超聲內鏡對脂肪胰的診斷及相關臨床因素分析

李 鑫，胡夢琪，郎艷飛，徐有青

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院消化內科，北京 100070)

脂肪胰是指各種原因導致的胰腺腺泡細胞脂肪變性和胰腺間質脂肪沉積的臨床病理綜合征。其病因及發病機制尚不明確，可能是由高脂飲食、慢性炎癥、內質網應激、胰島素抵抗、遺傳等多種因素所致[1]。脂肪胰與多種胰腺內外分泌性疾病，如代謝異常[2]、2型糖尿病、胰腺癌[3]等的發生進展密切相關。因此，早期發現及干預脂肪胰非常重要[4]。超聲內鏡(Endoscopic ultrasonography, EUS)是診斷胰腺疾病的重要工具，它不受腹腔脹氣、肥胖、胰腺與周圍組織黏連等諸多因素干擾，能精確評估胰腺實質、胰管及胰腺前方被膜的改變，檢出僅2mm的病變，目前被公認為發現胰腺病變最敏感的方法[5]。本文旨在探討EUS對脂肪胰的診斷及脂肪胰相關臨床因素，為疾病的臨床診治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月至2018年5月首都醫科大學附屬北京天壇醫院消化內科門診或住院患者共185例。經EUS診斷為脂肪胰的患者為病例組，共79例，EUS檢查胰腺形態完全正常者為對照組，共86例。剔除標準：患有胰腺急慢性疾病、嚴重慢性疾病、惡性腫瘤、不同意納入或無法配合本研究者。本研究已獲所有研究對象許可，簽署知情同意書。

1.2 研究方法

記錄一般資料：性別、年齡、身高、體重、血壓(收縮壓和舒張壓)，計算體重指數(Body Mass Index，BMI)。既往史：吸煙史、飲酒史、是否伴有2型糖尿病、高脂血癥、脂肪肝病史。

實驗室指標：空腹12小時，檢測血清甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白，并結合受試者一般資料評價是否達到代謝綜合征診斷標準。

所用儀器EUS為賓得環形掃描型EG-3670URK或凸陣掃描型EG-3870UTK。由本院消化科內鏡經驗豐富的醫師操作。超聲探頭在十二指腸球后觀察胰頭、鉤突、還可以觀察到膽管及主胰管匯合于十二指腸，在胃體部可觀察胰體和胰尾。

診斷標準：吸煙史：一生中連續或累積吸煙6個月或以上者；飲酒史：平均每日乙醇攝入量男性≥20 g或女性≥10 g，連續或累積飲酒6個月以上者。代謝綜合征(Metabolic Syndrome，MS)診斷標準：①超重或肥胖BMI≥25 (kg/m2)；②高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L和/或2 h血糖≥11.1 mmol/L，或已明確診斷為糖尿病并治療的患者；③高血壓：血壓≥140/90 mmHg或已明確診斷為高血壓并治療者；④血脂異常：空腹TG≥1.7 mmol/L，和/或HDL<0.9 mmol/L(男),<1.0 mmol/L(女)。具備以上4項中3項或全部可診斷為代謝綜合征。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 脂肪胰EUS下表現

胰腺形態飽滿，體積略增大，邊緣模糊；胰腺頭、體、尾部回聲細密、明亮，強于正常肝臟回聲，胰管結構模糊(脂肪胰在EUS下表現見圖1、2)。

圖1 脂肪胰EVS鏡下影像A：胰腺形態飽滿，邊緣模糊(箭頭處)；B：胰腺體部回聲致密增強，胰管顯示欠清晰(箭頭處)

2.2 一般資料均衡性檢驗及單因素分析

185例納入者的資料差異分析如表1所示，兩組間經比較分析后，發現病例組和對照組以下六項指標：性別、身高、體重、血壓、是否伴有高血壓、是否有吸煙史，差異無統計學意義。在是否伴有2型糖尿病、飲酒史方面，差異有統計學意義(P<0.05)，在年齡、BMI、是否伴有高脂血癥、是否伴有脂肪肝病史方面，有顯著差異(P<0.01)。

