冠狀動脈旁路移植術后心臟康復專家共識

國家心血管病中心，《冠狀動脈旁路移植術后心臟康復專家共識》編寫委員會

冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化性心臟病（冠心病）是全球范圍內最常見且致死率最高的疾病之一[1-2]，冠脈旁路移植術（CABG）是治療冠心病最常見的血運重建手段。然而很多患者在CABG 后，可能會出現肺不張、感染、嗆咳、活動耐力下降、譫妄、焦慮或抑郁等問題，不僅給患者的工作與精神帶來巨大障礙，而且給家庭及社會帶來巨大經濟負擔和勞動力損失[3-4]。因此，CABG 后患者進行心臟康復，是CABG 手術治療的重要輔助方法，是十分必要且重要的。

心臟康復的益處和安全性已有大量循證醫學證據支持，有研究顯示對CABG 后的患者進行心臟康復干預，可提高患者術后規范應用二級預防藥物（包括抗血小板藥物和降脂藥物等）的依從性。同時，通過對CABG 后患者危險因素的管理，可幫助患者維持身心健康和提高生活質量，減少再次住院和手術的風險，降低發病率和全因死亡率[3,5]。國際大型的前瞻性和回顧性研究結果均顯示，經過系統評估和規范性操作的心臟康復，對于CABG 后患者是比較安全的[6]。因此，全世界范圍內（包括英國、美國、加拿大、澳大利亞、奧地利等）的心臟康復指南，都將CABG 后進行心臟康復作為ⅠA 類的推薦，美國心臟協會（AHA）更是強烈建議CABG 后患者即可開展全面康復[7-9]。

目前我國心血管患病率及死亡率仍處于上升階段[10]，隨著每年冠心病患者人數的上升，進行CABG 手術的患者人數也在逐年遞增[2]。2017 年，我國共進行了45 455 例CABG 手術[10]。但臨床常關注冠心病的治療，而忽視了冠心病的預防及發病后的康復。中美CABG 手術對比研究發現，雖然在術后住院期死亡率方面，我國與美國沒有顯著性差異，但患者平均住院時間比美國顯著延長[2]，其原因可能在于手術急性期后的康復、長期康復的不足。鑒于此，我國CABG 后患者心臟康復勢在必行。

本共識的制定過程：提出關鍵問題，系統收集相關文獻，撰寫初稿，提交共識編寫委員會專家函審，提出修改意見，修訂后召開專家討論會，確定終稿，再次提交共識編寫委員會專家審核定稿。在指南的制定過程中，我們回顧國內外數據庫相關文獻近400 篇，最終納入高質量參考文獻77 篇，由國家心血管病中心牽頭，聯合國內數十名多學科專家，跨學科合作撰稿。基于中國國情，并結合國外最新研究證據，針對CABG 后心臟康復的臨床實踐進行科學論證達成共識，對患者的選擇、適應證、術前評估、圍術期營養、早期營養支持、重癥監護病房（ICU）期間康復、社會心理因素干預、睡眠管理等方面的操作做出了臨床推薦。

1 CABG 后心臟康復團隊和方案

CABG 后的心臟康復團隊，包括心血管科醫師、康復治療師、護士、藥師、心理醫師、營養師等，主要從運動、睡眠、營養、心理、戒煙、二級預防用藥、呼吸、疼痛管理和中醫藥九個方面共同干預患者，改善CABG 后患者的心肺及全身功能，預防橋血管堵塞或延緩其他冠脈血管再狹窄的風險，防止可能再次出現CABG 的情況，幫助患者早日回歸家庭和社會[7]。心臟康復可廣泛應用于排除禁忌證后的所有CABG 后患者，使其從中受益。

2 CABG 后心臟康復分期及內容

CABG 后患者的心臟康復分為3 期，即急性期的Ⅰ期康復（院內康復期）、Ⅱ期康復（門診康復期）及居家的Ⅲ期康復。Ⅰ期康復主要以住院期間的康復為主，涵蓋術前預康復、ICU 期間康復及術后病房康復，主要減少患者術后并發癥，增加患者的康復意識；Ⅱ期康復主要以門診形式開展，從手術6周后開始，包含患者術后36 次的心臟康復課程，涉及運動、營養、心理、睡眠、疼痛管理等方面的康復內容，幫助患者培養健康的生活方式[3,7,11]；Ⅲ期康復主要開展于患者的家庭或社區，幫助患者鞏固Ⅱ期康復效果，并養成長期健康的生活方式[7]，改善生活質量，提高生活滿意度。

