氣管插管患者非計劃拔管的相關因素分析及預防措施

高思弟 袁海方

【摘 要】氣管插管非計劃拔管主要存在醫、護、患三方面的因素，通過有針對性的防范可有效預防非計劃拔管發生，現就相關因素分析以及預防措施進行綜述。

【關鍵詞】 非計劃拔管;相關因素分析;危害;預防措施

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）01-0183-01

非計劃性拔管（ unplanned extubation， UEX）是指導管時機尚未成熟，病人自行拔除氣管插管（自行拔管、故意拔管），以及在對病人實施護理和轉運過程中的意外拔管1。氣管插管 UEX 的發生，常導致呼吸道損傷，增加了呼吸機相關性肺炎的發生率，延長了住院天數，增加了住院費用，嚴重者直接導致患者死亡2。現患者維權意識和法律觀念日益增強，氣管插管UEX增加了醫患糾紛的隱患，給醫護人員的工作帶來巨大的壓力。因此，為了保障患者的生命安全和有效治療，避免醫患糾紛，創造一個和諧的醫療環境，臨床工作者應該積極重視此問題，并應采取有效措施進行干預，現將非計劃拔管的相關因素及預防措施等分析如下。

1 氣管插管UEX的相關因素

1.1患者相關因素

1.1.1舒適度因素：患者由于舒適度的改變更容易發生UEX。疼痛不適是UEX的重要因素。留置導管后口腔、鼻腔內容易存留異物，加上導管刺激和壓迫咽喉壁，讓患者感到疼痛不適，如果患者不能忍受就會自行拔管。在昏迷狀態或意識朦朧下實施氣管插管，患者常能夠耐受。隨著患者意識逐漸恢復，加之導管對咽喉壁黏膜的刺激，壓迫越來越明顯，患者會出現惡心、嘔吐、吞咽困難、咽部腫脹、溝通障礙等不適。意志力差的患者 難以忍受這些痛苦就會發生拔管行為。

1.1.2呼吸道因素：導管堵塞。氣管插管患者呼吸道分泌物增加，若吸痰不及時或者濕化不充分，就會導致痰液黏稠，形成痰痂，導致呼吸道阻塞、吸痰不暢甚至引起患者呼吸困難。呼吸道痙攣痰痂或吸痰刺激引起患者喉痙攣，患者產生煩躁、缺氧、發紺。這兩種情況下均會考慮拔出導管重新插管。

1.1.3意識狀態因素：GCS昏迷指數越高發生自行拔管的幾率就越高。昏迷躁動的氣管插管患者，往往能掙斷約束帶，導致UEX的發生，從而危及生命安全，帶來醫患矛盾。譫妄一般表現為清醒與譫妄交替出現、晝輕夜重。國內護士排班模式下的夜班護士人數少，工作時間長、承擔的護理工作較多，容易忽視患者拔管的可能而未進行有效約束，從而隨著患者的煩躁掙扎而導致氣管插管自行拔出或脫出。

1.2管路相關因素

1.2.1氣管插管未妥善固定：目前臨床常采用的固定插管方法有膠帶纏繞法、變不帶打結法、透明貼等。其中膠帶固定時由于膠帶粘度差受熱后易溶化，易被患者的汗液口腔分泌物污染造成松動而致固定失敗發生UEX。

1.2.2氣囊因素：氣囊漏氣或充氣不足，氣管插管不能有效固定患者活動時容易發生UEX。部分清醒患者可通過自身口腔的動作將氣管插管努出。另一方面易使嘔吐物分泌物返流入氣管，難于吸出。

1.2.3呼吸機管路因素：呼吸機螺紋管道常常要求固定于支架上，當患者、病床或呼吸機的位置發生移動時，由于缺乏緩沖長度而易發生脫管。

1.2.4插管方式的因素：氣管插管的方式有經鼻和經口兩種，兩者相比，后者拔管發生率明顯高于前者，原因是經口氣管插管壓迫舌根部易引起患者不適，易誘發患者煩躁而將氣管導管拔除，而經鼻氣管插管氣管壓迫感較輕。另外經口插管不易固定，長時間放置牙墊造成口腔疲勞不適，而經鼻插管則較易固定，不影響口腔護理，有的患者甚至在清醒狀態下也可耐受，相對不易拔管。

