“互聯網+”家庭醫生簽約服務系統開發和應用現狀

蘇學峰，鄭俊峰，郭偉紅，王林鵬

臨汾市人民醫院，山西臨汾 041000

自2009 年深化醫藥衛生體制改革啟動實施以來，黨中央、國務院高度重視建立健全城鄉基層醫療衛生服務體系，要求基層醫療衛生機構要承擔起居民健康“守門人”的職責，逐步實現基層首診、分級醫療和雙向轉診的新模式。國外如英國、美國、德國、古巴等超過50 多個國家的家庭醫生服務實踐證明，家庭醫生制度在合理利用衛生資源、降低醫療費用和改善全民健康狀況等方面起到了積極作用[1]。 以家庭醫生為主體的分級診療制度已被證實能夠有效提高醫療衛生服務體系的整體服務效果[2]。因此，推進家庭醫生簽約服務是實現分級診療的關鍵。而當前在我國，由于基層家庭醫生數量匱乏、能力不強，居民對家庭醫生的認可和信任度低，導致實際服務效率和簽約后的履約質量低下。另外，雙向轉診的信息不順暢，醫保在線支付難實行等，都影響了家庭醫生簽約服務的進一步推進。隨著“互聯網”等現代信息技術的發展，并且與醫療行業進行融合，“互聯網+醫療”這一嶄新的模式為解決上述問題提供了可行的方案，這一理念也成為推動實現分級診療成功落地的技術保障。尤其是在2015 年，國務院頒布了《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》，將“互聯網+”上升為國家戰略計劃后，“互聯網+醫療”逐步成為醫療衛生行業創新發展的新引擎[3]。 此后全國許多地區都陸續開展了“互聯網+家庭醫生”的實踐與探索。2018 年4 月國務院辦公廳印發了《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，對激發各類參與主體的創新發展活力提出了一些鼓勵性政策措施。梳理當前各地建設和應用基于“互聯網+”的家庭醫生簽約服務系統現狀，有利于總結經驗，更好地推動家庭醫生簽約服務工作。

1 推進家庭醫生簽約服務面臨的困境

實行家庭醫生簽約服務是實現基層首診的核心，也是建設分級診療制度的重要保障機制，被列為我國深化醫藥衛生體制改革的重要任務之一。 近年來，國家先后頒布了一系列政策文件，積極推動家庭醫生簽約服務開展，以充分發揮家庭醫生的“健康守門人”作用。 但在家庭醫生簽約服務的推進和開展過程，一些制約因素逐漸凸現，成為了阻礙家醫生簽約深入推進的“瓶頸”，包括家庭醫生總體數量存在較大缺口，基層醫生素質參差不齊、服務能力不足，全科與專科的業務協同不足[4-5]，部分地區只追求簽約數量，每個團隊的簽約居民數量龐大，少則數百人，多則上千人，卻忽視了簽約后的服務質量，導致實際服務效率和簽約后的履約質量低下；居民對家庭醫生水平不完全認可、對簽約的顧慮較多、獲得感不強，信息化發展滯后、資源難以共享、轉診不便捷，對家庭醫生的激勵和績效分配保障不足等。

對于以上問題，許多專家、學者、代表等都提出建議，可以利用信息化建設來破解許多難題。

2 “互聯網+”的意義

互聯網的出現為傳統行業帶來了新的便利尤其是信息交流的便利。“互聯網+”是互聯網發展的新業態，指的是互聯網與傳統行業相結合的過程，但它不是簡單的二者相加，而是利用信息技術及互聯網平臺，使互聯網與傳統行業深度融合，進而創造新的發展生態。“互聯網+”就是要在互聯網的幫助下，實現更優質便捷的信息交流，進一步減少信息不對等，提高效率；充分發揮互聯網在資源配置中的優化和集成作用，將互聯網等信息技術的創新成果應用于各個領域當中，將傳統行業里解決不了的難題應用互聯網技術解決掉，實現線上線下的深度融合，從而提升全社會的生產力。