2.1 Ⅰ期康復（院內康復期）

CABG 后的Ⅰ期心臟康復，是對CABG 后患者在住院期間開展的早期康復，盡早進行干預，可改善患者術后的血流動力學，增加左心室射血功能，提高身體功能及運動儲備，減少術后并發癥和住院時間，降低全因死亡率，提高患者的生活質量。

2.1.1 術前心臟康復

2.1.1.1 術前評估[12]

CABG 前應對患者基本情況、心血管危險因素、運動能力、營養、睡眠、心理、戒煙、心肺功能等方面進行評估。

2.1.1.2 術前預康復[13-14]

術前預康復包括指導患者有效咳嗽的方法，通過腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸訓練器等改善術前肺容量；對肩頸、胸椎段進行肢體訓練，增大胸廓活動度；對下肢大肌群進行活動，增加下肢肌肉力量；給予患者社會支持，減少可能出現的術前焦慮。

2.1.1.3 術前營養

推薦手術前對營養狀況進行營養風險篩查（NRS2002 營養風險篩查）和營養評估，對存在營養風險和（或）營養不良的患者，術前應積極進行適當營養支持。血清白蛋白水平低于3.0 g/dl 的心臟手術患者，術前可補充7～10 天的強化營養治療[15]。

2.1.1.4 吸煙和飲酒管理

術前對所有心臟手術患者進行吸煙和飲酒的篩查[16]。詢問患者吸煙和飲酒的情況，并指導患者在擇期手術前4 周停止吸煙、飲酒。

2.1.2 ICU 期間心臟康復

2.1.2.1 ICU 康復評估[12,17-18]

對于CABG 后轉回ICU 的患者，每日對患者的心肺功能、血壓、中心動脈壓、氧分壓、呼吸狀況、神經系統情況、體溫、疼痛、睡眠、心理、營養、譫妄進行評估。

2.1.2.2 ICU 期間心臟康復內容

（1）肺康復：CABG 后患者可能合并肺功能減低，肺康復可緩解該部分患者的呼吸困難，減少機械通氣時間和肺部并發癥，提高運動能力，改善生活質量。

①對于需要脫機的機械通氣患者，需對動脈血氣、胸片、癥狀等情況綜合評估[19]，對患者進行腹式呼吸訓練，訓練時適當調節呼吸機參數，推薦患者在自主呼吸的狀態下進行[12]。

②對于有氣道分泌物的患者，可通過主動呼吸循環技術及正確咳痰訓練，將支氣管樹內的分泌物向近端移動，促進肺內分泌物的有效排出，優化氣道功能[20]。

③對于呼吸肌力量不足，肺不張的患者，可通過高強度吸氣肌訓練、腹式呼吸、腹部抗阻訓練、深呼吸訓練，增加最大吸氣壓力，加強膈肌及腹部力量，改善術后肺活量，增加潮氣量[21-24]。

④對于術后可能出現肺功能障礙的患者，可進行呼吸訓練器的練習，提高氣道氣流流通功能[25]。

⑤對于CABG 后的常規非機械通氣的患者，可進行包括腹式呼吸、呼吸訓練器、有效咳嗽、胸部叩擊和呼吸操等呼吸鍛煉，增加肺部功能，降低可能出現肺部感染[12]。

（2）早期床上活動[12]：CABG 后的早期在ICU內的活動，可促進肺功能康復，防止或延緩肌肉萎縮，提高身體機能。患者一旦脫離急性危險期、病情穩定并排除禁忌證后，即可開始早期床上活動。

①早期床上活動可從增加患者的床頭角度開始，使患者逐步開始半坐位，坐位，獨立坐位，床旁坐位。對于肌力<3 級的患者，可進行被動關節活動訓練，主動助力活動，靜力性肌肉收縮訓練。對于肌力≥3級的患者，可開始主動關節活動訓練，抗阻訓練。

②肢體活動從5～10 min 開始，逐步增加。在床上活動過程中，活動強度依據心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率和Borg 評分而定（Borg 評分12～13 分為佳）。

