知情同意的反思與重構(gòu)

張玉鵬

(中國政法大學(xué)法學(xué)院，北京 100088，1811355609@163.com)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，科學(xué)技術(shù)的作用越來越突出，新型醫(yī)療器械和臨床用藥不斷進(jìn)入臨床，疾病的診療措施更加精細(xì)化、多元化，患者也因此獲得更大的自由選擇空間。然而，無論是醫(yī)療器械的使用，還是藥物的服用，都不可避免地具有或多或少的侵襲后果或不良反應(yīng)。面對這種診療措施帶來的“附帶損害”，臨床中該如何處理醫(yī)生臨床告知、患者知情同意的問題？在Autonomy,consentandresponsibility.PartII.InformedConsentinmedicalcareandinlaw,翻譯為《自主、同意和責(zé)任——醫(yī)事法上的知情同意》這篇文章中，作者J.M.梅利亞多在第二部分列舉了放射科多種細(xì)分的診療過程或手段，包括使用造影劑、使用電離輻射、介入放射、遠(yuǎn)程放射等情形，且告知內(nèi)容也隨著診療風(fēng)險的增加而越來越多，越來越詳盡。其反映出的知情同意的復(fù)雜煩瑣不禁讓人反思：知情同意的實施存在哪些問題？知情同意的目的和功能究竟是什么？為使知情同意回歸其本來的面目，我們又該朝著怎樣的方向努力？筆者結(jié)合自己的閱讀體驗，對這些問題進(jìn)行討論。

1 實施知情同意面臨的挑戰(zhàn)

知情同意的實施需要醫(yī)患協(xié)力互動，然而，醫(yī)生和患者都面臨著諸多挑戰(zhàn)。

1.1 醫(yī)生端的問題

第一，告知主體模糊。告知主體受到醫(yī)學(xué)分工日益細(xì)化的挑戰(zhàn)。患者知情同意的權(quán)利對應(yīng)的是醫(yī)生的告知義務(wù)。當(dāng)前，臨床分科不斷細(xì)化，除了傳統(tǒng)分科以外，輔助科室也不斷細(xì)化，同一個患者要面對主要醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療輔助人員、不同科室的醫(yī)生等，導(dǎo)致告知義務(wù)主體多元且模糊、責(zé)任分配不清晰。

第二，告知時間不充裕。告知知情的落實需要時間。然而，現(xiàn)代醫(yī)療中，隨著分科的細(xì)化，一個醫(yī)生只負(fù)責(zé)診斷的一小部分，加之大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生超負(fù)荷工作，幾乎沒有時間嚴(yán)格按照相關(guān)要求面面俱到地進(jìn)行告知，實施知情同意。

第三，告知內(nèi)容難明晰。醫(yī)學(xué)高度的專業(yè)性和不確定性對告知內(nèi)容提出挑戰(zhàn)。一是告知信息篩選難。實踐中，告知時間是有限的，告知內(nèi)容不能太冗雜。在告知信息的內(nèi)容上，醫(yī)生是更應(yīng)該從患者的需求出發(fā)，告知患者想知道的信息，還是將告知作為風(fēng)險分配的手段，僅僅告知與醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)的、影響法律責(zé)任承擔(dān)的信息？二是低概率信息處理難。醫(yī)療具有極大的不確定性，面對低概率信息，既不能因為概率低而忽視告知，也不能因告知而夸大發(fā)生概率，甚至對患者造成不利影響。以上兩點都對告知內(nèi)容的篩選和處理提出挑戰(zhàn)。

1.2 患者端的問題

首先，個體化處理難落實。患者的個體化差異對知情同意提出挑戰(zhàn)。每位患者的體質(zhì)都不完全一樣，患者的特異體質(zhì)也應(yīng)該成為告知同意中考慮因素，這要求知情同意書的非格式化。然而，目前我國格式化的知情同意書尚且不能盡善盡美，個性化的知情同意書更是難以實現(xiàn)。

其次，患者認(rèn)知能力難評估。患者的認(rèn)知能力直接影響告知的效果。這要求告知前要對患者的行為能力、認(rèn)知能力作出評估，告知后還要對患者對告知信息的理解程度作出評估，即使是看起來具有完全民事行為能力的人，面對疾病，都或多或少地承受著情緒壓力，他們的認(rèn)知能力也會有所下降。因此，需要對認(rèn)知能力作出評估。而具體又要通過何種手段實現(xiàn)這種評估？如果患者的能力有欠缺，又該如何處理？這些問題都將影響知情同意的實施。

