫患道德形象認識分歧背后就有著對醫生是否該求利，求利的程度，求道德名聲還是物質利益等義利問題上的矛盾。醫療行業中存在的不當得利是醫生職業形象在患者心中大打折扣的重要原因，患者之所以注重醫生道德形象，也是希望以此減少醫生重利輕義乃至唯利是圖的傾向。但如果將道德與利益對立起來，容易讓醫生正當求利現象被患者過度解讀，甚至被認為醫生就不該求利。這一傾向并非現代才有，民國之時，“世人對醫學的理解仍側重于醫學的倫理功能，因此不理解醫師強調職業收入的言行，尤其當其所收診金較高的時候，則多視為‘見利忘義’‘道德敗壞’。”[10]在當前社會之中，隨著醫療商業化趨勢增強和醫療費用的增多，這種希望醫師僅將行醫作為行善而非職業的思想在患者中依舊普遍存在，甚至媒體宣傳的醫生形象也是不圖名利的形象，其中隱含的話語是希望以對醫生高道德要求或通過給予醫生道德上的名聲而減少、轉嫁物質的支出，比如得到醫生更多更高的勞動付出，得到贈醫施藥，乃至任勞任怨等。

與之相對，醫生之所以不希望樹立過高的道德形象，并非主張利在義前，而是擔心合理的利益訴求被壓縮。因為圣人式的道德形象意味著醫生除一般的道德義務外，還要遵守一些超義務，特別是強調奉獻、付出，即便道德義務與自身的重大利益相沖突也要如此，這可能造成對行動者正當利益的損害。羅爾斯將超出職責的仁慈行動稱為“考慮了合理的私利后而某些免除責任的條件仍不能滿足時便成為責任的那類行動”[11]，故而即便醫生需承擔較高道德責任，但合理私利的考慮依舊無可厚非。“道德行為動機中的功利性既包括物質需要性的功利內容，也包括精神需要性的功利內容。物質功利性和精神功利性構成了道德行為的不同價值層次”[12]。精神方面的成就感，是許多醫者選擇這份職業的原因，也是對醫生勞動的一種回報。但個人、家庭的物質需求畢竟是擺在眼前的壓力，要求醫生都為了精神利益而犧牲物質利益并不合理；而且在患者對醫生道德形象期許不斷提高的時候，這些犧牲也許還不能換來道德上的回報乃至回應，而被認為是本該如此。近代醫學倫理學的奠基者宋國賓醫師曾提出道德的含義有“為人”“為己”之分，兩者必須兼顧。醫生自然不可不為人只為己，否則會為了物質利益而犧牲患者利益，拉低自身道德地位。但若醫生正當物質需求無法滿足，有義務卻缺乏權利，有道德名聲回報卻少合理物質回報，也是從道德意義上貶損了醫生的價值和地位，對醫生工作也易產生不利影響。

3 消弭分歧以建設和諧醫患關系的可能路徑

醫患視域上的差異，觀念上的沖撞，造成了對道德形象認識上的分歧。分歧擴大可能會導致患者對醫生道德失去信任，醫生也將道德視為負擔。事實上，醫患雙方對醫生道德形象中的核心內容如關愛患者、認真負責是有共識的，《新世紀的醫師職業精神——醫師宣言》等文件也賦予了醫生道德形象一定要求，這些提供了減少雙方分歧的可能。消弭分歧的可能路徑在于醫患雙方依靠對話商談實現觀念協調，用觀念轉變來推進行動改變，同時設計相應的機制加以保障，以建設和諧醫患關系。

3.1 醫生道德形象的合理定位

醫患雙方觀念協調的關鍵，是對醫生應當的道德形象進行恰當定位。醫生合理的道德形象應當是“好人醫生”。這一形象有兩方面內涵：一方面，醫生須是一個好人，所謂好人，是“具有超過常人的較高程度的、原始狀態的人們可以合理地相互要求的那些根深蒂固的道德德性的人”[13]。好人形象明確醫生職業所具有的道德屬性，一些對公眾而言的較高的道德要求，對醫療人員則屬于應盡責任，因為擁有著處置患者身體、影響患者健康乃至生死權力的醫者，需要有更高的道德水準。