③對于超過3 天未從ICU 轉回普通病房的患者，在排除禁忌證后，可在ICU 階段開始逐步的肢體活動。CABG 后患者ICU 階段的功能活動內容詳見表1[17]。

表1 CABG 后患者重癥監護病房期間的功能活動表

2.1.2.3 譫妄

非藥物治療可作為預防和治療術后譫妄的一線干預措施[26]。具體的非藥物治療方案包括呼吸訓練、疼痛管理、睡眠管理、早期活動。盡早的下地離床可預防和改善患者的早期譫妄[18]。

2.1.2.4 ICU 期間心臟康復終止指標[27]

CABG 后患者出現以下情況：平均動脈壓<65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或>110 mmHg；心率<50 次/min，或>130 次/min；呼吸頻率<12 次/min，或>40 次/min；氧飽和度<88%；出現明顯的人機對抗；患者主觀感受狀態很差；出現惡性事件，如患者出現摔倒、氣切管移位、引流管脫垂等情況應及時暫停ICU 階段康復內容，并告知主管醫師。

2.1.3 術后病房心臟康復

2.1.3.1 術后病房康復評估[25,28]

患者術后返回病房，要對患者進行針對性的康復評估。

（1）詳細了解手術過程、術后超聲心動圖檢測、X 線胸片、實驗室檢查結果；

（2）評估患者術后疼痛、睡眠、營養；

（3）評估患者的焦慮，抑郁[采取焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）]；

（4）評估患者的傷口疼痛情況，以及下肢肌力和耐力。

2.1.3.2 術后病房心臟康復內容

（1）肺部訓練：從術后第1 天開始，鼓勵患者進行呼吸訓練，一直堅持至出院[25,29-30]。

①對于需改善通氣功能、提高通氣效率和肺功能的患者，可進行腹式呼吸訓練、縮唇呼吸訓練、深呼吸治療，也可配合使用呼吸訓練器，增強呼吸肌力量[12,29-31]。

②對于有痰液潴留，肺不張的患者，可在保護傷口的基礎上，進行氣道廓清技術。若咳嗽未達到目標效果，可結合體位管理和胸廓震顫輔助咳嗽與呼吸訓練[29-30]。

③對于心肺功能需改善的患者，可以加強體位管理，結合術后的早期活動，提高攝氧量與肢體活動能力，減少并發癥[29]。

（2）功能訓練：

①肢體訓練：CABG 急性期后，在患者循環穩定及排除禁忌證后，即可開展早期肢體活動。從術后第1 天開始，在醫護人員的監督下，在床上進行肢體被動或主動活動。之后每天逐步從床上肢體主動活動，過渡至床旁活動，病房內步行，上下樓訓練，控制運動當量在2～4 代謝當量（MET）[29-30]。

②有氧訓練：在患者的耐受范圍內，按步驟增加至低-中強度的有氧運動，可選擇床旁踏車訓練，或下地步行。進行間歇或持續的有氧活動。逐漸增加運動時間，從5 min 進階至10～20 min。在運動過程中，密切監測患者的癥狀、體征和心電圖等。控制患者的疲勞指數（RPE）在11～13 分，控制運動中的最大心率不超過靜息心率增加20次/min[1,12,28,30-32]。

③肩關節訓練：CABG 后患者，從術后第1 天開始，每天2 次，在未引起不適的情況下，進行適當的肩關節活動，直至患者出院。患者可進行提肩，肩繞環，頭部環繞動作等[25]。短期內暫停使用手搖機及劃船機進行康復訓練，保護好傷口[32]。

（3）活動內容：住院期間的心臟康復的活動內容詳見表2[25]。

表2 CABG 后患者住院期間的心臟康復的活動內容

2.1.3.3 CABG 不同手術方案的運動康復

CABG 中使用的橋血管分為靜脈橋和動脈橋兩種，大隱靜脈是使用最多的靜脈橋，而動脈橋則包括乳內動脈(單側或者雙側)、橈動脈、胃網膜右動脈等[33]。當選取的橋血管不同，康復的重點也有所區別。