最后，知情效果難達(dá)預(yù)期。醫(yī)療信息的不對稱對告知手段提出挑戰(zhàn)，不同告知手段將影響患者知情的效果。知情同意要求患者真正知情，僅靠知情同意書的簽署是不能實現(xiàn)的，還要求醫(yī)生作出口頭告知。此外，受制于醫(yī)生表達(dá)能力等因素，傳統(tǒng)的口頭告知弊端日漸顯露，保障患者知情需要打破傳統(tǒng)模式的桎梏，或可考慮利用現(xiàn)代手段——結(jié)構(gòu)化面試訪談、多媒體等視聽系統(tǒng)來輔助實現(xiàn)。而這些在醫(yī)療資源緊張的當(dāng)下幾乎沒有實現(xiàn)的可能。因此，患者最終知情的效果是令人存疑的。

綜上可見，實際診療中嚴(yán)格實施告知、知情同意具有相當(dāng)大的難度。或許我們應(yīng)該對告知、知情同意進(jìn)行反思和重構(gòu)。

2 知情同意的本質(zhì)與功能

現(xiàn)實困境迫使我們思考：我們設(shè)定如此復(fù)雜的告知程序、知情同意程序究竟是為了什么？醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展日新月異，不同患者的體質(zhì)迥異，我們制作知情同意書、采取視聽等各種手段告知，真的就告知全面了嗎？患者的自主權(quán)、知情同意權(quán)真的就因此而得到保障了嗎？

2.1 風(fēng)險社會學(xué)視角：風(fēng)險分配手段

知情同意是分配風(fēng)險的手段。根據(jù)德國思想家烏爾里希·貝克提出的“風(fēng)險社會”理念，風(fēng)險內(nèi)在于科學(xué)技術(shù)。在風(fēng)險社會理論視角下，現(xiàn)代醫(yī)療是一種典型的社會風(fēng)險活動。可以說，現(xiàn)代醫(yī)療在消除風(fēng)險的同時又在不斷創(chuàng)造風(fēng)險，而醫(yī)療活動的剩余風(fēng)險需要分配[1]。正如貝克所言:“在界定風(fēng)險時，科學(xué)的理性壟斷訴求破滅了。現(xiàn)代化的執(zhí)行者和受害群體分別有著不同的訴求、利益和觀點，相互競爭，相互沖突。他們被迫從原因和結(jié)果、發(fā)動者和受害者的角度共同界定風(fēng)險。”[2]伴隨技術(shù)風(fēng)險發(fā)展起來的知情同意在一定程度上不僅沒能更好地保護(hù)患者，反而使得醫(yī)患關(guān)系變得復(fù)雜與糾結(jié)。在風(fēng)險社會學(xué)視角下，醫(yī)療關(guān)系中的知情同意的本質(zhì)是在醫(yī)患之間分配風(fēng)險的一種手段。分配風(fēng)險，減少自身的損失是知情同意的功能。

2.2 法學(xué)視角：自主自治抑或防御訴訟

理論與實踐的異化：知情同意是落實自主自治原則的體現(xiàn)，抑或是防御訴訟的工具？知情同意的法理基礎(chǔ)是意思自治，權(quán)利基礎(chǔ)是患者自主權(quán)。在法學(xué)學(xué)理的視角下，似乎每一個完善知情同意的努力都是在保障患者的自主和自治。特別是在患者權(quán)利意識極度膨脹的當(dāng)下，學(xué)者更是不斷要求法律要規(guī)定醫(yī)生履行更為全面的告知義務(wù)，充分保障患者自主權(quán)。但是，從法律實踐層面來看，知情同意書更像是醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)防御訴訟的工具。因為如果不發(fā)生糾紛，患者不會像享受疾病治愈的快樂一樣享受自主權(quán)得到保障帶來的快樂。知情同意的價值，似乎只有在發(fā)生醫(yī)療糾紛后才能體現(xiàn)出來。因為與一般的侵權(quán)行為不同，醫(yī)療行為由于醫(yī)學(xué)專業(yè)性、患者特點等許多因素，事后不可還原、模擬，因為事后的審查判斷早已喪失當(dāng)初的背景條件。正是在這種情況下，知情同意的功能得以凸顯出來，因為這是主觀見之于客觀，保存、記錄當(dāng)初診療事實的重要載體。因此，在法學(xué)視角下，知情同意的性質(zhì)與功能，在實踐中發(fā)生了異化，究竟是為了尊重患者的意思自治，還是事后解決醫(yī)療糾紛的一種書證以防御訴訟中的不利，變得撲朔迷離。

