《醫療糾紛預防和處理條例》對醫療糾紛處理途徑的影響及思考

孫暢

上海市浦東新區衛生健康委員會監督所醫療事故處理辦公室，上海 200135

近年來， 隨著人民群眾對健康期望值的日益提高，各級各類醫療機構的醫療服務量持續上升，但由于醫療本身具有風險性、未知性、復雜性等特點，同時，患方的高期望值與現在的醫療技術水平不相稱，醫療糾紛時有發生，部分矛盾激化甚至引發激烈沖突，嚴重擾亂了正常的醫療秩序，造成了惡劣的社會影響，不利于社會和諧穩定。而在法律層面，僅有《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》兩部法律法規，分別針對醫療損害和醫療事故進行了定義和解釋，但是針對醫療糾紛的定義和處理途徑一直沒有相關法律法規的保障。在此背景下，《醫療糾紛預防和處理條例》（以下簡稱《條例》）的及時頒布實施，有利于緩解醫患矛盾，明確醫患雙方權利和義務，維護醫患雙方的合法權益。

1 《條例》對醫療糾紛處理途徑的影響

《條例》明確了醫療糾紛處理的原則、途徑和程序，明確了各醫療機構以及臨床醫務人員的診療責任， 要以患者為中心。強調了醫患雙方應當依法遵守醫療秩序，并重點明確了人民調解在化解醫療糾紛中的主渠道作用。 同時，還對病歷保存、封存、醫療損害鑒定專家庫的確立，以及對新聞媒體也提出了明確的要求。 通過法律條文的形式將醫療糾紛預防和處理工作全面納入法治化軌道。

1.1 《醫療事故處理條例》繼續現行有效

《條例》第二條對醫療糾紛的定義重新進行了明確。重新定義后將醫療糾紛與醫療事故的定義明顯區別開來。 筆者認為，醫療糾紛包含了醫方在提供給患方醫療服務過程中，產生了和醫療服務具有直接關系的意外情況；或者是雙方在醫療服務過程中對疾病認識水平觀點不一致，由此造成患方對醫方醫療服務的不滿意，進而提出各種主張和要求。這是一種特定類型的民事主體要求的權益，因此，在本質上醫療糾紛屬于民事糾紛的范疇。 因此，新《條例》強調的民事處理的途徑和方法，《醫療事故處理條例》強調的是行政處理過程，這也是《醫療事故處理條例》繼續現行有效的有力依據。

1.2 患者有權查閱復制全部病歷資料

《醫療機構病歷管理規定》第十九條規定：醫療機構可以為申請人復制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志、手術同意書、手術記錄、麻醉同意書、麻醉記錄、危重患者護理記錄、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢驗報告、醫學影像檢查資料等病歷資料[1]。而《條例》第十六條規定, 患者有權查閱、復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢査同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等全部資料[2]，這就意味著將不再區分主觀病歷和客觀性病歷，只要屬于病歷，患者就有權查閱和復制。 這就給醫療機構以及醫務人員提出了更高的要求，“倒逼”醫務人員規范如實的記錄病歷。

1.3 行政調解可以作為醫療糾紛解決的途徑

行政調解的相關內容首次在《醫療事故處理條例》中第四十八條體現，但前提是已確定為醫療事故的，可以進行醫療事故賠償調解。 此次《條例》第二十二條規定了“行政調解”作為醫療糾紛的解決途徑之一，說明在當前，行政調解雖然有不中立之嫌，但是，仍然是處理醫療糾紛重要的方式，尤其是重大醫療糾紛事件，行政調解不能缺位。

1.4 民事訴訟前可以進行醫療損害鑒定

根據《中華人民共和國民事訴訟法》第七十六條以及相關解釋條文規定， 可以就相關事實情況的專業性問題向人民法院申請進行鑒定， 當事人可以申請對醫療損害責任糾紛中的專門性問題進行鑒定的， 人民法院應予準許。新《條例》第三十四條、第四十一條新增了醫療損害鑒定可以由醫患雙方共同委托、 醫療糾紛人民調解委員會委托、行政調解委托這三條途徑，與以往醫療損害鑒定只能由法院委托相比，委托的途徑更廣泛。這樣解決了以往法院在審理案件中依職權委托醫學會進行醫療損害鑒定的困難， 能夠使法院案件的辦案效率提高， 減少辦案時間。同時，訴前進行醫療損害鑒定也給人民調解和行政調解提供了調解的法律依據，可以提高調解成功率。