（1）大隱靜脈作為橋血管：大隱靜脈的獲取會對下肢的活動造成一定影響，并增加下肢并發癥的發生風險[34]。選擇單側或雙側大隱靜脈作為血管橋的患者平均臥床時間較長，術后存在肢體腫脹，取血管肢體切口愈合不良以及術后疼痛等問題，是影響早期下床活動的主要因素[35]。選擇大隱靜脈作為橋血管的患者，術后應及時抬高取血管的下肢，并根據患者的情況選擇合適的壓力治療方式如彈力繃帶加壓包扎、穿戴彈力襪以及間歇性氣壓治療等以起到促進靜脈血液和淋巴液回流，提高血液循環的目的[36]。當患者下肢取血管過膝者要注意避免膝關節過度屈伸。

（2）乳內動脈作為橋血管：左乳內動脈橋是CABG 中最常使用的動脈橋。據統計，大隱靜脈橋的10 年通暢率為50%～60%，而乳內動脈橋的10 年通暢率可達85%～95%[37]。選擇乳內動脈作為橋血管時，術后早期應避免上肢的劇烈活動。可進行手指屈伸、腕屈伸、前臂旋前旋后、肘屈伸等動作，避免長期制動帶來的不利影響。

（3）橈動脈作為橋血管：與大隱靜脈相比，橈動脈作為血管橋不僅可以減少皮膚瘢痕，而且也能提高患者舒適度[38]。但是橈動脈的獲取過程較為復雜，且橈動脈本身容易發生痙攣，稍有不慎也容易造成血管及神經的損傷[39]。

選擇橈動脈作為橋血管時，術后早期應避免上肢的劇烈活動，尤其是前臂的大強度抗阻運動。可通過手指屈伸、腕屈伸、前臂旋前旋后等動作避免上肢腫脹及并發癥。

2.1.3.4 心理干預

從入院開始，應對患者進行持續的心理干預。術前向患者解釋CABG 手術對身體和心理變化的影響，減少患者對CABG 手術的過度焦慮和抑郁，幫助患者接受并適應現階段的情緒心理狀況。心理干預可以心理疏導為主，由受過專業訓練的人員進行。同時可指導患者進行冥想訓練和放松訓練，幫助患者減輕壓力。鼓勵患者聽正念音頻，保持積極的情緒。對于有嚴重心理問題的患者，可轉介至心理咨詢師或精神醫師處，進行專業指導[29]。

2.1.3.5 戒煙干預

在患者住院的全期，由專業人士對患者進行戒煙指導。針對每個患者術前的尼古丁依賴評估結果制定個性化的干預方案。手術后可為患者提供戒煙手冊，增加患者的戒煙知識及途徑。積極與患者的主治醫師溝通，使患者得到來自主治醫師的戒煙支持[10]。

2.1.4 出院前的心臟康復

2.1.4.1 出院評估

出院前需評估患者焦慮、抑郁狀況、睡眠狀況、疼痛、與健康相關的生活質量、腿部力量和耐力及心肺耐力，如6 分鐘步行試驗[29,40]。

2.1.4.2 出院宣教

CABG 后常規住院時間為1 周左右，出院后及門診康復期前通常需要2～6 周的過渡期康復[41]。出院前應指導患者風險因素管理，戒煙管理，營養攝入，體力活動等，根據患者的肺功能及體能，為其制定出院后短期的康復方案，并為其推介至Ⅱ期門診心臟康復。

2.2 Ⅱ期康復（門診康復期）

大量循證醫學證明CABG 后進行Ⅱ期心臟康復可使患者獲益，規律的康復干預有助于提高橋血管的通暢率，降低再住院率和相關的醫療費用，提高患者運動能力和生活質量，所有符合條件的CABG后患者都應該進行心臟康復[41]，急性心肌梗死后的CABG 及經皮冠脈介入治療術（PCI）術后患者參加心臟康復也可改善預后[42]。

2.2.1 CABG 后患者門診康復期評估

門診康復前需對CABG 后患者進行風險因素、臨床情況和運動風險評估。

2.2.1.1 風險因素評估

心血管疾病風險是幾種風險因素影響的產物。個體風險因素能夠以顯著的模式聚集在一起，并且往往會對個體的總心血管風險產生乘法效應。測量任何單一風險因素通常不能充分估計總心血管風險。建議在心肌血運重建后（例如在3 個月及之后，至少每年1 次）對患者進行重新評估，以便掌握患者癥狀并促進其堅持二級預防措施，并在適當時加強藥物治療和改變生活方式[43]。對CABG 后患者的風險因素評估的主要內容及風險因素管理目標詳見表3。