傳統行業做“互聯網+”的目的就是：降低成本，提升效率，提高服務質量，改善用戶體驗。 這也是當前要將“互聯網+”融入醫療行業的目的和意義。互聯網雖然不能直接創造出新的醫療資源，但是可以將現有的資源進行整合和再分配，從而使家庭醫生簽約服務有更多的可能：讓患者不出家門就能進行常見病、多發病的咨詢，讓家庭醫生更高效地管理患者，改變醫患互動的模式，提升患者就醫的合理性，讓居民獲得長期、協同的健康照顧。

3 “互聯網+”家庭醫生政策背景

利用信息化開展家庭醫生簽約服務，非常有必要借助互聯網、移動互聯網等技術方便居民咨詢溝通和醫療衛生人員的簽約服務管理，這逐漸成為一種趨勢和共識。從2016 年開始，國家相關部門每年都發布關于家庭醫生簽約的政策、意見、通知等，從提出“互聯網+”家庭醫生簽約服務的概念逐漸發展到優化、推進和大力推進“互聯網+”家庭醫生簽約服務，并逐漸細化和規范了通過“互聯網+”可以和應當提供的服務內容。

重點的方向是：建設和應用家庭醫生簽約服務信息系統，方便家庭醫生和居民在線簽約，利用移動互聯網等技術為簽約居民提供在線預約、線上咨詢、候診提醒、在線支付、報告查詢、預約轉診、延伸處方、藥品配送、線上慢病隨訪等服務。針對不同服務需求、季節特點、疾病流行等情況，定期個性化精準推送健康教育資訊。同時，通過在線咨詢、遠程會診等，幫助家庭醫生及時獲得二級以上醫療機構專科醫師的指導和支持。

4 國內各地開展和應用“互聯網+”家庭醫生簽約服務系統的形式

根據以上國家相關政策，許多地區都開始進行家庭醫生簽約服務的信息化建設，根據建設情況大致可分為以下幾種形式。

4.1 政府與科技公司或互聯網企業合作形式

①2016 年廣西梧州市政府與中興網信科技公司開展智慧城市建設合作，開發了梧州市家庭醫生簽約服務平臺，將互聯網+、物聯網技術應用于家庭醫生簽約服務。2016 年底， 選擇長洲區大塘社區衛生中心作為試點，居民可以直接通過手機APP、微信及健康設備等進行簽約、咨詢、信息查詢、服務購買、遠程醫療等，提升了居民的服務體驗，也使得該中心的服務能力和家庭醫生管理效率明顯提高，建檔數量明顯增加[6]。

②2016 年河北省黃驊市政府與河北世窗信息技術股份有限公司合作開發的“健康黃驊”項目，幫助家庭醫生為居民“管健康”“優診療”“控費用”等。 通過手機軟件，家庭醫生全程參與醫療機構診療過程和大額治療方案，在為居民提供主動預防服務的同時，根據居民健康狀況、醫療需求及各層級醫療機構能力，依據轉診指征指導居民精準轉診，全程監督上級醫療機構診療行為。2018 年河北省黃驊市的經驗得到了國務院辦公廳的通報表揚，也曾在國家衛健委進行交流[7]。

③2016 年福建省與易聯眾信息技術股份有限公司建設了“福建省家庭醫生簽約平臺”， 平臺以社區衛生服務中心為基礎，讓全科醫生通過微信、手機APP 等多種互聯網線上工具向轄區內的群眾提供簽約服務，解決了以往線下紙質簽約的繁瑣，有效地提高了基層簽約率[8]。同時借助”互聯網+”，為簽約居民提供全面的健康管理服務，促進基層首診、分級診療。

④2017 年浙江省嘉興市桐鄉市政府與微醫烏鎮互聯網醫院合作開發的桐鄉市家庭醫生簽約平臺，兼具診療服務平臺、健康管理平臺、醫生協作平臺、醫患互動平臺、綜合管理平臺，實現了社區醫生與居民的無紙化、無縫對接。其開發的智能健康終端產品可以提供一鍵問診、預約掛號、名醫推薦、健康檔案、健康管理、體征監測等服務，能夠視頻問診、在線購藥、在線醫保支付。對于疑難病癥，還可聯通“北上廣”醫院實現遠程會診等[9]。

