觀察羥考酮聯合瑞芬太尼對宮頸癌患者蘇醒期鎮痛、鎮靜情況的影響

(無錫市婦幼保健院麻醉科，江蘇 無錫 214000)

宮頸癌屬于女性生殖系統最常見的惡性腫瘤之一，目前早期癌前病變篩查已將其發病率控制在較低水平[1]，但由于我國部分地區經濟水平、文化思想及醫療條件尚較為落后，宮頸癌防治效果仍不容樂觀[2]。早期宮頸癌仍以外科手術為主要治療策略，其中尤以廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃為主要步驟的腹腔鏡下宮頸癌根治術應用最為廣泛[3]，相較于開腹術式具備簡化手術、減少創傷、杜絕術后并發癥與癌癥復發等優勢，為多數醫患所青睞[4]。但術后蘇醒期躁動與疼痛仍是宮頸癌腹腔鏡手術患者需要面對的問題，如不能給予恰當的藥物干預措施，將破壞患者治療與麻醉體驗，延長住院時間，并對其短期生活質量造成極大負面影響[5]。瑞芬太尼作為典型的阿片類藥物，已充分證實能有效控制慢性疼痛與氣管插管應激反應[6]，但對于咳嗽或運動相關急性疼痛仍需增加藥物劑量維持療效，也因此常出現過度鎮靜或呼吸抑制等不良反應。而自羥考酮上市以來，已在急慢性疼痛控制中獲得推廣，相較于傳統阿片類藥物副作用更少[7]，本文將羥考酮聯合瑞芬太尼應用于腹腔鏡宮頸癌根治術蘇醒期鎮痛，取得一定成果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年3月期間，于本院行腹腔鏡宮頸癌根治術的92例患者為受試對象，將其分為聯合組與對照組各46例。納入標準：①陰道鏡活檢結果符合宮頸癌相關診斷標準且具備腹腔鏡手術治療指征[8]；②年齡在18～75歲區間內；③美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級[9]；④分組經醫院倫理委員會批準，患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①長期應用阿片類藥物或對研究內藥物有過敏反應；②合并晚期彌漫性腹膜炎、腹腔廣泛粘連或不能耐受氣腹等腹腔鏡手術禁忌癥；③伴有心、肺、肝、腎等臟器功能障礙或過度肥胖等麻醉禁忌癥；④其他部位存在惡性腫瘤或尚有生育需求。其中聯合組年齡為35～72歲，平均(47.3±8.6)歲；平均體質量指數(Body Mass Index，BMI)為(23.2±2.7)kg/m2；臨床分期ⅠB1期21例，ⅠB2期9例，ⅡA期2例，ⅡB期14例；已絕經17例，新輔助化療28例；ASA分級Ⅰ級30例，Ⅱ級16例。對照組年齡為34～70歲，平均(46.9±8.5)歲；平均BMI為(23.5±2.6)kg/m2；臨床分期ⅠB1期16例，ⅠB2期6例，ⅡA期5例，ⅡB期19例；已絕經15例，新輔助化療29例；ASA分級Ⅰ級32例，Ⅱ級14例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者術中均采取常規全麻，麻醉誘導給予舒芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、阿曲庫銨2 mg/kg，麻醉維持給予瑞芬太尼8～10 μg/(kg·h)、丙泊酚6～8 mg/(kg·h)進行靶控輸注，間斷性注射阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg，術畢前15 min停用阿曲庫銨與丙泊酚，給予昂丹司瓊8mg預防嘔吐，瑞芬太尼持續輸注至術畢；聯合組在上述基礎上，于術畢前15 min時靜脈予以鹽酸羥考酮注射液(生產企業：萌蒂中國制藥有限公司，規格10 mg/mL，國藥準字J20180002)0.1 mg/kg，對照組推注等體積生理鹽水；兩組術后均實施病人自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，藥物配方為舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯200 mg稀釋于100 mL生理鹽水，持續輸注速度2 mL/h，單次泵注0.5 mL，鎖定最大劑量為4 mL/h。

1.3 觀察指標

于拔管即刻(T0)、拔管后5 min(T1)、拔管后15 min(T2)、拔管后30 min(T3)時，讀取相關儀器所示血流動力學指標[心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)]、呼吸功能指標[呼吸頻率(respiratory rate，RR)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)]。于T3時采用視覺模擬法疼痛評分(Visual Analogue Scale，VAS)評價患者疼痛程度[10]，從標有0～10自然數的標尺中選擇最符合當前疼痛程度的數字，0為完全不痛，10為最痛，分數越高可說明疼痛程度越大；采用Ramsay鎮靜評分評價患者鎮靜程度[11]：1分：煩躁不安；2分：清醒且安靜合作；3分：嗜睡但對指令反應敏捷；4分：淺睡眠狀態但可迅速喚醒；5分：入睡狀態且對呼叫反應遲鈍；6分：深睡眠狀態且對呼叫無反應，以2～3分為鎮靜適度。觀察患者自主呼吸時間、呼之睜眼時間、呼之握拳時間、送返病房時間等蘇醒期基本指標，并記錄其術后6 h內PCIA泵注劑量及藥物不良反應發生情況，將其納入統計。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 20.0處理所得數據，計數資料與等級資料以例數、百分率(%)描述，計數資料組間比較采用Pearson卡方檢驗，等級資料組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；計量資料以均數±標準差描述，組間同一時間比較采用獨立樣本t檢驗，整體比較采用重復測量設計方差分析；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 血流動力學指標比較