表3 CABG 后患者的門診康復期間風險因素評估的主要內容管理目標

2.2.1.2 CABG 后患者臨床情況評估

在開始運動訓練計劃前，應對患者的臨床情況進行綜合評估（表4），并實施運動心肺試驗，以確定患者運動訓練的安全范圍并進行危險分層，為患者制定個體化運動處方。

2.2.1.3 CABG 后患者運動風險評估

由于對運動訓練的反應可能因人而異，根據運動危險分層進行風險評估，以提供適合每位患者的個體化訓練計劃，為制定運動處方提供安全保障。參照美國心肺康復學會（根據患者癥狀和心臟功能）制定的運動危險分層將參與運動訓練的患者分為低、中、高危（表5）。

如患者不能堅持參加門診康復，根據危險分層的結果，建議低危患者至少參加6～18 次心電監護下運動，中危患者至少參加12～24 次心電監護下運動，高危患者至少參加18～36 次心電監護下運動。

表5 CABG 后患者門診康復運動危險分層

2.2.1.4 CABG 后康復禁忌證[44～45]

（1）絕對禁忌證包括：急性心肌梗死2 天內；藥物未控制的不穩定性心絞痛；引起癥狀和血流動力學障礙的未控制心律失常；新發嚴重主動脈狹窄；未控制的癥狀明顯的心力衰竭；急性肺動脈栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主動脈狹窄。

（2）相對禁忌證包括：明顯的心動過速或過緩；中度瓣膜狹窄性心臟病；肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病變；高度房室阻滯及高度竇房阻滯；嚴重高血壓。

2.2.2 CABG 后常規運動康復

有氧運動是基礎，抗阻訓練、柔韌性訓練和平衡訓練是有效補充。如無禁忌證，大多數患者可在出院后1～3 周內開始門診運動康復，即有醫師參與、心電監護下的運動康復方案，一般每周3 次，持續36 次或更長時間。

2.2.2.1 有氧運動訓練

CABG 患者有氧運動強度取決于患者的運動相關風險分層和臨床情況[46-49]。應根據心肺運動實驗結果，制定有氧運動處方。通常規定患者采用中等強度運動，如40%～60%的峰值攝氧量（VO2peak），隨著時間的推移，患者表現出耐受性，可以適當增加運動持續時間，當心率反應隨著訓練強度的增加而降低時，運動強度可以增加，逐漸達到80%的峰值攝氧量。

2.2.2.2 抗阻訓練方案

CABG 后患者進行呼吸肌訓練+有氧運動+抗阻訓練，包括30 min 跑步機和功率踏車的有氧訓練，20 min 抗阻訓練（啞鈴、腳踝負重訓練），10 min 伸展和放松訓練，連續12 周，每周2 次，可改善患者最大吸氣量、最大呼氣壓、峰值耗氧量及生活質量評分[50]。按照運動處方的要求，每次訓練8～10 組肌群，上肢、下肢及軀干肌群可交替訓練，應注意訓練前必須有5～10 min 的熱身或拉伸運動，切忌運動過程中出現Valsalva 動作。

2.2.2.3 柔韌性訓練

以上肢、下肢、軀干大肌群為主，以緩慢的方式進行拉伸。逐漸加大活動范圍，每個部位拉伸時間6～15 s，逐漸增至30～90 s，期間正常呼吸，強度為有牽拉感但不感覺疼痛，每個動作重復3～5 次，總時間為10 min 左右，3～7 次/周[51]。

2.2.2.4 其他運動康復訓練方法

（1）高強間歇訓練：持續時間短重復多次的高強度的運動訓練，每兩次高強度訓練之間穿插較低強度或無負荷運動進行主動恢復，可顯著提高CABG 后患者VO2peak、延長運動時間并且在長期療效維持及改善方面優于恒定功率運動[46,52]。

