我國家庭醫生健康管理模式在慢性病管理中的應用研究進展

溫慶良 李旺濤

【摘 要】隨著社會經濟的發展、生活方式和工作方式的改變、人口老齡化的進程，我國的疾病譜和死因構成已經發生了極大的變化，慢性疾病的發生率、患病率、死亡率逐年上升[1]?！?008年世界衛生報告》中呼吁發展中國家重振以人為本的初級衛生保健（parimary health care，PHC），要解決衛生保健的不公平和低效率的問題。為居民提供綜合、連續、以病人為中心的初級衛生保健服務，有利于改善病人的生活質量和健康結局。家庭醫生服務模式在提高居民健康水平、改善醫患關系、增強醫患互動、提高居民滿意度等方面可發揮重要的作用。

【關鍵詞】家庭醫生;健康管理;慢性病

【中圖分類號】 R197 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）01-0287-02

隨著社會經濟的發展、生活方式和工作方式的改變、人口老齡化的進程，我國的疾病譜和死因構成已經發生了極大的變化，慢性疾病的發生率、患病率、死亡率逐年上升[1]?！?008年世界衛生報告》中呼吁發展中國家重振以人為本的初級衛生保?。╬arimary health care，PHC），要解決衛生保健的不公平和低效率的問題。為居民提供綜合、連續、以病人為中心的初級衛生保健服務，有利于改善病人的生活質量和健康結局。家庭醫生服務模式在提高居民健康水平、改善醫患關系、增強醫患互動、提高居民滿意度等方面可發揮重要的作用。

1 家庭醫生的背景

在發達國家，健康管理已經成為醫療體系中非常重要的組成部分，對于慢性病的管理，效果更為明顯。

目前健康管理已經成為一個非常廣泛的概念，伴隨著保險行業的發展，健康管理已是細分程度非常高的行業。在美國，政府將健康管理覆蓋全民，其健康管理計劃被稱為“健康人民”，主要目的包括：一是盡可能地提高生活質量;二是盡可能地延長壽命;三是盡可能地消除健康差距[2]。經過數十年的不斷探索和發展，美國健康管理服務已逐漸形成較為成熟的體系和思路。

進入上個世紀末，芬蘭、英國、德國、日本、韓國等國家逐步形成了具有各個國家特色的不同形式的健康管理組織。芬蘭政府自1972年開始發展以社區為基礎的新型健康管理模式，潛移默化的影響人們對更加健康的生活方式的選擇，目前已經推廣至全國。與美國不同，德國將健康醫療保險和預防醫學等其他健康內容結合，在強有力的醫療費用保障基礎上，不僅支持疾病支付和康復治療，對民眾進行健康知識的普及教育，有效控制慢性病的患病率。英國的人口老齡化問題非常嚴重，因此，英國政府在很早就建立了較為完善的針對老年人的健康管理服務體系，鼓勵老人居家養老和接受護理。日本也是較早開展健康管理的國家之一，其健康組織繁多且體系成熟，日本政府將健康管理列入法律條文中，建立完善的“健康促進體系”;在日本，以家庭為單位，居民普遍享有來自健康管理組織提供的長期跟蹤回訪服務，日本的健康管理也取得了非常好的效果，日本也成為世界上最長壽的國家之一。韓國則充分利用網絡技術建立強有力的健康信息平臺，有效促進健康信息共享，大大提高了健康管理的效率。

在我國，具有現代意義上的健康管理是最近10年才開始興起，雖然起步較晚，但是行業的發展異常迅猛。2003年，我國召開了“健康管理與醫療保險高層論壇”，使“健康管理”受到勞動部、人事部、衛生部的高度重視，越來越受到政府的重視和支持，也慢慢被社會接受和認可，截止2016年，已舉辦七屆“健康管理與健康保險高層論壇”。目前國內有很多地方在探索并實踐家庭醫生服務健康管理與臨床路徑模式的合作應用，取得了良好的效果，為家庭醫生服務模式的改進提供了科學依據與參考。