T1時，兩組HR、MAP水平均較T0時有顯著提升，且聯合組明顯低于對照組同一時間(均P<0.05)；T2、T3時，聯合組HR、MAP水平與T0時比較差異均無統計學意義，但均明顯低于同一時間對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍蘇醒期HR、MAP水平比較

與本組T0時比較，aP<0.05,與對照組比較，bP<0.05(n=46)

2.2 呼吸功能指標比較

T1、T2、T3時，兩組RR、SpO2水平均較T0時有顯著提升(均P<0.05)，但組間同一時間比較差異均無統計學意義，見表2。

表2 兩組患者圍蘇醒期RR、SpO2水平比較

與本組T0時比較，aP<0.05(n=46)

2.3 疼痛程度、鎮靜程度比較

T3時，聯合組VAS評分明顯低于對照組(Z=2.464，P=0.014)；聯合組Ramsay評分2～3分率明顯高于對照組(χ2=5.263，P=0.022)，見表3。

2.4 蘇醒期基本指標比較

兩組自主呼吸時間、呼之睜眼時間、呼之握拳時間、送返病房時間比較差異均無顯著性，見表4。

表3 兩組患者T3時VAS、Ramsay評分比較 (例,%)

(n=46)

表4 兩組患者蘇醒期基本指標比較 (min)

(n=46)

2.5 PCIA泵注劑量比較

術后6 h內，聯合組PCIA泵注劑量為(18.2±4.0)mL，明顯少于對照組(20.1±4.3)mL(t=2.194，P=0.031)。

2.6 藥物不良反應發生情況比較

術后6 h內，兩組患者各項藥物不良反應發生率比較差異均無顯著性，見表5。

表5 兩組患者藥物不良反應發生率比較 (例,%)

(n=46)

3 討 論

據相關文獻報道，瑞芬太尼具有高度親脂性，且在肝內生物轉化率較高，不易發生藥物潴留，臨床用藥有一定短效性優勢，但如何控制麻醉深度仍對麻醉師臨床經驗要求較高[12]，麻醉科用藥仍需對呼吸抑制等不良事件的防范加以重視。本文結果顯示，兩組拔管后HR、MAP均表現為先升高后下降趨勢，且聯合組變化幅度較小，而RR、SpO2水平則呈現逐漸上升趨勢，組間差異較小，也發現兩組躁動、呼吸抑制發生率較為接近，這表明瑞芬太尼聯合以羥考酮注射液可有效提高宮頸癌腹腔鏡術后血流動力學指標控制效果，減少應激反應對中樞神經的刺激，仍可一定程度避免躁動，穩定蘇醒期患者可能存在的血流動力學波動體征，確保其能順利蘇醒，盡快送返病房；但加用羥考酮并不增加呼吸抑制風險，可保證患者呼吸功能體征恢復效果，證實為安全性較高的蘇醒期鎮痛用藥方案。有學者指出，羥考酮所引起的不良反應主要表現在胃腸道，產檢惡心、嘔吐、胃排空不全、腹脹與便秘，因此需預防性給予止吐劑，與等效嗎啡相比，較少有致幻、心血管抑制與組胺釋放等副作用[13]，可為臨床提供安全可行的麻醉或鎮痛方案。

羥考酮作為阿片類生物堿蒂巴因的半合成衍生物，是目前臨床應用的唯一雙阿片受體(κ、μ阿片受體)激動劑。可對中樞與外周神經產生強有效的鎮痛作用，目前已在癌痛、內臟痛等急慢性疼痛管理方面獲得臨床廣泛認同[14]。相關研究表明，κ受體激動還能對心臟產生延遲保護作用，維持其鈣離子通道的生理功能穩定，從而降低心肌耗氧量[15]，因此羥考酮可滿足維持患者生命體征穩定的臨床需求。本文中T3時聯合組疼痛程度顯著較對照組更輕，而鎮靜程度則顯著較對照組更為適度，且加用羥考酮并未對患者蘇醒的基本指標產生影響，提示瑞芬太尼聯合以羥考酮能顯著緩解宮頸癌患者術后蘇醒期疼痛，在試驗劑量下能夠保持較為適宜的鎮靜程度，可有助于確保患者圍蘇醒期生理機能恢復，初步猜測可能由于羥考酮藥代動力較為理想，血藥峰值容易達到且血漿清除率較高，鎮痛持續時間較長，且不易因藥物在體內積蓄而產生不良后果，可為患者術后康復提供良好契機。李敬平等[16]認為，由于與κ受體親和力顯著強于μ受體，羥考酮對中樞神經與內臟平滑肌產生的鎮痛作用相對較強，其等效劑量為芬太尼的3/4，同時也將μ受體相關的呼吸中樞抑制作用降至最低。

綜上所述，羥考酮聯合瑞芬太尼應用于腹腔鏡宮頸癌根治術后蘇醒期可取得突出鎮痛與鎮靜效果，患者血流動力學指標穩定，且并未引起顯著呼吸抑制或影響蘇醒質量，還能明顯減少術后鎮痛藥物用量，藥物方案安全性良好，對提高患者麻醉體驗有積極意義。