MRI乳腺動態增強掃描在乳腺良惡性病變中的診斷價值研究

張利平，袁戴海

（宜興市人民醫院放射科 江蘇 宜興 214200）

乳腺疾病是女性常見病、多發病，病因病機復雜，依據病理不同可分為良、惡性兩種，前者包括炎癥、增生、囊腫、纖維瘤等，后者即乳腺癌，是女性最常見惡性腫瘤之一，數據統計全球年新發病例約120萬，死亡余50萬，我國受生活、飲食等因素影響，乳腺癌近年發病率上升趨勢明顯，嚴重威脅女性身心健康與生命[1]。不同類型的乳腺疾病臨床治療及預后有所不同，而且良性乳腺疾病如果治療不當或不及時，也有癌變的可能，因此，早期檢出乳腺疾病并準確定性十分必要，是有效治療、改善預后的關鍵[2]。磁共振成像（MRI）是臨床常用影像學檢查技術，主要利用強磁場內原子核共振產生的信號，經技術重建獲得體層圖像，以反映機體內部組織情況[3]。此法對軟組織敏感度高，亦無放射性損傷，目前已廣泛應用于乳腺疾病診斷中，特別是MRI動態增強掃描技術的應用，大大強化了器官與病變的顯影效果，組織分辨率提高，且能夠提供病變內血管密度、血管通透性等信息，在乳腺檢查中更具技術優勢，尤其是對于常規影像學檢查難于確診的乳腺疾病，有助于正確診斷與準確鑒別。文章現擇取我院近年收治的55例乳腺疾病患者，分析探討MRI動態增強掃描診斷鑒別乳腺疾病的臨床效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年6月—2019年6月為時限，隨機從我院收治乳腺疾病患者中擇取55例為研究對象。全部患者經乳腺鉬靶和/或超聲檢查均提示乳腺病變，為求進一步診斷接受MRI動態增強掃描，入組前未接受放化療、內分泌治療及乳腺手術，經手術病理或臨床隨訪獲得明確病理診斷，臨床資料齊全。入選病例均為女性，年齡26～71歲，平均44.3歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 MRI乳腺檢查所用儀器為東芝EXCELART VANTAGE ATLAS 1.5T MR、飛利浦Achieva/Intera 3.0T MR以及相應后處理軟件，使用8通道乳腺專用相控陣線圈，增強掃描采用對比劑為釓雙胺注射液（釓噴酸），規格15ml，濃度0.2mmol·kg-1。檢查時，患者俯臥位檢查床，雙側乳腺自然下垂，以擋板略固定，減少運動偽影。先予以患者乳腺常規平掃及擴散加權成像掃描。1.5T MR掃描參數：軸位T2W SPAIR序列TE 70ms，TR 4040ms；FSE TSE序列TE 10ms，TR 500ms；軸位DWI序列TE 60ms，TR 6500ms。3.0T MR掃描參數：軸位T2W SPAIR序列TE 85ms，TR 5800ms；TSE T1WI序列TE 10ms，TR 700ms；軸位DWI序列TE85 ms，TR 7000ms。擴散梯度應用于三軸，掃描層厚4.0mm，間距1.0mm，b值取1000s/mm2。再于肘前靜脈注射對比劑行動態多期增強掃描，對比劑注射劑量0.2mmol·kg-1，流速2.0ml/s，注射完畢后同速注射20ml0.9%氯化鈉溶液快速沖洗，同期1.5T MR連續重復8次掃描，3.0T MR 5次加高分辨率掃描，掃描采用軸位乳腺容積成像序列，應用脂肪飽和技術。1.5T MR掃描參數：層厚2.0mm，間隔-1mm，TE 3.4ms，TR 7.0ms，FOV 300～350mm，矩陣416×320，翻轉角10°。3.0T MR掃描參數：層厚2.4mm，無間隔，TE 1.6ms，TR 4.5ms，FOV 320～350mm，矩陣448×300，翻轉角10°

1.2.2 圖像處理與分析 記錄各序列圖像上乳腺病變的信號變化。參照BI-RADS標準（美國放射學會乳腺影像報告和數據系統）[4]，將動態增強掃描檢出的異常強化灶分為三類：單發或多發的最大徑不超過5mm的斑點狀強化灶——局灶性；最大徑5mm以上具有立體結構的占位性病變——腫塊性；其他異常強化灶——非腫塊性。以手術病理和臨床隨訪結果為金標準，對乳腺病變強化類型進行相關性分析。

采用磁共振掃描儀自帶功能軟件對病變進行血流動力學分析。于病變早期強化最顯著處勾畫感興趣區，繪制時間信號強度曲線圖，勾畫注意避開血管及明顯囊變、壞死、鈣化區域，參考Kuhl分型標準[5]，將繪制出的曲線分為三型：緩慢上升型、平臺型、廓清型。統計MRI診斷乳腺良惡性病變中不同類型曲線占比，基于金標準計算靈敏度、特異度。

記錄乳腺病變增強前與增強后1min信號強度，以及增強后病變最大信號強度與達峰時間，計算乳腺良惡性病變早期增強率、最大增強率與相對最大增強率，并進行比較觀察。

上傳增強后1～2min原始容積數據至工作站后處理，采用雙側乳腺最大強度投影（MIP）進行重建，統計患側乳腺血管數目，納入計數標準：長度3cm及以上，橫斷面最大徑2mm以上[6]。血流評分：無可計數血管——0分；1條可計數血管——1分；2～4條可計數血管——2分；5條及以上可計數血管——3分。比較觀察乳腺良惡性病變血管計數，如一次乳腺同時存在良惡性病變，按照惡性病變統計血流評分。