隨著經濟的發展和人民生活水平的提高，我國醫藥衛生事業面臨著一系列的問題，包括人口老齡化、疾病普遍化、慢性疾病高發、城鎮化和生態環境改變，以往傳統的以醫院和疾病為中心的醫療衛生服務模式難以滿足慢性疾病患者對長期、連續的健康管理的需求。2016年6月6日，《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》[3]由國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委等七部門聯合發布，主要目標包括：（1）2016年，在全國200個公立醫院綜合改革試點城市率先開展家庭醫生簽約服務;（2）優先覆蓋老年人、兒童、孕（產）婦、殘疾人群等，同時重點開展針對慢性病患者（包括結核病、高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者等）的服務。

2 家庭醫生在慢性病管理中的應用

2.1 慢性病管理的特點

慢性疾病具有病因復雜、治療周期長、治愈率低、復發率高等特點，因此慢性病防治工作不僅需要醫務人員的專業服務，更重要的是患者及其家人的自我管理[6]。研究表明;多數慢性病的發生與生活方式密切相關，沒有特異性的預防或治療手段，患者一旦發病，就需要與疾病進行長期的對抗，進行終身的治療和健康管理。受目前衛生資源的限制，以往傳統的以醫院和疾病為中心的醫療衛生服務是由醫生負責的單向管理，效果有限，難以滿足慢性病患者對長期、連續的健康管理的需求[4]，必須探索新的健康管理模式來盡量減輕患者的臨床癥狀，提高生活質量，延長生命。有研究者提出慢性病的管理最有效的方法是充分調動患者的自我管理能力，強調患者在疾病治療過程中作為積極的參與者作用。自我管理方法在國外開展較早，在1993年，美國斯坦福大學Kate Lorig博士研究開展一個針對關節炎患者的健康教育課程，也就是“關節炎自我管理計劃”，后來逐漸發展了針對各種疾病的self management計劃。而我國也開展了相關研究。盡管慢性病的自我管理的研究取得了一定的效果，但其效果亦存在著一定的爭議。尤其是考慮到慢性疾病患者多數年齡偏大，老年人可能對于健康觀念存在一定的偏差、記憶力和理解能力下降、接受健康教育的途徑受限、對于問題的認知能力和自我管理能力下降，這些因素都有可能影響慢性疾病的控制效果。因此，慢性病的有效控制必須有系統、規范、針對性強的健康管理和個體化的治療。

2.2 家庭醫生在慢性病管理中的作用

家庭醫生式健康管理服務是以家庭醫生為主要負責人，以居民的健康為主要工作內容，在自愿平等的基礎上醫生與居民建立契約關系的服務模式[5]。簽約后，醫生可通過對簽約居民的定期隨訪，及時了解居民的健康狀況，居民也可以隨時進行健康咨詢，最終使居民和社區醫務人員間建立和諧、穩定的關系。

目前國內各地已開展家庭醫生服務實踐，主要做法有兩類：一是以自愿簽約為基礎的家庭醫生制度，比如深圳市。通過建立“團隊一站式”的社區衛生服務，簽約具名可以享受“優先掛號、優先接診、優先檢查、優先住院”的醫療服務。二是以社區醫療機構為基礎上的家庭醫生服務?；颊呖梢跃徒x擇1家社區衛生服務機構作為定點單位，簽約患者可以享受更優惠的報銷待遇，社區衛生機構對簽約患者免收掛號費和診查費，減輕患者經濟負擔，降低醫療費用。

家庭醫生健康管理除基本醫療服務服務外，還提供包括：（1）建立健康檔案;（2）社區預約門診;（3）家庭醫生首診;（4）雙向轉診;（5）健康咨詢和健康管理。家庭醫生式健康管理具有以下優勢：（1）面向各類人群，提供普遍性的健康保健，針對常見病和慢性病，提供及時的治療和處理;（2）以患者為導向，充分考慮病人的病史、性格、經濟條件和社會背景;（3）對于慢性病患者，重在提供連續且長期的管理;（4）可與上級醫院醫生建立協作機制，建立高效便利的轉診機制，協調醫療衛生資源;（5）增強醫患溝通，通過健康管理服務與病人建立長期的信任關系;（6）提高患者對疾病的認知水平。

