一例放射性直腸炎行腸菌移植治療的護理體會

朱雅　金黑鷹　王燦　李春琴　程喜榮

【摘要】總結1例放射性直腸炎患者行腸菌移植治療的護理經驗。移植前對病人進行全面評估、制定護理方案、確定移植途徑、移植后密切監測病情及并發癥，實施個體化體位管理，全程注重人文關懷護理;完善出院健康宣教及延續護理、隨訪。經過精心護理，病人好轉出院。隨訪半年，病人未見腹瀉、腹痛等癥狀，對生活質量滿意。

【關鍵詞】放射性直腸炎;腸菌移植;護理

[Abstract] to summarize the nursing experience of intestinal bacteria transplantation in a patient with refractory radiation proctitis. Before transplantation， the patients were evaluated comprehensively， nursing plan was formulated， the way of transplantation was determined， the condition and complications were closely monitored after transplantation， individualized posture management was carried out， individualized nutrition support plan was worked out， and humanistic care nursing was paid attention to in the whole process. Improve discharge health education and continuous nursing， follow-up. After careful nursing， the patient got better and discharged from hospital. Follow-up for half a year， the patient did not see diarrhea， abdominal pain and other symptoms， satisfactory quality of life.

[Key words] radiation proctitis; intestinal bacteria transplantation; nursing

【中圖分類號】R322.4+5

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）01-186-01

放射性直腸炎 （radiation proctitis， RP）是盆腹腔惡性腫瘤接受放射治療引起的常見腸道并發癥，主要表現為腹痛腹瀉、里急后重、肛門墜痛、粘液便、便血等。輕者癥狀可耐受，重者癥狀持續很長時間，常伴有慢性出血，并可能發展為直腸狹窄或形成腸瘺[1]。中西醫對放射性直腸炎有廣泛的治療方式，如局部止血、消炎，營養支持、高壓氧艙、保留灌腸、熱熨法、艾灸等[2]，但迄今沒有文獻證明有確切的治療方式可達到穩定的療效[3]，這嚴重降低了患者的生活質量[4]。

糞菌移植（Fecalmicrobiota transplantation，FMT）將健康人糞便中的功能菌群，移植到患者胃腸道內，重建具有正常功能的腸道菌群，實現腸道及腸道外疾病的診療[5]。迄今，已經有大量臨床研究報道利用糞菌移植治療多種疾病，包括偽膜性腸炎[6-8]，慢性便秘與

炎癥性腸病，難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎等胃腸道疾病，代謝綜合征及自身免疫性疾病，腸道過敏性疾病，老年性疾病等。我中心于2018年11月收治1例放射性直腸炎患者進行FMT治療，經過精心的評估、準備與護理，效果顯著，現報道如下。

1 病例簡介

患者，男，57歲。主訴因“腹痛伴粘液血便間作半年余”于2018年11月12日收住我院肛腸科。患者既往手術史：2000年因“直腸癌”行“經腹直腸癌前切除術”，術后曾行放療，后口服某種藥物1年抗腫瘤治療（具體不詳）。2016年1月行 “伽馬刀“治療，2016年1月復查腸鏡，提示：放射性直腸炎，后口服中藥及中藥灌腸月余，癥狀未見明顯好轉。2018年10月起，患者腹痛癥狀再次加重，便秘腹瀉間作，時日行10余次，時3～4日一行粘液膿血較前增多，有里急后重感。入院診斷：放射性直腸炎;入院后予腸菌移植治療。FMT治療2周后，患者腹痛未見明顯好轉，每日排便3～4次，質稀不成形，粘液膿血較前減少。FMT治療5周后，患者仍時有腹痛腹脹，排便后可緩解，排便較前規律，每日2～3次，有少量成形軟便，伴少量粘液膿血。治療2個月后，患者左下腹疼痛癥狀較前緩解，排便每日2～3次，偶有粘液膿血，。治療5月后，患者左下腹疼痛癥狀較前明顯改善，偶有腹部不適，經休息或排便后可緩解，排便每日2～3次，成形軟便較前增多，偶見粘液，無血便，內鏡下腸道黏膜充血水腫及出血明顯好轉，潰瘍面積較前縮小，腸道狹窄較前明顯改善。

2 護理

2.1 腸菌移植準備以及過程中的護理

2.1.1 腸菌制備

糞菌制劑的通用供體為8-14歲健康男童，通用供體篩查標準參考Casey Owens[9]2013年發表的關于FMT移植供體篩選標準制定，采用5步篩選法，即通過問卷調查、健康檢查、腸道菌群16S rDNA測序檢測、分辨鏡檢及糞便有害物分子生物學排查，嚴格篩選健康供體人群。

獲得供體糞菌樣本后，在中國科學技術大學生物安全Ⅱ級實驗室（BSL-2實驗室）進行腸道菌群制劑標準化制備，在環境溫度低于10℃且符合 GMP 標準的萬級潔凈區的生物安全柜內進行糞便菌群分離，有關器皿必須進行滅菌。菌群制劑的制備流程：①1/3 的糞便于生物安全柜內進行常規分離;②2/3 的糞便于厭氧工作站內進行厭氧分離;③加入約3倍體積的0.9%滅菌生理鹽水于分離器中，用均勻器將糞便充分混勻（厭氧制備時在厭氧條件下進行）;④將稀釋的糞便懸浮液進行過濾，并留樣以備追溯;⑤糞便懸浮液混勻，放入 50ml 離心管中;⑥過濾后的腸道菌群制劑移植到患者體內或凍存，若不能立即輸送到患者體內，需要再-80℃（6個月以內）低溫凍存。最后，經干冰保藏箱從中國科學技術大學快遞至本院，運至本院后置于-20℃保存，移植時腸道菌群需復溫至20℃～30℃。