2.3 醫(yī)學(xué)視角：醫(yī)患關(guān)系潤滑劑

知情同意是和諧醫(yī)患關(guān)系的潤滑劑。在醫(yī)學(xué)的視角下，對知情同意的功能的認(rèn)識，存在不同的聲音。“一個令人心安的預(yù)先告知似乎并不能提高對風(fēng)險的理解”[3]。“過多的信息會破壞醫(yī)患之間的合作。事實上，沒有證據(jù)表明知情同意可以改善臨床效果。信息的作用是通過承認(rèn)患者的個人尊嚴(yán)來提高患者的滿意度”[4]。“知情同意能提高患者的治療效果、配合度和整體滿意度。它還有助于減少錯誤和避免訴訟”[5]。觀點雖然較為多樣，但是，可以肯定的是，從醫(yī)學(xué)的視角來看，過度的知情同意會帶給患者更多的不安與擔(dān)憂，合適而不夸張的知情同意能夠提升患者依從性和整體滿意度，是緩解醫(yī)患之間壓抑、緊張氣氛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的潤滑劑。

3 小結(jié)

綜合上述對知情同意的不同理解可以得出如下結(jié)論與啟示：一是發(fā)現(xiàn)知情同意的本來面目。從上文可以得知，不同的視角下，知情同意具有不同的功能。但是，風(fēng)險社會學(xué)和法學(xué)的視角都將著眼點放在了事后，即便法學(xué)理論界關(guān)注知情同意事中的功能，但是其實踐效果存疑。唯有醫(yī)學(xué)視角下，注重知情同意事中的功能。筆者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)視角下的認(rèn)識，才應(yīng)該是知情同意的本來面目。二是理性認(rèn)識知情同意，尋找回歸知情同意本來面目的對策。事實上，事無巨細(xì)地告知，并不能增加患者的理解，也不會因此而減少風(fēng)險發(fā)生的概率。“在任何情況下，知情同意的正確處理并不能免除違反法的其他方面所造成的責(zé)任。”[6]因此，知情同意不是萬能的，過度要求醫(yī)生履行告知義務(wù)，保障患者知情同意，將太多的精力傾注在知情同意上也是沒有必要的。面對實踐中實施知情同意存在的問題也沒必要恐慌，我們要做的是正確、理性認(rèn)識知情同意，發(fā)揮法學(xué)、社會學(xué)等多學(xué)科各自的優(yōu)勢，尋找讓知情同意回歸其本來面目的對策。

4 知情同意制度的重構(gòu)

綜合上述知情同意的本質(zhì)、功能及實施中的問題，筆者認(rèn)為，應(yīng)該以發(fā)揮醫(yī)學(xué)視角下知情同意的功能為目標(biāo)，重構(gòu)知情同意制度的理論與實踐。

4.1 理論層面

第一，構(gòu)建屈從性醫(yī)患法律關(guān)系。醫(yī)患之間并不是單純的平等的民事法律關(guān)系，因此民法中的自治原則在醫(yī)事法領(lǐng)域，特別是在知情同意方面，應(yīng)該被限制適用。一方面，從法律角度來看，基于醫(yī)學(xué)的高度的專業(yè)性，醫(yī)生掌握著科學(xué)的理性壟斷，醫(yī)生在診療過程中享有和行使的更像是權(quán)力而不是權(quán)利。然而，醫(yī)患之間的關(guān)系與行政法律關(guān)系又有本質(zhì)區(qū)別，因為二者都是私主體。從倫理角度來看，醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點和醫(yī)生的職業(yè)倫理使得醫(yī)生天然具有一種父愛情結(jié)，即使是當(dāng)下共同參與型的醫(yī)患模式也不能改變這一特點；另一方面，生命倫理視域下，人人享有祛弱權(quán)[7]，患者因為自身疾病的存在，這種權(quán)利的訴求更強。對患者來說，相較于自主權(quán)，此時祛弱權(quán)的實現(xiàn)更加重要。因為按照馬斯洛需求層次理論，只有較低層次的需求得到一定程度的滿足，才會具有較高層次的需求，也即人的生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求、自我需求將按照從低到高的順序依次得到滿足。祛弱權(quán)要求滿足患者的生理需求、安全需求，自主權(quán)要求滿足患者的尊重需求。因此，患者的祛弱權(quán)應(yīng)該得到優(yōu)先實現(xiàn)。可見，醫(yī)患雙方天生就不平等，企圖讓患者站在與醫(yī)生平等的地位上與之對話并不現(xiàn)實。事實上，醫(yī)患之間的法律關(guān)系具有一種屈從性[8]。因此，自治原則在醫(yī)療領(lǐng)域的適用應(yīng)當(dāng)有所限縮，患者的知情同意權(quán)不能無限擴大。