（2）以神經系統運動為主的訓練方案：如可采取太極[53]、瑜伽[54-55]等神經系統運動康復形式。CABG 后每天30 min 瑜伽訓練可顯著提高患者的心臟射血分數、降低體重指數（BMI）、血糖、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），緩解壓力與焦慮[54]。

（3）生理性缺血訓練（PIT）：可采用等長收縮訓練和血壓計袖帶加壓訓練[56]。

2.2.3 CABG 后常見并發癥的運動康復

CABG 后可能會出現心房顫動（房顫）、心力衰竭（心衰）等并發癥，針對不同的并發癥應實施不同的康復策略。

2.2.3.1 心房顫動

根據心肺運動實驗的結果，運動強度應在無氧閾（anaerobic threshold，AT）水平的強度，或根據心肺功能儲備水平計算步行速度來確定，建議房顫患者進行輕中強度的運動，目標運動強度分別在VO2peak 的20%～40%和40%～60%[45]。

2.2.3.2 心力衰竭

通常建議進行大肌群有節奏的有氧運動[57]，在確定運動強度時，醫生不僅應考慮當前的癥狀和運動能力指標，還應考慮心衰嚴重程度和患者可變參數，如左心室功能，B 型利鈉肽（BNP）水平和藥物治療。BNP 水平>500 pg/ml 的患者應該以較低的強度開始運動訓練，并仔細觀察心衰的變化[58]。

2.2.4 CABG 后常見合并癥的運動康復

CABG 后患者往往存在肥胖、腎臟疾病等合并癥，針對不同的合并癥應實施不同的運動處方和建議。

2.2.4.1 肥胖

超重或肥胖患者如需減重，其能量消耗必須超過能量攝入。目標是在3～6 個月內至少減輕體重的5%～10%。CABG 后合并肥胖的患者，每周應運動3～7 天，為保證長期控制體重，每天至少30 min 中等強度運動[59-60]，或可以通過累計若干時段，每段至少10 min 的體力活動達到總運動量，這種方法可增強運動的適應性和持續性[61]。

2.2.4.2 腎臟疾病

由于心血管疾病是慢性腎病患者的主要死亡原因，所以進行運動干預是有必要的，CABG 后患者合并腎功能下降與許多因素有關，包括靜坐少動的生活方式、心臟功能障礙、貧血和骨骼肌功能障礙。CABG 合并腎病患者每周3～5 天有氧運動，2～3 天抗阻運動。每天持續20～60 min 的有氧運動，如果不能耐受這個時間，可以進行每次3～5 min 的間歇運動，每天累計20～60 min，有氧運動強度可采取中等強度有氧運動[（40%～60%攝氧量儲備（VO2R）]，抗阻運動可于30% 最大肌力（1RM）起始[51]。

2.2.5 CABG 后藥物治療

CABG 后患者對于藥物使用的認知和態度，決定了其二級預防藥物依從性。患者對于藥物作用機制、副作用的了解，結合自身的經濟情況、人口社會學因素、社會關系等，都會影響患者按照指南規范化使用藥物[62]。CABG 后患者規范使用藥物的依從性與堅持隨訪有關[63]，鼓勵患者參加心臟康復項目和接受長期隨訪可以改善患者藥物依從性和危險因素控制[5]。目前有充分循證證據的二級預防用藥包括[5]：

2.2.5.1 抗血小板藥物

CABG 后，阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）雙聯抗血小板治療應持續12 個月；對于長期抗血小板治療二級預防，推薦阿司匹林100 mg/d。對于阿司匹林不耐受或過敏的患者，單用氯吡格雷75 mg/d，長期維持治療是可行的。

2.2.5.2 他汀類藥物

如無禁忌證，應長期使用他汀類藥物，使LDL-C 降至<1.8 mmol/L（70 mg/dl）。

2.2.5.3 β 受體阻滯劑

除非禁忌，既往心肌梗死和左心室收縮功能障礙的CABG 患者應進行β 受體阻滯劑治療。

2.2.5.4 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物

近期心肌梗死、左心室收縮功能障礙、糖尿病和慢性腎臟病的患者，CABG 后應給予ACEI 類藥物進行治療，術后確定啟動治療時機和選擇劑量時應仔細評價腎功能。

2.2.6 營養支持

健康飲食是心血管疾病預防的基石。因此，促進患者出院后的健康平衡飲食對心血管風險管理至關重要，對患者推薦的飲食模式應該具備以下特征（表6）[64]。

表6 CABG 后患者健康飲食模式特征

2.2.7 CABG 后睡眠管理

在CABG 后，阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）與長期心血管事件發生率的增加獨立相關[65]。研究表明，諸如持續氣道正壓通氣或下頜前移裝置等治療可以成功治療OSA，OSA 的改善或消除，可改善心臟康復效果及生活質量[66-67]。通過對心臟康復人員進行睡眠障礙篩查的培訓，可以部分緩解轉診和治療的潛在障礙。

