JCI 標準在母嬰同室感染控制中的應用

丁須美

南京華世佳寶婦產醫院，江蘇南京 210017

JCI 標準是全世界公認的醫療服務標準，代表了醫院服務和醫院管理的最高水平，也是世界衛生組織認可的評審模式[1-2]。南京華世佳寶婦產醫院于2010 年12 月17 日順利通過美國醫療機構評審國際聯合委員會認證，成為國內第9 家通過JCI 認證的醫療機構，同時也是江蘇省第一家通過JCI 認證評審的醫院[3]。

醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染[4]。母嬰同室是該院產科的住院形式，其優點是新生兒自出生后就與母親24 h 待在一起，這樣既能促進母乳喂養成功，減少產婦子宮出血，又可以增進母子感情，利于嬰兒的心智發育[5]。但由于產婦和新生兒體質較弱，尤其新生兒，免疫系統及身體各器官都未發育成熟，與成人相比，抵抗病菌的能力很低，因此母嬰同室有效的管理是降低新生兒醫院感染、增強母嬰健康的重要措施。

1 應用JCI 標準實施母嬰同室感染管理

1.1 建立和完善規章制度

1.1.1 三級管理模式 設立由醫院感染管理委員會、感控科、臨床感控組成三級感控管理小組。由分管感染管理院長擔任主任委員，重點科室主任、護士長、手術室、供應室護士長、檢驗科、藥劑科、設備科、后勤保障部等主任參加，依據醫院感染管理方面的法律法規、技術規范和JCI 標準，結合該院特點，制定適合該院感染預防和控制等相關的管理制度及工作流程并組織實施；感控科由1名專職人員和1 名兼職人員組成，負責全院的感控管理，根據醫院感控預防相關政策，督促檢查、指導各科人員規章制度的落實執行情況，協調各科的感控工作；臨床感控小組由科室主任、護士長及科內醫生、護士各一名組成，科室主任擔任組長，感控小組負責科室內規章制度的落實，并做好科內人員、保潔員感控知識的培訓，定期對醫院規章制度執行情況的做好自查與整改。

1.1.2 完善規章制度 醫院對現有的規章制度進行全面梳理，找出醫院現行運作與JCI 標準之間的差距。 根據《傳染病防治法》《醫療廢物管理條例》《醫務人員手衛生規范》及《消毒隔離技術規范》等法律法規，借鑒公立醫院成熟的管理規范，結合該院及母嬰同室等特點，制定了“醫院感染控制規劃”“醫院感染監測制度”“安全注射管理制度”“手衛生管理制度”“母嬰同室醫院感染管理與控制制度”等相關制度、工作流程和應急預案。使母嬰同室感染控制工作貫穿于醫療服務的全過程，從而達到提高工作質量和效率的目的。

1.2 強化人員的教育與管理

1.2.1 醫護人員 定期組織醫護人員學習感染管理的各項規章制度及法律法規，促進醫護人員自覺養成遵守無菌操作原則、執行消毒隔離制度和手衛生規范，能夠認真落實醫院的各項管理要求。對新員工進行有針對母嬰同室感控知識的培訓后方可上崗。每季度對科室里的醫生、護士進行手部細菌和咽拭子采樣，檢出有致病菌的人員或醫務人員患有皮膚病、腹瀉、呼吸道傳染病等感染性疾病時應暫時調離母嬰同室或調崗。

1.2.2 保潔人員 保潔人員文化層次低，醫療知識缺乏，沒有消毒隔離的意識，并且人員流動快，加強保潔人員的感控知識培訓非常必要。對新來的保潔人員進行母嬰同室的消毒隔離相關知識專題培訓，特別對打掃流程、隔離范圍、操作要點等重要環節進行指導，教會他們怎樣做好抹布、地巾等潔具使用后的清潔消毒處理，常用消毒液的配置與使用，規范收集醫療廢物等。 并對保潔人員的工作進行不定期抽查，確保他們按要求做好病房的清潔衛生工作。

1.2.3 孕產婦及家屬 孕產婦的宣教從產前門診、孕婦學校、助產士門診、母乳喂養咨詢門診開始，通過專家的講課，在分娩前就開始接受產后保健及育兒知識。 住院期間，責任護士全面地向產婦及家屬介紹病房的消毒隔離措施，取得產婦及家屬的配合。指導產婦保持良好的個人衛生習慣，如出汗后及時更換內衣、內褲，保持身體清潔；接觸新生兒前清潔雙手；哺乳前清潔乳頭等。 教會產婦及陪護家屬正確洗手的方法及產婦會陰護理的方法。

1.2.4 新生兒 新生兒的棉布類物品經高壓滅菌、棉絮陽光暴曬6 h 或臭氧消毒機消毒1 h 后填充，一人一用一消毒。 新生兒臍帶每日用0.5%碘伏棉簽消毒兩次，被尿液污染時隨時消毒，碘伏棉簽單支包裝，并在有效期內使用。 新生兒所用奶瓶、奶粉、奶勺、洗澡所用物品均一人一用，嚴禁混合使用。

1.3 持續開展質量改進工作

1.3.1 基于JCI 標準， 進行質量持續改進 醫療質量和醫療服務使民營醫院的立足之本，醫院多次舉辦全院性的JCI 標準專題培訓，形成了全院員工對“醫療質量”的統一認識，“醫療質量”不僅是治療效果的衡量，而是所有的醫療設備都處于良好的運行狀態，所有的服務流程都符合JCI 標準，以患者安全為中心，實現醫院感染預防及控制質量持續改進[6]。