⑤2018 年7 月，河北省邢臺市臨西縣與河北省基層衛生協會、河北咱家健康軟件公司聯合借助“互聯網+”技術，打造以微信、手機APP 等工具為主的“互聯網+家庭醫生簽約服務”模式，實現全縣手機家庭醫生簽約移動平臺全覆蓋，簽約服務由手工填表變為手機錄入，檔案存儲實現了電子化，履約記錄全程監控，履約信息隨時可查，數據可追溯、可分析、可開發，方便了醫生、居民和管理者，解決了家醫簽約服務工作效率低、檔案保存難、履約真實性核查難的困境。

4.2 衛生行政部門主導，科技公司建設

①2015 年底，上海市衛生健康委員會主導，萬達信息股份有限公司建設了“上海健康云”，平臺實現“健康檔案隨時查、家庭醫生掌上簽、慢病管理醫生幫、預約掛號如約至、預約接種不用等、體征指標智能測、親情賬戶親人管” 的線上及線下融合的服務流程。 其模式也在2017 年被國家衛生健康委員會定義為全國5 大家庭醫生簽約模式，在全國范圍內推廣[10]。

②2016 年廈門市衛生健康委員會主導，福建健康之路信息技術有限公司建設了“廈門i 健康”家庭醫生簽約服務平臺，讓全科醫生通過手機APP、微信等互聯網線上工具向轄區的群眾提供簽約服務、 生成隨訪計劃、發送體檢提醒，居民可以預約掛號，還可在線與各自的家庭醫生溝通，進行慢性病續方，查詢健康記錄、健康檔案、檢查檢驗報告等，系統還能進行數據統計分析。其助力的“1+1+N”三師共管模式也在2017 年被國家衛生健康委員會定義為全國五大家庭醫生簽約模式，在全國范圍內推廣[11]。

③2016 年由湖北省衛生健康委員會指導，湖北日報新媒體集團旗下湖北光谷天下傳媒股份有限公司運維，武漢藍星軟件技術公司提供技術支持的 “健康云家庭醫生”平臺，在宜昌市秭歸縣運營，通過手機APP、微信公眾號、云呼叫平臺、電視云平臺等渠道，實現家庭醫生簽約、居民隨訪、居民健康檔案查詢、健康咨詢、醫患溝通、健康資訊推送等功能[12]。 該平臺還入選了國家互聯網信息辦公室開展的網信企業參與網絡扶貧“雙百”項目。此外，宜昌市衛生健康委員會主導，并由東軟集團等建設的“互聯網+”分級診療平臺和家庭醫生簽約系統，助力形成了“宜昌模式”， 在2017 年1 月國家衛生健康委員會的現場調研和媒體溝通會上做了專題介紹，還在2017年9 月全國家庭醫生簽約服務會議上進行了交流[13]。2018 年，湖北省仙桃市、十堰市、恩施州等地衛健委主導，北京國安廣傳網絡科技有限公司建設了“漸健家醫”平臺，并開發了家庭醫生智能隨訪包、公衛查體車、一體機等智能檢測設備與智慧家庭醫生軟件平臺相結合，解決了基層醫療從業人員工作效率低下、管理成本高等問題；而且還創新開發了以電視大屏為核心的跨屏多端互聯互通模式（電視+手機+PAD+電腦+一體機），實現了“簽約+履約+教育+會診+轉診”的綜合功能。

④2017 年杭州衛生健康委員會指導，杭州卓健信息科技有限公司研發了集“簽約+服務”一體化的服務平臺——家庭好醫一體化服務平臺。 可以實現居民微信或APP 自主簽約、醫生診間快速簽約、醫患互動、健康宣教、短信群發、診療預約、轉診智能提醒、智能客服、智能隨訪、健康監測、數據實時同步、在線監護等[14]。 “杭州模式”也曾在2017年被國家衛生健康委員會定義為全國五大家庭醫生簽約模式，并在2017 年全國首屆“家庭醫生簽約服務優秀實踐與經驗推廣學習班”上進行介紹和推廣。