另一方面，好人需以做得好與活得好相結合為旨歸。“一個好人具有良序社會的成員們可以合理地要求于他們的伙伴的那些道德品質”[13]，這里的“合理”意味著對好人的道德要求并非無限的。中國古代的仁醫將道德置于高位，甘于奉獻，患者至今仍偏向以這種形象要求醫者；而醫療機構為了管理需要，認為遵循規則制度就是好的形象。這些強調的都是道德上做得好。但如果一味地要求醫生做得好，既不公平也不可行，會讓道德成為醫者的負擔。按亞里士多德的觀點，人除了內在善，還應有外在善，包括身心健康與良好的生活境遇。羅爾斯也將自由和機會、收入和財富等生活需求視為基本善。道德是指引人如何生活的，“做得好”應與“活得好”結合，才是社會和諧的應有之意。“醫生在服務患者的實踐中實現自身正當利益，而只要這種利益是正當的，就不容許隨意否定或侵犯”[14]。醫生通過“做得好”實現價值之善，應當得到生活之好作為回報，包括人身安全、人格尊嚴以及合理物質收入獲得等。只有兼具兩種好的好人形象才能成為醫務人員追求的目標而非負擔。同時，“活得好”不僅是對醫生來說的，也是醫生要為患者考慮的。醫者在給患者診療之時，要意識到面對的并非僅是疾病的載體，而是活生生的人，努力通過對話、溝通了解患者的生活世界，以讓自己的醫療決策在滿足治療需求時也考慮到患者實際情況，盡力幫助患者提高治療后的生活質量。因而，兼具內在與外在善的“好人醫生”應成為醫生道德形象建設的目標。

3.2 醫患雙方接納醫生道德形象的多層次性

醫患雙方對道德形象的不同要求，醫生不同道德修養、倫理能力，使得醫生道德形象呈現多種層次。守規范的職業醫與求美德的仁醫是形象的兩端，也都是形象的應有之義，但醫生道德形象并非只有此兩種，在這一區間內，對醫生道德形象的不同層次的認識、要求都應該得到尊重與包容。

遵守規范、履行職責是醫生道德形象底線，而隨著對道德重要性認識增強，醫生應向更高層次道德形象努力，在做好事同時追求做好人，讓形象不斷完善。醫生應將做事做人二者結合，使形象更完滿，也更能站在患者視角，體會他的感受與選擇。比如醫療活動重理性，故而醫生希望建立理性權威的治療者形象；但人是富于情感的存在，患者急迫需要情感撫慰，但這部分需求由于沒有明確規定，往往被忽略，這就使得醫生形象既專業化卻又冷漠化。“醫生除了是冷靜的技術者外，同時也必須是深情的、有同情心的朋友”[15]。醫生可以在待患有情和做事合情理上努力，成為患者希望的有人情味的“情感醫”，減少技術語言帶來的疏離感，也提升自身道德形象。

同樣，仁醫形象固然光輝，卻更多是理想目標，患者如果以其作為對醫者必須要求，會讓多數醫者不勝其負荷，乃至出現“偽善”等惡果。患者對醫生道德形象的高要求是醫生努力的目標，但也需易地以觀、注意適度，對還未達至這一目標的醫者給予理解，實現視角轉變。“醫生在提供勞動價值的同時還承擔著更高的醫療風險，提高醫務工作者的勞動積極性就需要充分尊重醫生的勞務價值”[16]。如果患者能嘗試從身邊好人而非圣人的標準去衡量醫者，會感受出醫者工作的偉大之處，對醫者自然多一份寬容和敬意。同時，對醫務人員的道德行為應當給予回報或回應，尤其在維護自身利益時也應注意不損害醫生的正當權利，這樣才能給醫生道德形象建設以鼓勵，推動醫生道德形象不斷升級，患者也能從中真正受益。