1.3醫護相關因素

1.3.1未實施有效合理的約束：在患者發生煩躁、躁動等情況時，護理人員若未對病情進行及時的評估未對其行為進行約束或約束不當可導致UEX的發生。

1.3.2未實施適當的鎮靜：鎮靜不足經口或者經鼻行氣管插管，患者都會產生很強的異物感而不能耐受，如不予以鎮靜或者鎮靜不足，導管對咽喉壁黏膜刺激產生的嗆咳、惡心等不良反應，氣囊對局部組織的壓迫導致的患者咽喉部腫脹、劇烈疼痛，再加上失音造成的溝通障礙，會促使其產生煩躁和恐懼等不良情緒，嚴重者甚至難以接受插管而發生UEX。

1.3.3通氣模式不合理拔管時間延長：明確不合理通氣是導致意外拔管的一個危險因素，若支持通氣不合理，可造成患者過度煩躁而發生自行拔管。此外，帶機時間或脫機時間過長，可造成患者不耐煩而自行拔管。

1.3.4健康宣教不到位：患者得不到相關信息而認識不到氣管插管的重要性和拔管的危險性而導致拔管。

2 氣管插管非計劃拔管可能造成的危害

再插管的風險升高、增加了院內感染的機會、延長機械通氣的時間、延長住院時間增加經濟負擔;發生通氣不足、誤吸、呼吸困難、發生聲門損傷導致水腫、出血、缺氧、甚至是心臟驟停導致患者死亡等。

3 氣管插管非計劃拔管的預防措施

3.1適當有效的約束：肢體約束是防止患者發生意外拔管的有效方法。護士應正確評估行氣管插管患者的意識狀態，在對患者進行肢體約束前應對其家屬（或在患者清醒時）做好溝通工作，說明使用約束帶的原因、意義及重要性，取得患者家屬的理解與配合，并應定時松解約束帶和做好相關的記錄。

3.2妥善固定氣管插管及呼吸機管路：氣管插管外固定的牢固性是防止UEX的重要保障。加強對患者氣囊的管理，使用氣囊壓力測量儀監測氣囊壓力，使其保持在25-35cmH2O之間，經常檢查患者氣管導管插入的深度，擦干患者臉上的汗漬、油漬，用膠布或棉帶妥善固定其導管，隨時更換潮濕、被污染導管。需要注意的是，在固定患者的呼吸機管路時不宜過緊，應使其有一定的活動范圍，以免因受到牽拉而發生意外拔管。將呼吸機管道放置在妥善的位置，合理運用支架，避免壓迫患者胸部、肢體等部位。

4 氣管插管非計劃拔管后的應對措施

發生非計劃拔管后應保持鎮靜，清醒的患者應立即吸凈口腔分泌物予以氧氣吸入，不能維持有效呼吸者予以簡易呼吸器輔助呼吸，安慰患者，緩解其緊張、恐懼情緒。同時通知醫生，嚴密觀察患者的生命體征，有無鼻翼扇動，呼吸淺促，唇甲發紺，心率加快等缺氧和呼吸困難的臨床表現監測血氣分析、SPO2等，隨時做好重新插管的準備。

小結：氣管插管非計劃性拔管（UEX）存在醫、護、患等相關因素，UEX的發生對危重患者可造成嚴重損害甚至致命打擊，對相關因素采取針對性的干預措施，協調進行，才能降低UEX的發生率，從而確保患者安全，創建和諧醫療環境。

參考文獻

[1] JarachovicM，MasonM，KerherK，etal.Theroleofstandardizedprotocolsinunplannedextubationsinamedicalintensivecareunit [J]. AmJCritCare， 2011， 20（4）： 304- 311.

[2] 沈犁.氣管插管患者非計劃性拔管的研究進展[ J].中華護理雜志，2008，? 41（1）： 68-70.