1.3 統計學方法

以SPSS21.0軟件統計分析，計量資料用均數±標準差表示，t檢驗，計數資料以率（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病變異常強化形態統計

55例患者中單發病變52例，多發病變3例，包括一側乳腺多病變2例，兩側乳腺各有病變1例，共計乳腺病變59個。金標準示良性病變32個，包括乳腺增生9個、導管內乳頭狀瘤6個、纖維腺瘤5個、肉芽腫性乳腺炎5個、纖維腺 病3個，增生并纖維腺瘤樣形成2個、漿細胞性乳腺炎2個。惡性病變27個，包括浸潤性導管癌19個，導管內癌3個，浸潤性小葉癌3個，髓樣癌2個。MR診斷59個異常強化病變中，非腫塊性36個，腫塊性20個，局灶性3個，具體分布見表1。統計顯示，纖維腺病均為局灶性，纖維腺瘤、增生并纖維腺瘤樣形成均為腫塊性，導管內乳頭狀瘤、肉芽腫性乳腺炎、導管內癌均為非腫塊性，余腫塊性與非腫塊性均有分布。

表1 乳腺病變MRI強化形態分布（例）

2.2 血流動力學參數

乳腺良惡性病變時間信號強度曲線分布見表2。統計顯示，良性病變以緩慢上升型為主，惡性病變以廓清型為主，曲線分布差異有統計學意義。以平臺型和廓清型曲線診斷乳腺惡性病變，靈敏度85.19%（23/27），特異度62.50%（20/32），準確性72.88%（43/59），以廓清型曲線診斷乳腺惡性病變，靈敏度55.56%（15/27），特異度90.63%（29/32），準確性74.58%（44/49），前者敏感度高，后者特異度高，準確性無統計學差異（χ2=1.036；P＞0.05）。

表2 乳腺良惡性病變時間信號強度曲線分布（例）

良惡性乳腺病變增強率見表3。統計顯示，惡性病變早期增強率與相對最大增強率均高于良性病變，差異有統計學意義，良惡性病變最大增強率無統計學差異。

表3 乳腺良惡性病變增強率統計（±s）

表3 乳腺良惡性病變增強率統計（±s）

早期增強率（%）最大增強率（%）相對最大增強率（%/s）良性病變 124.7±35.8 208.4±64.9 1.05±0.22惡性病變 208.9±64.2 213.5±51.2 2.32±0.51 t 11.376 2.072 4.864 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 乳腺血管評價

良惡性乳腺病變血管評分見表4。統計顯示，良性病變血管評分集中分布于0～1分，惡性病變血管評分集中分布于2～3分，平均血管評分有統計學差異。

表4 良惡性病變乳腺血管評分比較

3 討論

MRI診斷乳腺病變，常規平掃缺乏典型征象，臨床主要采用動態增強掃描，特別是T1WI動態增強掃描序列，可以有效獲取乳腺形態信息與血流動力學參數，目前已經成為乳腺MRI檢查最常用序列之一，除囊性病變以外的多數乳腺病灶，在該序列上可見異常強化，且形態多樣[7]。根據BI-RADS標準，乳腺異常強化病灶分為三類，本研究中檢出的59個異常強化病灶中，以非腫塊性最多，局灶性最少。其中，纖維腺病3例均為局灶性強化，纖維腺瘤、增生并纖維腺瘤樣形成均為腫塊性，導管內乳頭狀瘤、肉芽腫性乳腺炎、導管內癌均為非腫塊性，具有一定特征性，余腫塊性與非腫塊性均有分布，提示特異性較差。

時間信號強度曲線能夠反映病變血流灌注與流出等信息，是MRI乳腺動態增強掃描常用參數[8]。本研究結果顯示，良性病變以緩慢上升型為主，惡性病變以廓清型為主，以此鑒別診斷乳腺良惡性疾病敏感性較高，平臺型分布則較為均勻，缺乏特異性。另有研究指出，緩慢上升型曲線多見于纖維腺病，少見于導管癌和纖維腺瘤，診斷乳腺良性病變具有較高的特異性[9]。本研究以平臺型和廓清型曲線診斷乳腺惡性病變，靈敏度高（85.19%），以廓清型曲線診斷乳腺惡性病變，特異度高（90.63%），但兩者準確性相當。

乳腺病灶增強率水平受微血管密度與血管滲透性影響，能夠反映病灶血管豐富程度、灌注情況[10]。本研究以1min為時間窗進行早期增強率計算，該標準在國內得到普遍認可，研究結果顯示，惡性病變早期增強率與相對最大增強率均明顯高于良性病變，考慮原因為惡性病變達峰時間早，在乳腺良惡性病變定性診斷中具有重要參考價值。此外，MRI動態增強掃描可以獲得血管圖像，通過對增強后1～2min原始容積數據進行MIP重建，可見惡性病變乳腺血管平均計數明顯高于良性病變，即惡性腫瘤血流豐富度相對高于良性病變，與惡性腫瘤自身分泌血管表皮生長因子有關。不過，一些較大的良性腫瘤內也可能見豐富血管，相反一些小病灶的惡性腫瘤可能無血流信號，其結果只能作為一種判斷依據，臨床診斷應綜合多指標考慮，以提高診斷鑒別準確率，從而更好的指導臨床治療。

綜上，MRI動態增強掃描可以有效顯示異常強化病灶的形態學特征與血流動力學參數，與病理基礎存在一定相關性，能夠為乳腺良惡性病變鑒別診斷提供有價值的影像學依據，值得推廣使用。