1.5 病歷明確可分批次進行封存

病案是臨床醫務工作者在診療護理過程中根據臨床經驗和實踐過程而產生的一系列專業文字、圖示、特定符號、病理切片、醫學影像等資料的總和。 隨著我國法律法規越來越完善，人們的法律意識不斷提高，當醫患雙方就診療過程中產生爭議時， 患方往往第一時間要求封存病歷。 以往，沒有統一的封存病史的流程和規定，啟封時間也不明確， 這些都容易在封存過程中引起患方的爭議。《條例》第二十四條規定患方要求封存病歷時，如果病歷尚未完成，先行封存已完成病歷，病歷完成后再對其他后續完成的進行封存。這里的規定所指就是《病歷書寫基本規范》以及《醫療機構病歷管理規定》中對病歷書寫的要求。 同時，《條例》 規定封存病歷在3 年內未提起糾紛解決，醫療機構可自行解封。 這一條規定的實施，給醫療機構明確了病歷啟封的時間， 給了醫療機構相應的法律保障，大大減少了病案管理工作中可能存在的隱患。

1.6 衛生和司法部門共同設立鑒定專家庫

進行醫療事故或者醫療損害技術鑒定的專家，絕大多數來自臨床一線， 由于缺乏相關法律法規的專業知識，并缺少法律訴訟的經驗，造成了不能精確把握鑒定結論對訴訟的重要性[3]。 《條例》規定專家庫不僅要包含醫學和法醫學專家，同時要納入法學專家，使得專家庫組成更完整、更科學。同時，《條例》要求醫療損害鑒定專家庫由衛生和司法行政部門共同設立，這樣就打破了衛生和司法各執一套專家庫的“壁壘”，資源共享，互通有無，發揮相應的部門的工作特色，組建一個專業、科學、完整的鑒定專家庫。

2 《條例》在實施過程中的建議

2.1 醫療事故技術鑒定與醫療損害司法鑒定各有側重

司法界對于“雙軌制”鑒定模式在有過許多理論方面的討論，其中，有人提出過成立立醫療事故專門法庭的建議[3]。在新《條例》中，醫療損害鑒定不再是由法院委托，而是可以由醫患雙方共同委托或者通過人民調解和行政調解進行委托，但《醫療事故處理條例》繼續現行有效，那就意味著鑒定的“雙軌制”依然沒有得到統一解決。 醫療事故技術鑒定是對醫療案件是否屬于醫療事故，以及對事故進行鑒別檢驗和判斷，強調的是“診療過程”， 而醫損鑒定是通過辨別具體診療行為與損害后果之間是否存在因果關系來判定，強調的是“損害結果”。同時，醫療事故等級一般分為完全、主要、次要責任，而醫療損害等級在醫療事故等級的基礎上又增加了對等和輕微責任。所以，在兩種鑒定模式下，筆者認為如果患方要求追究醫院和相關醫務人員的行政責任的話，可以申請醫療事故技術鑒定；如果患方要求是賠償的數額的話，建議申請醫療損害司法鑒定來明確損害后果，以期獲得相應的賠償金額[4]。

2.2 及時規范書寫病案，妥善保管病歷資料

臨床一線工作人員在書寫記錄醫療文書過程中需要客觀真實，尤其是面對急癥、重癥患者[5]。 病歷是法律文書的一種形式，作為醫療事故技術鑒定或者醫療損害鑒定的原始材料,病歷在處理醫療糾紛時的原始證據的作用日顯凸顯， 但其真實性往往受到患者及家屬的質疑。《條例》第十六條規定，患者有權查閱和復制包括主、客病歷在內的全部病歷資料，這就對醫療機構以及醫務人員提出了更嚴格的要求，特別是主觀病歷，除了要及時、規范，更要客觀、尊重事實，要經的起司法審查。