理論建構(gòu)一定要根植實踐的沃土。構(gòu)建屈從性醫(yī)患法律關(guān)系具有現(xiàn)實基礎(chǔ)。正如前文所述，知情同意需要時間。然而，現(xiàn)代醫(yī)療中，隨著分科的細(xì)化，一個醫(yī)生只負(fù)責(zé)診斷的一小部分，加之大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生超負(fù)荷工作，幾乎沒有充足時間事無巨細(xì)地進(jìn)行告知，以保障患者知情同意。所以，構(gòu)建屈從性醫(yī)患法律關(guān)系，適度限制患者的知情同意權(quán)符合現(xiàn)實要求。

第二，慎用法律手段調(diào)整知情同意。構(gòu)建醫(yī)患之間屈從法律關(guān)系，不意味著僅僅通過法律層面的制度設(shè)計就可以讓患者的知情同意權(quán)得到較好的實現(xiàn)。筆者認(rèn)為，保障患者的知情同意權(quán)需要適度限制法律對此的調(diào)整范圍和程度。隨著醫(yī)事法學(xué)的逐步發(fā)展，法律逐漸深入涉足醫(yī)患關(guān)系的調(diào)整。為充分保障患者的知情同意權(quán)等權(quán)利，法律不斷給醫(yī)生設(shè)定各種行為規(guī)范，甚至將醫(yī)風(fēng)醫(yī)德建設(shè)納入到法律規(guī)定中。但實踐證明，患者的知情同意權(quán)并沒有因此而得到較好的保障，醫(yī)患關(guān)系也并沒有因此而變得更加和諧，傷醫(yī)、辱醫(yī)事件依舊見諸新聞報道。法律的前進(jìn)與醫(yī)患關(guān)系的退化不由得使我們反思：用法律手段解決醫(yī)患關(guān)系的問題，真的合適嗎？

事實上，我們將醫(yī)德規(guī)范納入法律是存在問題的，企圖用大醫(yī)精誠等崇高的醫(yī)德規(guī)范來要求所有醫(yī)生也不現(xiàn)實。一方面，法律與道德的關(guān)系決定。法律是最低限度的道德，較高的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)應(yīng)該是醫(yī)生自身內(nèi)心的約束，妄想通過立法等外界強力塑造醫(yī)生內(nèi)心崇高的醫(yī)德規(guī)范本身就是一種悖論。當(dāng)然，不能否認(rèn)，隨著時代的發(fā)展，道德與法律之間的邊界并不總是涇渭分明，隨著道德法律化抑或法律道德化，大量道德條款進(jìn)入法律，道德與法律似乎出現(xiàn)融合發(fā)展之趨勢。但不可否定的是，二者的約束機制是界限分明的，一個靠內(nèi)心約束，一個則是靠外力強制約束。正如康德所說：“法的世界可以把對方當(dāng)作獲利的手段，存在不純粹的行為動機，有賴于外部強調(diào)，因而與道德的世界存在本質(zhì)不同”。將醫(yī)生用法律化的道德“綁架”，并不會達(dá)到預(yù)期的效果，甚至?xí)鸬竭m得其反的效果。因為我們對醫(yī)生壓制(“道德綁架”)得越厲害，醫(yī)生保護(hù)自己的欲望越強烈，其仁愛利他的一面越不能彰顯。比如，醫(yī)生因忌憚于法律責(zé)任而采取的防御性醫(yī)療，在知情同意領(lǐng)域，則表現(xiàn)為流于形式的知情同意書的泛濫。