2.3 家庭醫生在慢性病管理中取得的成效

近年來，家庭醫生在我國的發展迅速，在各種慢性病的控制方面亦取得了一定的成效。裴宇慧等[6]研究發現高血壓患者在家庭醫生服務后的高血壓相關知識知曉率、自我管理能力（如何監測血壓、體育鍛煉、食鹽攝入控制、情緒控制等）較之前有較大提高，與張國鋒[7]的研究結果基本一致。在另外一項干預研究中，裴宇慧對1200例社區慢性病人開展家庭醫生服務路徑干預效果評價，將研究對象分為兩組，干預組在為期1年的干預后，其治療依從性、社會支持得分、生存質量得分均有所提高。黎月銀[8]研究發現，經家庭醫生干預后，干預組和對照組的血糖水平、甘油三酯、總膽固醇水平下降值的差異有統計學意義，與王雪松[9]的研究結果一致，而陳虹[10]、呂盛廣[11]的研究結果顯示家庭醫生制綜合干預對糖尿病患者不僅可有效血糖水平，還可提高患者對糖尿病知識的知曉率及治療依從性。黃成[12]將家庭醫生責任制應用于社區精神病患者的康復治療中，發現干預組患者的精神癥狀改善情況、生活技能明顯提高，同時還可以降低主要照顧者的負擔。家庭醫生制健康管理還被廣泛應用于MS、腦卒中、糖尿病、血脂異常、產后抑郁焦慮、慢性阻塞性肺病等疾病，均取得了良好的效果。

3 家庭醫生健康管理的發展和展望

自提出家庭醫生健康管理以來，各地積極探索家庭醫生制模式，但各地區的執行情況和效果均有所不同。由于理論和實際情況的差異，家庭醫生健康管理尚存在各種各樣的問題，體現在：

（1）理論水平較低、技術相對滯后

健康管理在中國的出現不到10年的時間，對于我國來說還是一個新鮮事物，且實行的是實踐先行于理論的模式。中國的國情需要具有中國特色的健康管理模式，但是至今沒有形成系統的理論體系，如何探索出適合中國國情的健康管理模式是一個重要的問題。

（2）專業的健康管理師缺乏

目前我國的健康管理師數量少、配備不完善、專業技術水平不高，導致國人對“健康管理”和“健康管理師”都感到十分陌生。要對患者的健康進行評估并提出個性化的健康管理計劃，健康管理師不僅需要具備臨床醫學技能，更重要的是具備預防醫學、健康促進學、統計學等綜合知識，是比臨床醫生要求更高的一份職業。但是在我國健康管理人才缺口嚴重，至今尚無培養專業健康管理人才的院?；驒C構。

（3）缺乏使用中國國情的健康管理模式

我國人口老齡化迅速加快、慢性病患病率、致殘率、病死率迅速上升，因此實際上中國的健康管理產業需求量非常大，但是實際中在目前已開展健康服務尚未能形成適應中國國情、具有中國特色的健康管理模式。

（4）政府支持有待加強

健康管理不僅需要政府相關產業政策的支持，還需要相關配套措施的實施，涉及國家層面的醫療預防突入、醫療保險的體制改革等，雖然我國已經出來相關法律法規，但仍然缺乏國家層面學術權威機構的指導，相關具體實施措施和體系有待建立。

與發達國家相比，我國地域遼闊，各地社會、經濟發展、衛生服務水平不均衡，同時人口老齡化加速發展，慢性病患病率不斷上升，醫療費用急劇增長，這些現狀都促使我國要盡快建立適合中國國情的健康管理服務體系，制定標準和規范，同時也要根據地域差異、經濟差異、健康服務需求差異，鼓勵各地區探索適合本地民眾的健康管理模式。不斷完善、優化健康管理服務體系，最終達到“健康中國”的目標！

參考文獻

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