筆者認為要從以下3 方面進一步規范。 ①要加強法律培訓。 讓醫務人員認識到病歷在醫療糾紛中的重要作用，即意識到病歷是判斷醫療機構是否存在過錯、是否承擔損害賠償的重要法律證據。②要加強宣傳力度。醫療機構可以通過各種形式（病歷書寫競賽、評比、獎懲等）對醫務人員開展宣傳，提高醫務人員法律意識，形成病歷書寫不僅僅是為了應付檢查，而是規范執業行為，保護自身的概念。③完善病歷監管機制。醫院相關管理部門需要制定相關病歷書寫的監管制度， 通過監管制度的完善來避免病歷書寫中存在的錯誤。比如，醫療機構可以在電子病歷書寫系統上設定：在每次病歷修改后，系統會自動生成修改記錄，包括記錄病歷修改前后的內容、修改人姓名、科室、修改時間等重要信息[6]。

2.3 規范開展替代醫療方案的告知

《中華人民共和國侵權責任法》明確規定，醫療護理人員在醫療過程中應當及時向患方說明醫療風險、 替代醫療方案等情況，并取得其書面同意[7]。 《條例》相關條文也提到了“替代醫療方案”的定義，但到底“替代醫療方案”是什么，法學界與醫學界一直未能達成共識[9]。從臨床實踐來看， 醫療機構應在知情同意書格式化模板中增加替代醫療方案的內容， 通過格式化文本內容證明院方向患方告知了相關替代醫療方案。但是，如果患方以替代醫療方案告知不充分為由，根據法院“舉證責任倒置”的要求，要求醫療機構提供充分告知的證據，這樣僅憑一張告知書是無法體現充分告知的， 這就需要醫療機構通過制定相應替代醫療方案的宣傳手冊或者宣傳視頻， 來營造一個替代醫療方案宣傳環境來達到充分告知的效果。

2.4 提高醫療質量是核心

醫療安全的核心是醫療質量。為了進一步降低醫療糾紛的發生， 各級醫療機構應該加強醫療安全干預，通過建立標準化醫療管理流程，監控醫療質量安全重點指標，構建醫療質量安全長效機制[9]。《條例》第十條明確要求醫療機構加強臨床科室的管理，優化流程，加強風險管理，特別是關注容易出差錯的院內流程、患者群體等，建立預警方案，設定風險目標確定標準，提高醫療安全管理水平，減少醫療過錯的發生概率。

3 《條例》在實施過程中的困難

3.1 醫療損害鑒定程序不明確

醫療事故技術鑒定程序在 《醫療事故處理條例》中有明確的規定，但醫療損害司法鑒定的程序在《條例》中沒有說明， 這就造成了在實際操作過程中無章可循，建議相關部門盡快出臺醫療損害鑒定的管理辦法，使醫療損害鑒定有法可依、有章可循，科學、合理、合法，便于掌握應用。

3.2 病歷討論記錄的法律效力不明確

醫療質量安全核心制度相關規定：死亡病例討論或者疑難病歷討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字，討論結果應當記入病歷。 同時根據《醫療機構病歷管理規定（2013 年版）》第二條的規定， 病歷在完成、歸檔后就形成了病案。 如果由科室單獨記錄成冊的內容不歸檔，那將不符合病歷管理規定中所屬的病歷內容，也很難成為證據使用。 事物均有兩面性， 單獨成冊作為學術資料保存無可厚非，但若訴訟階段又希望將此資料作為證據提交恐怕又會失去證明力。 如果患方了解到科室有這么一本“神秘手冊”，這本手冊可能會成為未來糾紛矛盾的新焦點，仍然不利于醫患信任的建立。

3.3 行政調解的法律效力問題

人民調解后可以通過司法確認來保障調解的法律效力，而行政調解在新《條例》中沒有明確是否可以通過司法確認來保障其合法性。在實踐中極有可能出現調解過程中醫患雙方隨時反悔，無法保證行政調解的嚴肅性和權威性， 甚至出現醫患雙方倒逼行政部門的情況，行政調解到底該如何得到法律的保護而避免成為一紙空文呢？ 這需要相關部門的進一步說明和明確。