⑤安徽省滁州市定遠縣衛生健康委員會主導，創業軟件股份有限公司承建的家庭醫生簽約服務系統，以“居民電子健康檔案管理系統”為基礎，開發了“家庭醫生移動隨訪APP”，系統的管理平臺可以對簽約和履約全程進行統計、分析、監管，居民端有網上簽約、咨詢互動、查詢、預約診療和服務評價等功能，醫生端有現場簽約、實時錄入、數據聯網、自動上傳、履約記錄、檔案查閱、健康評估等功能。 “定遠模式”在2017 年5 月國家衛生健康委員會新聞發布會上進行了介紹和推廣。

⑥2016 年好大夫在線開始在寧夏進行互聯網診療試點建設。 2017 年在寧夏彭陽縣進行“互聯網+”家庭醫生服務試點，在當地衛生健康委員會指導下建立“家庭醫生簽約服務平臺”，并組建了由“家庭醫生簽約服務團隊+縣級服務指導團隊+上級醫聯體（互聯網線上）專家團隊”組成的三級團隊，為簽約居民在線提供咨詢服務[15]。居民利用微信掃碼就能方便地簽約家庭醫生。2018 年還在銀川市推廣“好大夫家庭醫生電子簽約服務平臺”，并開展高血壓和糖尿病個性化有償簽約服務，而且提供智能終端監測和健康管理。這些探索得到了相關高層領導的肯定，2018 年7 月寧夏也獲批成為全國首個“互聯網+醫療健康”示范區。

4.3 國家衛健委基層衛生司指導

2017 年初國家衛健委基層衛生健康司指導，《健康報》社組織、建設并運營，北京國衛家醫科技發展有限公司和紫竹源上（北京） 信息技術有限公司提供技術支持的中國家醫平臺，免費向基層提供使用，旨在通過匯聚全國基層醫療衛生機構和家庭醫生及其團隊，方便居民線上選擇家庭醫生，實現網上簽約，也方便基層醫療機構開展智能化家簽服務[16]。 通過APP，家醫與居民可以實現在線互動，系統會推送相關健康咨詢。 衛生行政部門可以通過機構管理平臺進行監督管理。

4.4 政府與通信公司合作

中國電信在多個省的分公司如陜西、成都、杭州等也與各級政府或衛生主管部門合作開發各種“互聯網+家庭醫生”系統和平臺。 例如中國電信成都分公司實施“互聯網+城市”行動，與成都錦江區共同打造出互聯網+家庭醫生服務新模式——“翼家醫家庭電視醫生”，利用互聯網電視做為終端，用戶可通過電視接收遠程醫護隨訪服務,面對面與醫生進行交流[17]。簽約居民在家中就能進行醫療健康咨詢，享受到高效、便捷的服務。寧夏與中國電信寧夏公司等合作搭建了全區統一的家庭醫生簽約服務平臺，全面推開家庭醫生電子簽約服務工作。 浙江杭州西湖區衛計局與杭州電信共同開發了 “西湖家醫”平臺[18]，幫助醫生精準化管理簽約患者，并優化了雙向轉診流程。

安徽省淮北市移動公司2017 年為該市衛生健康委員會開發了家庭醫生簽約服務管理系統。重慶市九龍坡區應用中國移動政企分公司開發的 “和家醫”APP 開展家庭醫生簽約服務，實現居民端、醫生端、機構管理端、設備端的數據共享和調閱[19]。

4.5 互聯網醫療企業自行主導

一些企業，如好大夫在線、丁香園、平安好醫生等，利用其平臺上數十萬公立醫院的注冊醫生，面向用戶提供有償的線上醫療服務，這種家庭醫生屬于私人醫生性質，根據收費及醫患雙方約定的不同，可以是一次性問診服務，也可以是約定期限內的服務。

①好大夫在線經過10 余年的運營，在其平臺上注冊了20 余萬名全國范圍內公立醫院的醫生，用戶可以通過其APP、PC 版網站、手機版網站、微信公眾號、微信小程序等多個平臺，方便地聯系到這些醫生，付費后進行圖文問診、電話問診、視頻遠程門診、線上復診等。