2.1.2 確定移植的途徑及頻率

FMT可以采用多種方法進行，包括口服、鼻胃管或鼻腸管、胃十二指腸鏡或結腸鏡輸注以及通過保留灌腸等方法。通過結腸鏡的移植除了能直評估腸道黏膜病變情況，同時能選擇合適的位點注入大量的“供體腸菌”，通過活檢孔道直接植入回盲部或結腸。經結腸鏡或保留灌腸的形式進行移植成為目前FMT時廣泛采用的方式[10]。通過結腸鏡移植的方式能在較少次數的移植后獲得更好的臨床緩解率[11]。

故我們選擇腸鏡結合保留灌腸的方式進行腸菌的移植。第1天通過腸鏡移植120ml腸道菌群制劑至回盲部和升結腸部，而后分別于第3、5、14、21、28天用120ml腸菌制劑進行灌腸移植。若病人在移植過程中出現腹痛、便意強烈等不能耐受的情況，可分次移植。

2.1.3 移植前受體準備

①與病人及家屬溝通，簽署知情同意書。②腸鏡途徑移植前，腸道按腸鏡準備要求進行去污準備。③移植前7d，停用抗生素。

2.2 腸菌移植后的護理

2.2.1 合適的體位

FMT后患者取右側臥位，臀部抬高30度，以防止糞菌流出，保證一定的糞菌量定植。盡量臥床休息2h，減少下床活動。2h后可逐漸恢復正常活動，協助病人先行床邊坐起，無頭暈等不適癥狀時站起，再行床邊緩慢活動。移植當日勿劇烈活動，后可以正常活動。

2.2.2 密切監測病情及并發癥

FMT治療后需嚴密觀察病人病情，2h內30min測量1次生命體征;之后4h測量1次生命體征變化。觀察病人有無發熱、腹痛、腹脹、腹瀉、惡心等并發癥，記錄病人腹瀉次數及量的變化，準確記錄大便時間、性狀、顏色、量。關注病人主訴，加強生活護理，提高病人舒適度。經過護理人員的嚴密監測，病人病情平穩，未發現異常體征及并發癥。

2.2.3 飲食指導

建立良好的飲食生活習慣，不食辛辣、刺激、肥甘油膩食物，不吃油炸、刺激性食物，戒煙酒。一個月內盡量避免使用抗生素、激素類藥品。

2.3 社會心理支持

2.3.1 人文關懷

該名患者長期受放射性腸炎的困擾，治療反復，在生理和心理上承受了極大的痛苦，往往產生煩躁、焦慮、擔心、恐慌的負面情緒。在接受了FMT這一新的治療方式后，容易形成對治療效果的懷疑和病情無好轉的害怕，而且國內患者由于認知觀念的原因，會產生抵觸情緒[12]。因此，FMT術后需要加強心理護理。了解病人思想動態，表達對患者的親切和關愛，詳細闡釋FMT的知識，強化其認識，轉變其觀念，積極引導患者關注自己病情好轉方向，轉移其注意力，回避不良刺激，讓其保持良好的態度面對本病，建立自信心，消除恐慌和焦慮，必要時可以給同時行 FMT 的患者提供同伴教育，相互支持，從而提高術后康復的依從性，進而提高治療效果。

2.3.2 出院延續性隨訪

針對 FMT 術后患者出院的腸道康復，需要建立良好的飲食結構和生活方式。患者出院時再次進行康復宣教[13-17]：①用藥規范合理，嚴格避免使用抗生素、PPI。②戒煙、戒酒并避免接觸;避免久坐、久站;保持每天健身，如慢跑、形體操。③保持良好的生活作息時間，每晚睡前做順時針按摩腹部并長期堅持，幫助腸道蠕動。④合理飲食，避免食辛辣刺激、油膩、油炸、腌制食物; 禁飲咖啡、濃茶、碳酸飲料。⑤保持每日大便通暢，養成定時排便習慣，繼續觀察大便的次數、顏色、性狀、量，做好排便日記。以晨起或早飯后為宜。蹲廁時間不宜過久，如若出現便秘或腹瀉癥狀，應在醫生指導下口服緩瀉劑或止瀉劑。出院時告知患者需定期返院隨訪復查，包括血常規、糞便常規、肝腎功等。用藥期間應避免感冒、受涼、勞累。同時關注患者心理狀態、消化道癥狀、大便性狀的變化，如有不適，需及時返院就診。

3 小結

放射性直腸炎病人行FMT治療，改善患者腹痛、腹瀉、便血的臨床癥狀，改善輻射引起的腸壁損傷，是治療放射性直腸炎的新方式，提高病人生存質量。本病例經過全面評估、準備及精心的護理，最終順利完成放射性直腸炎患者的FMT治療，隨訪各項檢查指標均正常，病人腹瀉癥狀明顯改善，對生活質量滿意。

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