PPH治療重度痔1 100例的臨床體會

廖偉春 曹增斌

吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，簡稱PPH）是建立在“肛墊下移學說”的基礎上，1998年由longo設計的通過吻合器環形切除吻合直腸下端黏膜來治療Ⅲ、Ⅳ期內痔及混合痔的手術方法。2000年6月姚禮慶教授在我國施行了首例PPH。此后PPH在痔瘡微創治療領域廣泛應用，已成為外科治療重度環狀痔的最佳選擇[1]。但在選擇PPH治療時應嚴格掌握手術的適應證和禁忌證，而且術中的操作細節與PPH術后的療效及并發癥密切相關[2]。現從2010年開展此項技術，至2019年12月完成1 100例手術，總結報道如下。

1 資料來源和方法

1.1 資料來源

回顧本院2010年3—2019年12月符合《2006版痔病臨床診治指南》診斷標準并接受PPH治療重度痔1 100例患者資料。其中男629例，女471例；年齡17～85歲，平均（44.5±1.8）歲。病程5個月～42年，平均（8.9±1.0）年。Ⅲ期251例，Ⅳ期380例，以Ⅲ、Ⅳ期內痔為主的混合痔450例，反復出血Ⅱ度內痔19例。主要癥狀：肛門腫物脫出，自行回納困難，間歇性大便出血經保守治療效果差，行PPH治療[3]。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前腸道準備：患者取俯臥折刀位，常規消毒鋪巾，椎管內麻醉，充分擴肛至能容納3橫指，將環形肛門擴張器的內筒和外筒（蘇州貝諾醫療器械有限公司生產的一次性使用痔上黏膜環切吻合器及配件，規格及型號：SBZ32）一起插入肛門，拔出內筒后，將透明的外筒縫合固定于肛周皮膚。在荷包縫扎器的顯露下，使用2-0薇喬線在距齒狀線上約3 cm的直腸黏膜處順時鐘方向縫合一圈，縫合的深度達黏膜下層。環形黏膜切除，旋轉痔環形吻合器的尾翼，待其頭部與本體完全松開后，將頭部插入直腸內荷包線的遠側，收緊縫線使荷包縫合的黏膜充分靠緊吻合器的中心桿；打結后，使用縫線導出桿將縫線自吻合器的側孔導出，牽引、旋緊吻合器的尾翼，完成切割和吻合，固定30 s后，將腸吻合器拔出。檢查吻合口，如有搏動性出血，可用2-0吸收線8字縫合止血，取出切下直腸黏膜，觀察其寬度及完整性。

1.2.2 術后處理及隨訪 術后禁食6小時后進食流質，適當應用抗生素及止血藥3～4天，常規留置導尿1～3天，術后隨訪3～6個月。

1.3 觀察指標

療效采用1998年國家中醫藥管理局頒布實施的痔療效標準判定。痊愈：臨床癥狀和體征全部消失；顯效：局部出血、異物脫出、肛門墜脹等癥狀明顯減輕，體征基本消失；有效：局部出血，異物脫出，肛門墜脹等癥狀有所改善；無效：臨床癥狀和體征均無改變。

復發的判定標準：手術完全康復后，3個月內再次出現便血，肛內腫物脫出，經肛門鏡檢查確診。

2 結果

所有患者吻合擊發一次成功，切除直腸黏膜環完整，術后大部分回納肛內。1 100例患者中，痊愈908例，顯效191例，死亡1例（尸檢報告有潛在喬本甲狀腺疾病，術后應激狀態下出現心臟驟停，并非術后并發大出血）。術后出血61例，術后疼痛787例，肛門墜脹203例，吻合口Ⅰ度狹窄4例，復發6例，無無效病例。無直腸陰道瘺、吻合口瘺或大便失禁發生。

3 討論

3.1 痔治療原則、目的與方法

痔治療不是清除痔本身，而是既要消除痔的臨床癥狀，又要保持肛門的正常功能，減少術后并發癥[4]。痔最理想的手術方法是復位肛管并盡可能保留其感覺神經功能，最大限度減少對肛管解剖結構的損傷[5]。

3.2 PPH的理論依據及適應癥的選擇和禁忌證

PPH切除痔上環狀直腸黏膜脫垂帶，上提肛墊，阻斷黏膜下的動靜脈吻合的終末支，減少黏膜下血流，使痔核逐漸萎縮，恢復肛管直腸的正常局部解剖結構，改善肛門內自制功能，降低肛門內壓力，調節外括約肌的活動，有效控制脫垂及出血。PPH的適應證包括環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔和反復出血Ⅱ度內痔。直腸黏膜纖維化等導致整個直腸肛管黏膜層不能順利移動的脫垂痔，肛門狹窄及肛門失禁的混合痔禁用PPH。腸道合并有感染性疾病患者不適宜行PPH術式。術前本身較緊張或有焦慮或心理較敏感者，不建議行PPH[6]。

PPH治療重度痔的術式操作簡單，手術時間短，患者易耐受，療效確切；術后對機體影響較小。但應重視術后并發癥，據報道，PPH術后并發癥的發生率1%～50%，最常見的并發癥為出血和水腫，嚴重者可能出現直腸穿孔、大出血、休克、死亡等[7]。