1.3.2 合理使用醫療資源，服務流程更高效及暢通 JCI標準指明了醫院的目標是為孕產婦提供滿意的醫療服務，感染防控的目的是協調各項服務流程，提高母嬰同室感染控制效果。高質量利用醫療資源，使服務流程更高效更暢通，醫院成為一個高效率和高效益的整體[7]。

1.4 加強環境及物品的清潔消毒

1.4.1 病房 母嬰同室實行單人間，每個單人間分成會客廳、臥室、盥洗室。整個病房保持整潔舒適，每日開窗通風兩次，每次30 min 以上。 病區嚴格執行醫務人員手衛生規范，病房門口配備快速手消毒液。每天按清潔消毒規范的要求進行地面和物品的清潔，清潔用具分區分室使用，用完后統一分區清洗消毒干凈、曬干備用。嚴格控制每次探視人數不超過2 人，時間不超過30 min，陪護、探視人員必須無呼吸道傳染病，探視人員不可將鮮花帶入病房，進入病房前必須先洗手等。

1.4.2 撫觸泳療室 新生兒撫觸泳療室所用物品嚴格實行一人一用。使用一次性毛巾和浴巾，一用一丟棄，對于重復使用的物品有專用洗衣機清洗、晾干高壓滅菌后備用，浴架上的一次性隔離巾及浴缸上的一次性隔離袋用后按醫療垃圾處理。 合理安排撫觸泳療順序，將高危因素的新生兒安排在最后單獨撫觸泳療，用物單獨放置并有標識，單獨清洗滅菌后備用。 撫觸泳療室每天用完后徹底清潔、所有物表均用500 mg/L 含氯消毒劑擦洗，空氣消毒每天開窗通風2 次，每次不少于30 min，空氣消毒機消毒1 h。 每季度感控科對撫觸泳療室空氣及物表進行1 次監測。

1.5 醫療廢棄物的規范管理

1.5.1 醫療廢物相關知識培訓 醫療垃圾是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染 性毒性和其他危害性的廢物，尤其是被血液、尿液、組織及分泌物等污染的廢棄醫用產品[8]。感控科依據JCI 標準，將醫療廢物管理相關法律法規知識納入崗前培訓內容，每年再定期組織醫務人員和保潔員學習醫療廢物管相關知識；感控科每年會同臨床相關部門進行一次醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應急演練，提高臨床員工發生意外事故的應急處理能力。

1.5.2 規范醫療廢物的包裝、分類、投放和收集 所有醫療垃圾容器為黃色，并且設置警示標志，感染性廢物放入黃色帶有危險標識垃圾袋，利器放入耐滲透防刺破有危險標識的硬質容器，做好現場醫療廢物分類圖片和文字說明，便于員工正確投放。 廢棄物達到容器的3/4 時及時封口，按時交接，正確分類醫療垃圾，做好工作中醫療垃圾的管理，減少醫療垃圾所帶來的危害，做好醫護人員的職業防護，減低醫院感染的發生，是臨床護理管理人員需要重視的問題[9]。

1.6 監測與監督

1.6.1 加強感控管理中的監管 感控科除了對新員工的崗前培訓和考核等事前監管外，還注重臨床員工日常診療、護理操作行為中的督查，如每月住院患者抗生素使用情況，一次性耗材的購入、存放，使用及使用后的處置；手衛生規范的執行，是否按規范洗手及洗手的時機、步驟是否正確；無菌操作、安全注射、員工防護用品的使用等工作流程是否以“病人為中心”按標準流程去做，是否按照規章制度去執行[10]。

1.6.2 定期做好環境衛生學檢測 感控科每年對醫院的重點部位、重點科室人員、重點環節做好監測計劃，按時對醫護人員手部細菌、 病房內空氣及物體表面進行抽查，在懷疑與醫院感染暴發有關時隨時進行采樣檢測。

1.6.3 配合上級部門做好督查 感控科不僅做好日常常規監測，同時還積極配合市疾控中心、區疾控中心做好不定期的消毒質量檢查。對不合格的監測結果及時上報有關院領導，同時反饋給科室負責人，并對有關數據進行分析，尋找原因并制定有效整改措施，做到持續質量改進。

2 結果

自醫院管理實施JCI 標準后，對醫院感染管理起到積極推動作用，增加了員工的凝聚力和執行力，規范化的制度和流程促使員工養成良好的診療、護理操作習慣，經過全院員工10 年堅持不懈地努力，醫院各項感控指標得到大幅度改善。 醫院綜合性監測數據統計：2010—2019 年期間，該院醫院母嬰同室床位使用率提升了30%，住院患者抗生素使用的合理性大幅度提高，剖宮產抗生素使用時間由原先常規的72 h 降到在24 h，母嬰同室病房醫院感染發生率平均在0.3%左右，處于相對較低水平；醫院對出院患者滿意度調查，滿意度保持在95%以上，有效的感染控制措施極大地提升了該院產科病房的醫療質量和服務水平，確保了母嬰同室的孕產婦與新生兒的安全。

3 結語

通過有效推行“以病人為中心”質量管理理念，落實JCI 標準在醫院全面落地，開展群眾性質量活動，有效的推動醫療質量改進，從而進一步完善醫院質量管理體系建設[10]。 醫院持續將JCI 的“以病人為中心”的理念和管理規范融入醫院自身的運行和發展中，這才是醫院參加JCI 認證的目的和意義[11-12]。

醫院感染管理工作是一項長期而重要的工作，是醫院保證醫療質量的關鍵環節，是評價醫院管理水平的重要指標。加強監督與檢查，使感控工作做到持續質量改進。實踐證明，完善的管理措施在預防和控制醫院感染中有著至關重要的作用。 因此為確保母嬰安全，加強母嬰同室的感染控制顯得尤為重要。