②丁香園自2014 年先后推出“丁香醫生”“丁香診所”，除了提供24 h 線上問診、咨詢，還在杭州、福州開設了丁香診所，提供常見病、多發病診療和慢病管理，有部分移動醫療設備，便于醫患線下一對一診療，還支持電子處方流轉和第三方藥品配送， 并與第三方檢驗合作，讓問診、檢查、取藥都能在診所內完成，形成線上線下一體的家庭醫生服務體系。

③平安好醫生于2015 年4 月上線“平安好醫生APP”，推出“家庭醫生”專項服務。通過AI 輔助的數千個自有醫療團隊和外部醫生，為用戶提供7×24 h 全天候在線咨詢、轉診、掛號、住院安排、第二診療意見及1 h 送藥等一站式服務。通過APP 用戶在家就可享受高效便捷的慢病管理、健康管理等方面的服務。

④春雨醫生也通過APP、WEB、微信端等，利用移動互聯網和手機幫助用戶和醫生進行快捷的交流。 于2017 年推出互聯網家庭醫生服務，為用戶和家庭構建健康檔案，做基礎問診，報告解讀，慢病管理以及健康教育等。 還可以提供就醫決策，通過綠色通道幫用戶找到合適的醫院。 而且陸續在北京、上海等地開設診所，提供“線上+線下”的全流程家庭醫生服務。

4.6 互聯網醫療企業與醫療公司合作

2018 年，健康160 與珠海美安佳醫健康產業投資管理有限公司（簡稱“美安佳醫”）合作，共建“家庭醫生網上社康服務平臺”，利用美安佳醫旗下的社區醫療機構，為所在社區居民開展“互聯網+家庭醫生”服務。

4.7 其他

另外，在各大應用平臺上還有許多公司和企業開發的各種家庭醫生應用APP，多達數百種，免費供基層社區醫生與居民進行簽約、隨訪、互動咨詢，推送消息。

5 目前各地“互聯網+”家庭醫生簽約服務系統的局限

5.1 區域內的系統和平臺不統一

許多省內各個市、縣都在建設和應用各自的互聯網+家庭醫生服務系統或平臺，甚至某一個市、縣內不同的區、社區所使用的系統也各不相同，其標準和成熟度也有差異，所能提供的服務種類也不一致。從而形成了一個個信息孤島，為監督管理增加了難度。

5.2 缺乏二級以上醫院的參與和支持

許多地區的互聯網+家庭醫生簽約服務系統只在社區醫生和居民之間建立起了緊密聯系，但是缺乏二級以上醫療機構及其醫生的參與和指導，難以實現真正有效快捷的雙向轉診，不能有效助力基層全科醫生服務能力的提升。

5.3 沒有與醫療機構的現有系統進行整合

許多家醫簽約服務系統沒有與所屬區域各級醫療機構的各種信息系統對接，難以實現在各級醫療機構的診療記錄和報告查詢，以及各種檢驗檢查的在線預約和支付。

5.4 醫保在線支付有待進一步開放

如果不能進行醫保脫卡支付，對于患者而言，在線咨詢問診后需要購藥或預約檢查時還得跑一趟醫院刷醫保卡，否則就得自費購藥，“互聯網+”的優勢沒有辦法得到充分的體現。而目前只有少部分地區、部分公司的互聯網+家庭醫生簽約服務系統實現了醫保在線支付。

5.5 各種系統、平臺的推廣效果不佳

目前互聯網+家醫簽約服務系統及應用的開發和建設公司、企業數量眾多，產品也是五花八門，但是面臨的最大困難是推廣，難以在大范圍的各級醫療機構、醫護人員和居民中落地應用，從而實現更大范圍的互聯互通和信息共享。

5.6 互聯網+醫療護理服務收費缺乏政策依據

互聯網+醫療/護理服務屬于新興事物，雖然國家衛健委先后在2018 年9 月、2019 年2 月發布了《互聯網診療管理辦法（試行）》《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》等文件，但官方尚未出臺收費政策和細則。目前的價格由醫療機構或醫護人員自行制定，且需要居民自費支付。定價過高，普通居民的經濟負擔會增加，定價過低，則醫護人員沒有參與的積極性。