3.3 體會

我們從2010年開展PPH術，共完成1 100例手術并結合文獻，對PPH治療痔病術后常見并發癥發生原因及處理體會如下：

3.3.1 術后出血原因及處理 與荷包縫合組織的寬度、深度、高度有關。（1）荷包縫合寬度控制在1.5 cm左右，過寬造成牽拉組織進行釘倉不均勻，易出現釘合不嚴密。過密、反復進針容易發生血管損傷，形成血腫概率增加。（2）荷包縫合深度控制在黏膜下層，過重由于牽入組織過多，可能造成釘倉不緊，過淺容易造成黏膜撕裂，誘發術后出血。（3）吻合口愈靠近齒狀線，術后出血率越大。在吻合器操作中，旋轉收緊吻合器時不能旋得太緊，應距終點1 mm左右，并一定要注意吻合器縱軸與直腸保持一致。對于因反復嚴重出血就診患者，在擴肛后予手指觸摸直腸下端荷包縫合水平動脈搏動位置用3-0可吸收線做8字縫扎，對預防術后出血有幫助。少量出血較常見，多可自行緩解，不必特殊處理。出血較多時，可應用去甲腎上腺素或凝血酶凍干粉+凍生理鹽水保留灌腸。必要時重新手術探查，縫扎止血。

3.3.2 疼痛 術后肛門疼痛多與個體的痛閥及神經分布、手術吻合平面的高低以及炎癥的刺激有關。術中麻醉不充分，操作手法粗暴，過度擴肛造成肛管裂傷，吻合口距離齒狀線太近，吻合釘刺激齒狀線附近軀體感覺神經纖維或吻合口感染等。囑患者術后取側臥位，可減輕疼痛。合并外痔的切除，會增加手術后疼痛，常規采用肛周局部注射長效止痛劑（1.00%美蘭與0.75%羅哌卡因按1：4配置）[8]。對于是否需要切除混合痔的外痔部分，取決于患者的就診期望值。對于手術意愿較強，無心理障礙患者最佳，術后效果最好。

3.3.3 肛門墜脹 術后肛門墜脹與吻合位置偏高、距離齒狀線較大、吻合口炎、吻合口脫釘不完全、荷包縫合時黏膜下血腫形成有關，與患者心理狀態、局部痛敏感也有關，術中應盡量貼近齒狀線。規范消毒，PPH手術因存在腸黏膜的切除吻合，荷包縫線時應充分消毒局部黏膜。對于疼痛明顯者，可以服用非甾體類鎮痛藥。肛門燒灼感、下墜感明顯者可給予慶大霉素與甲硝唑液保留灌腸。

3.3.4 吻合口狹窄 吻合口狹窄發生率為2.34%。吻合口狹窄是PPH術后遠期最為嚴重的并發癥之一，多發生在術后3個月內，因此，必須定期隨訪，如有發生，需行手術治療[9]。但給患者帶來痛苦巨大，容易引起醫患糾紛。我們常規囑患者1個月后返院復查（肛門指檢），早發現，早處理。吻合口狹窄原因多見于：（1）疤痕體質；（2）既往有硬化劑注射及肛門手術史；（3）吻合口過高或過低；（4）荷包縫合過深或過淺；（5）吻合口出血縫合過多或縫合跨度過大；（6）吻合口炎癥；（7）術后大便不成形。狹窄分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。早期擴肛對遏制吻合口狹窄進一步發展有重要意義。Ⅰ度，排便困難，但能排出，便條細，食指末節不能通過肛門狹窄處；Ⅱ度，大便很難排出，便條細，食指中節不能通過肛門狹窄處；Ⅲ度，大便幾乎不能排出，第一節食指不能通過狹窄處。吻合口狹窄重在預防，術前詳細采集病史，規范PPH手術操作，提高手術質量，加強術后治療，減輕術后疼痛，鼓勵患者正常飲食，正常排便，保持大便成形，以起到自然糞便機械擴肛的作用。一旦形成吻合口狹窄，盡早通過手指定期擴肛，每周2次，每次1～2分鐘力度以疤痕有輕度撕裂感為原則，直到狹窄解除為止。

3.3.5 直腸陰道瘺、吻合口感染 PPH患者在術后還有可能發生直腸陰道瘺、吻合口瘺、吻合口感染等并發癥，但比較少見，多數為術中操作不當，無菌操作不規范等因素而導致。對于女性患者來說，在擊發吻合器前應對其做陰道指診，以防對陰道后壁造成誤傷。

綜上所述，PPH在恢復下移肛墊組織的同時，不損傷肛門內、外括約肌及齒狀線[10]，是治療重度痔的理想術式，研究表明，PPH治療痔能夠實現徹底根治目標，減少術后復發[11]。但隨著手術開展時間與手術例數的增加，PPH術后也暴露出一些缺點，如PPH術后復發率高于傳統外剝內扎切除術，因此在術后要進行隨訪[12]。掌握其適應證，規范手術操作，提高手術成功率，減少術后并發癥。