3.3 技術話語與道德話語相交融

醫生和患者在診療中的不同立場與思維方式，造就了雙方在技術與道德話語上的側重，面對這兩種話語及其背后的“力”的博弈，融合是更好選擇。首先是臨床思維與就醫思維的交融。醫生臨床思維強調公理性、理智性、規范性，注重對患者身體尤其是患病部位的生物學關注，這無疑是診療中必備的。與之相比，患者的就醫思維強調自我性、情感性和權衡性，希冀通過道德話語讓醫生不要忽視他其他方面需求。所以醫者診療中除技術思想外還須人文思想注入，除了患者身體之外，對患者的心理、精神及其他社會因素也進行考慮，實現身心融合。其次，患者理解醫學也十分重要。所謂理解醫學，一方面是醫生將知情同意落在實處，使患者了解并接受對自身的治療措施，減少技術話語上弱勢給患者帶來的不適；另一方面是患者對醫學知識和醫生工作有基本的理解。因為患者適度的道德敏感能促進診療中技術與倫理結合，但若是在對醫學缺乏基本了解下的過度敏感，則會讓道德話語成為對醫生的苛責。畢竟尊重生命和敬畏生命的倫理省思，在醫學維度是由醫療之“仁術”而非單靠哲學思考體現的。話語的交融最終應該形成的是診療中技術話語接受道德話語制約，道德話語對技術話語專業性保持尊重，讓技術力和道德力實現平衡。醫生在診療中應以患者為主體，技術話語為患者服務，注重患者在道德話語中的要求；同時又根據患者情況與情境，選擇兩種話語融合的方式，體現主導性，從而在盡技術責任的同時盡到道德責任。

3.4 做好相應機制設計

觀念協調后，還需要有機制保障。對于數量眾多，訴求各不相同的醫生患者而言，制度可以給他們形象的建設與判斷提供指引，也可以使得責任的邊界相對清晰；否則，“公共道德義務與醫療專業人員的義務之間的邊界是模糊的，觀點混亂就出現了”[17]。需要設計建立的重要機制包括：第一，各方的平等對話機制。各層級醫生、患者及家屬、醫療機構、相關領域專家在這一問題上都應當有發聲機會，而非只是管理部門或者行業協會內部探討的結果，其中以醫患間溝通對話最為關鍵。第二，保障權責統一的機制。責任是道德形象核心，通過制度首先規定的是作為醫務人員必需履行的職責，也就是形象底線，以制約醫務人員。同時也需保障其在履行職責同時享有的基本權利，尤其是安全和尊嚴；并且還需規定醫務人員踐行超職責行為尤其是承擔有風險的責任時，應給予的保護和回報。有了機制作為依據，在具體案例中，就可以更好進行醫學倫理原則的細化和權衡，明確醫患雙方的權責。第三，起“公正旁觀者”作用的監督機制。通過對話，醫患雙方對于醫生道德形象能形成一定共識，但立場的不同使得分歧很難完全消弭，這就意味著在醫患之外需要較為中立公平，能夠起著如亞當·斯密所說的“公正旁觀者”作用的組織，如各級醫學倫理學會、倫理委員會等，它們對醫生道德形象的建設、評價狀況進行了解、分析，起到監督作用，同時還可以組織相應的教育、宣傳工作。

綜上所述，醫患雙方對醫生道德形象的認識分歧是當前醫療生態中醫生的道德定位、診療中的權力話語以及義利關系上矛盾的體現。分歧的消弭并非一蹴而就之事，需要長期的對話溝通、觀念調整、話語交融，也需要相應制度、規范的保障。在這一過程中，除了醫患雙方外，醫療機構、管理部門、醫科院校等也應作出貢獻，以共同塑造體現和諧醫患關系的醫生之象。