另一方面，知情同意的本質(zhì)與功能決定。如上所述，知情同意的本質(zhì)與功能是和諧醫(yī)患關(guān)系的潤滑劑。“知情同意如果只有法律規(guī)定的外殼，沒有內(nèi)在的道德血液流動，就會失去其本來的真諦”[9]。可見，醫(yī)患之間的關(guān)系具有強烈的道德色彩，知情同意權(quán)的法律色彩也因此而減弱。“在任何情況下，法理學(xué)都認(rèn)識到，無論風(fēng)險如何物化，侵犯患者自主權(quán)(知情同意權(quán)亦同)本身就是一種嚴(yán)重的道德?lián)p害。當(dāng)物理損害沒有發(fā)生時，這種違反是不可追償?shù)摹！盵10]因此，即使侵犯患者的知情同意權(quán)，在沒有對患者的身體造成損害時，醫(yī)生也只需承擔(dān)道德層面的責(zé)任，而不需要承擔(dān)法律責(zé)任。

綜上所述，法律在醫(yī)事領(lǐng)域要保持謙抑性，在調(diào)整知情同意相關(guān)的事項時更應(yīng)如此。

第三，重構(gòu)知情同意的著力點。從哲學(xué)層面來講，醫(yī)患本身就是一對矛盾，而矛盾無時不在，無處不有。因此，面對當(dāng)下因知情同意而發(fā)生的醫(yī)患糾紛，我們不能奢望全部消除，而是應(yīng)致力于完善法律制度的建構(gòu)，尋求醫(yī)患之間的相對和諧。在解決矛盾時要關(guān)注矛盾雙方的同一性，而不僅僅是著眼于雙方的斗爭性。因此，在致力于保障患者知情同意的過程中，要更多地著眼于醫(yī)患之間你中有我、我中有你的關(guān)系的構(gòu)建。

從法學(xué)層面來講，醫(yī)生雖然擁有醫(yī)療領(lǐng)域的權(quán)力，但其也是人，醫(yī)生基本的生存權(quán)、健康權(quán)也要得到保障。甚至有一天醫(yī)生也會成為患者，成為祛弱權(quán)的主體。在權(quán)利時代，我們在反復(fù)呼吁保護(hù)患者權(quán)利的同時，也應(yīng)該考慮到醫(yī)生也是普通公民，其自身的權(quán)利也應(yīng)該受到保障。

綜上，重構(gòu)知情同意的著力點，在于適度加強對醫(yī)生權(quán)利的保障，以糾當(dāng)下患者權(quán)利意識膨脹之偏，構(gòu)建醫(yī)患雙方共通共融的關(guān)系。總之，在法律制度設(shè)計上，偏于對醫(yī)患任何一方的保護(hù)都不能真正解決問題，法律制度架構(gòu)需要尋找一種平衡，以達(dá)到醫(yī)患之間的動態(tài)和諧。

4.2 實踐層面

以上述理論為指引，在實踐層面，國家、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)生等主體具體可采取如下對策解決實踐中知情同意存在的問題。

首先，內(nèi)外聯(lián)動強醫(yī)生。一是加強醫(yī)生權(quán)利保障。近年來，醫(yī)生因為過勞而猝死的事件頻發(fā)，暴力傷醫(yī)案件依舊存在，醫(yī)生儼然成了高危職業(yè)。因此，加強醫(yī)生權(quán)利保障刻不容緩。一方面要借助《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》修改的契機，在法律層面對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的權(quán)利進(jìn)行系統(tǒng)保障；另一方面，徒法不足以自行，為實現(xiàn)法律的預(yù)期效果，執(zhí)法實踐中更要通過人財物的合理調(diào)配，完善分級診療制度等措施，讓法律真正落地。二是提升醫(yī)生人文素養(yǎng)。除了法律外在的保障外，醫(yī)生自己也要固本培元。臨床告知是一門藝術(shù)，醫(yī)生通俗、友善的表達(dá)是影響患者知情同意的關(guān)鍵因素。因此醫(yī)生在注重醫(yī)術(shù)的同時，更要注重自身的醫(yī)道。通過參加專業(yè)溝通技能培訓(xùn)等措施，提升自身的溝通、表達(dá)技能，提升人文關(guān)懷意識和共情能力。如此，才能讓自己手中的權(quán)力更有力量且更加具有人情味，讓醫(yī)患之間的信任為知情同意的契約做“擔(dān)保”，讓患者放心以生命相托，提升患者的依從性。