6 “互聯網+”家庭醫生簽約服務系統建設發展趨勢和建議

6.1 要與各級醫療機構的信息系統互聯互通

“互聯網+”家庭醫生簽約服務系統要與各級醫療機構的HIS、LIS、PACS 等系統對接， 讓患者的診療信息、檢查、檢驗結果互通共享，才能讓家庭醫生更全面地掌握簽約居民的健康狀況。

6.2 必須進行線上、線下相結合

目前各個系統或平臺提供的服務和功能在逐漸趨同，都包含了線上咨詢、健康檔案、醫療資訊，但最終居民看病還是要到適宜的醫療機構就診。因此未來必須與線下的各醫療機構有效連接，進行線上線下有機整合。

6.3 從三級公立醫院、醫聯體切入

醫生資源是互聯網+家庭醫生簽約服務流量導入的關鍵，而只有三級公立醫院的優質醫療資源才能對居民簽約產生足夠的吸引力，并能對基層醫生提供足夠的技術支撐。因此，對接三級公立醫院及其輻射的醫聯體組織，是互聯網+家庭醫生簽約服務系統應用和推廣的新的切入點。

6.4 在地市級層面，由政府或衛生行政部門協調，統一標準，將優秀的模式進行推廣

由于目前市場上“互聯網+”家庭醫生簽約服務系統產品數量眾多，為了統一標準、便于監管，應當由政府和衛生行政部門統一部署和安排，與綜合實力較強的科技公司或企業共同開發，或將某一成熟、優秀的系統或平臺在地市級層面或更大范圍內進行有效的推廣，避免重復建設、信息難以互通共享等。

6.5 進一步融合物聯網等技術

單純的互聯網咨詢、問診等已無法滿足居民日益增長的健康需求，需要融合物聯網技術，如智能血壓、血糖監測儀，便攜式多功能生命體征監測儀，可穿戴智能設備等，能保證生命體征數據及時記錄、上傳、保存，從而能獲得全生命周期的健康數據，并能實時提醒家庭醫生進行干預、管理。

6.6 對互聯網醫療護理服務合理定價

衛健委、醫保局等相關部門在項目收費定價時應發揮市場議價機制，綜合考慮交通成本、信息技術成本、醫護勞務技術價值和勞動報酬等因素，并能納入醫保，給予一定比例的報銷，減輕患者經濟負擔。

6.7 打通醫保在線支付

對于行動不便、病情穩定的慢病復診醫保患者，實現醫保在線支付后，可以真正做到不出家門，享受藥品配送入戶的服務，提升患者的服務體驗。 而推進“互聯網+”醫保結算服務也是國家促進“互聯網+醫療健康”發展過程中的重點和難點，各系統建設和開發方需要與各地區醫保局、衛健委、各第三方支付平臺、醫藥電商平臺等進行良好的對接，確保信息和資金安全，真正打通醫保線上支付的“最后一公里”。

6.8 要注重產品的易用性

慢病人群主要是中老年人，他們對互聯網、智能終端及各種應用的接受程度和操作熟練程度相對要弱，因此開發的軟件產品居民端要簡單、易用，還可以充分利用居民家中的電視機作為終端，方便居民快速的聯系到家庭醫生。

7 總結

普及家庭醫生簽約服務是加快分級診療制度建設的當務之急。借助互聯網等技術構建家庭醫生簽約服務系統、平臺可以大大提高服務效率和質量，助推家庭醫生能力提升，實現信息及時互通共享，確保轉診渠道通暢。 “互聯網+”家庭醫生簽約服務系統的建設和有效推進，需要政府的統籌和有效支持，需要有實力的科技公司或互聯網企業的積極參與，同時需要衛健委的專業指導和協調，以及各級醫療機構的大力配合。 今后可以將區域內二三級醫療衛生機構做為主體和依托，開發建設“互聯網+”家庭醫生服務平臺，這樣能更好地實現醫療信息（就診記錄、病歷、檢驗檢查結果等）的互通和共享，并能給予基層家庭醫生高效的技術支持。 通過多部門、多方面、多措并舉，真正增加家庭醫生簽約服務的吸引力，使居民的簽約意愿和簽約服務獲得感增強，讓居民享受到高效、優質、便捷的衛生健康服務。