篩選OSA 的最佳時機是在開始門診康復計劃時，通常在術后4～6 周。鑒于OSA 治療的潛在益處，應使用可靠和有效的篩查工具作為患者進入心臟康復計劃的常規篩查的一部分。對于CABG 后患者，建議采用兩階段篩查方法，首先使用簡短的問卷（STOP-Bang 評測表，表7）[68]。評估患者發生OSA 的可能性，然后在必要時進行客觀評估（采用便攜式家庭監護儀或多導睡眠監測）[69]。

表7 STOP-Bang 評測表

2.2.8 CABG 后社會心理管理

CABG 后患者的心理問題發病率普遍較高，研究顯示30%～40%的患者在CABG 后存在抑郁、焦慮等情緒障礙問題[70]。CABG 前抑郁癥狀的存在和術后惡化都與CABG 后患者較差的身體和心理社會功能以及較差的生活質量相關，抑郁癥是CABG 后心臟事件的獨立危險因素[71]。低社會經濟地位、缺乏社會支持、較高的工作壓力和家庭生活壓力、他人敵意、抑郁、焦慮和其他精神障礙導致更高的心血管疾病風險并影響患者的預后。

2.2.8.1 社會心理因素的評估

建議CABG 后使用臨床訪談或標準化問卷進行心理社會風險因素評估，以確定患者改變生活方式或堅持服藥的潛在障礙。標準化方法可用于評估心理社會因素，或者可以在醫生的臨床訪談中對心理社會因素進行初步評估。臨床醫護人員應根據患者的情況，參照表8 進行評估[45]。

2.2.8.2 社會心理因素的干預

患者社會心理危險因素的治療可以抵消社會心理壓力、抑郁和焦慮，從而促進行為改變，改善生活質量和預后。為了改善社會心理健康，建議在患有心血管疾病和存在心理社會癥狀的患者中進行多模式行為干預，將健康教育、運動訓練和心理治療結合起來，用于社會心理風險因素管理和應對疾病[72-73]；對于有抑郁、焦慮或敵意的臨床顯著癥狀，應考慮轉診心理治療，藥物治療或協作護理[74-75]；當風險因素本身是可診斷的疾病（例如抑郁癥）或其惡化為其他風險因素時，應考慮以預防心血管疾病為目的的社會心理危險因素的治療[76]。

表8 評估社會心理危險因素的核心問題

在標準的康復治療中進行心理干預可改善患者的痛苦、抑郁和焦慮[77]。這些干預措施包括針對心理社會風險因素和應對疾病的個人或團體輔導、壓力管理課程、認知行為的治療、冥想、自主性訓練、生物反饋、呼吸、瑜伽和（或）肌肉放松等。

3 結語

以運動為基礎的心臟康復治療可以降低CABG后患者總死亡率和再住院率，提高生活質量。醫院監護下的運動與基于家庭的運動方式相結合的心臟康復，可使CABG 后患者長期獲益。在患者住院期間、出院早期和基于家庭的維持期，根據患者的情況，制定個體化的康復計劃，有利于患者的心臟康復。

在基于家庭的CABG 后患者康復訓練過程中，如何提高患者的依從性仍是一個亟待解決的問題，只有患者依從性提高，才能達到預期的康復目的。首先，依賴于國家衛生政策的支持，包括加大投入、政策引導、基本醫保支付比例提升及三級醫院轉診制度的完善等;其次，規范化建設，包括人員培訓認證規范化、建立分級準入制度、建立運動康復臨床路徑等；最后，新技術創新和理論體系更新，如物聯網、可穿戴智能設備的普及、更加精準安全有效的康復策略的運用等，將是CABG 后患者康復發展的內在推動力。