其次，柔性手段力量大。一是加強行業(yè)自治。充分重視并發(fā)揮醫(yī)院協(xié)會等社會團(tuán)體的作用，運用“軟法”約束、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，逐步形成行業(yè)自律，提升醫(yī)療行業(yè)整體的法律素養(yǎng)和道德水平。引導(dǎo)行業(yè)自治，讓專業(yè)的人在專業(yè)的領(lǐng)域發(fā)揮更大的價值，避免“司法”這劑猛藥給醫(yī)療界帶來強烈的“不良反應(yīng)”。二是發(fā)揮媒體的力量。信息時代，媒體儼然成為引導(dǎo)社會價值取向的重要推手。媒體可以讓一個個普通的醫(yī)療糾紛摧毀民眾對醫(yī)療行業(yè)的信任；也可以讓醫(yī)生一次次的義行善舉傳遍大江南北。因此，要借助媒體的力量，發(fā)揮其善的一面，通過個案宣傳等方式，營造一種醫(yī)生向善、患者依從性好的社會氛圍。

最后，法律責(zé)任做后盾。一是明確最低告知、知情標(biāo)準(zhǔn)。筆者試圖構(gòu)建醫(yī)患之間屈從性法律關(guān)系，并不是否定患者的自主權(quán)和知情同意權(quán)，而是為給知情同意一個合理的定位，從而讓知情同意回歸其本來的面目。“一般認(rèn)為，以傳統(tǒng)方式處理的知情同意可防止訴訟，因為它使患者產(chǎn)生滿足感，減少不適當(dāng)?shù)钠谕！盵11]在屈從性法律關(guān)系下，醫(yī)生的告知義務(wù)可以適度減輕，根據(jù)診療風(fēng)險的高低，知情同意書的內(nèi)容也可以適當(dāng)精簡甚至是免除。但是，在實施某些具有相當(dāng)程度的侵入性檢查和治療時，一份恰當(dāng)?shù)闹橥鈺暮炇鹗潜匦璧模⑶乙獮楦嬷x務(wù)設(shè)定最低標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)的，患者的知情同意應(yīng)能夠達(dá)到最低要求。因為醫(yī)療過程涉及的因素較為復(fù)雜，即使將知情同意實施的盡善盡美也不一定能夠規(guī)避所有的風(fēng)險。因此，不應(yīng)該對知情同意提出過高的期望和要求。否則，將會導(dǎo)致醫(yī)療效率和效果大打折扣，甚至是異化醫(yī)療行為。二是完善法律責(zé)任的承擔(dān)形式。當(dāng)醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)沒有達(dá)到最低的告知、知情的要求，給患者造成醫(yī)療損害時，讓其承擔(dān)法律責(zé)任無可厚非。關(guān)于醫(yī)療損害的法律責(zé)任，筆者認(rèn)為，一方面要嚴(yán)格限制賠償數(shù)額；另一方面，要尋找金錢賠償以外的、更加有效的責(zé)任形式。我國或可考慮引入美國的醫(yī)師道歉制度，道歉形式可以是口頭、書面甚至行為，如送鮮花或卡片[12]。醫(yī)療損害發(fā)生后，患者常常非死即傷，家屬或者患者難免會帶有情緒。醫(yī)師道歉制度可以重塑醫(yī)師在倫理上“患者捍衛(wèi)者”的角色，促使醫(yī)患關(guān)系由對立走向和諧[13]。

5 結(jié)語

知情同意是患者自主權(quán)項下的一項權(quán)利，在實踐和理論上具有復(fù)雜性，在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的過程中起著重要作用。知情同意的本質(zhì)與功能是和諧醫(yī)患關(guān)系的潤滑劑，知情同意的有效落實需要社會各界的共同努力。筆者僅在宏觀層面上提出了一些愚見，對許多問題沒有進(jìn)行細(xì)致深入的思考，比如告知、知情的具體標(biāo)準(zhǔn)等，有待日后繼續(xù)思考研究。