表1 兩組一般資料及單因素分析

2.3 實驗室指標的比較

考慮到脂肪胰與高脂血癥密切相關，我們檢測了所有納入者的血脂水平，統計兩組甘油三酯、總膽固醇、高低密度脂蛋白正常及異常者的人數，χ2檢驗比較兩組之間的差異。發現在總甘油三酯和膽固醇方面，差異有統計學意義(P<0.05)。另外，據血脂水平及既往病史，比較兩組符合MS的患者例數，兩組之間也有明顯差異(P<0.01)。見表2。

表2 病例組和對照組血脂及代謝綜合征的比較

2.4 多因素Logistic回歸分析

通過單因素分析發現，病例組和對照組有8項指標(即：年齡、BMI、是否伴有高脂血癥、是否伴有2型糖尿病、是否伴有脂肪肝、飲酒史、血清甘油三酯水平、血清總膽固醇水平及是否達到代謝綜合征標準)差異有統計學意義(P<0.05)，將這8個因素進一步進行多因素Logistic回歸分析。

將年齡分組臨界值定為50歲，BMI臨界值為25.0(kg/m2)，≥25.0(kg/m2)定義為肥胖。結果顯示：甘油三酯水平、總膽固醇水平、糖尿病病史、飲酒史及代謝綜合征情況在回歸分析過程中表現為不顯著因素而被剔除，最終具有顯著意義的四個因素：年齡、BMI、高脂血癥、脂肪肝病史進入回歸方程。結果示年齡大于50歲，BMI≥25.0(kg/m2)、高脂血癥和脂肪肝與脂肪胰呈現不同程度正相關(P<0.05)，為脂肪胰發生的獨立危險因素。(見表3)。

表3 多因素非條件Logistic回歸分析脂肪胰相關臨床因素

3 討 論

近年來，隨著飲食結構改變，肥胖人群的增加和檢查手段的更新，人們對脂肪胰的研究熱度逐漸提高，但關于脂肪胰的病因、危險因素、機制及診斷方法的選擇等諸多方面的研究尚處于初始階段[4]，目前沒有相關的指南或統一標準，現有的研究發現脂肪胰與血糖代謝紊亂[6]、急慢性胰腺炎、術后胰瘺[7]、胰腺惡性腫瘤[8]等疾病的發生進展密切相關。脂肪胰在部分人群中是可逆的，因此，探索其相關危險因素、選擇合適的診斷方法早期發現脂肪胰，對患者是有收益的。

關于脂肪胰的診斷方法，病理組織學是“金標準”，但脂肪浸潤在胰腺內分布不均，可出現取樣誤差，為有創性檢查，患者不易接受。且在病理學標準方面，自1978年，Oslen提出胰腺脂肪增多癥評分方法，2011年Smits MM等[9]做過修改后，相關研究甚少，目前沒有統一的定性、定量及分級標準。CT、核磁共振檢查因輻射、價格高、準確性受限等缺陷，在脂肪胰診斷方面極少應用。目前，脂肪胰的篩查多采用超聲，超聲診斷脂肪胰多以腎臟、肝臟或脾臟的回聲做對照，但胰腺與腎臟不在同一聲窗，發生脂肪胰時肝臟多并發脂肪浸潤回聲不均[4]。另外，胰腺是腹膜后器官，超聲檢查會受到肥胖、腹腔脹氣等干擾。而EUS雖然操作難度大，但可以避開超聲的這些缺陷，敏感性和準確性高[10]，本院已開展多年EUS，操作熟練，故本研究應用EUS診斷脂肪胰，并用單因素分析和多因素Logistic回歸脂肪胰的相關因素。

為研究脂肪胰的相關臨床因素，我們收集了185例受試者的臨床資料，單因素分析的結果提示：病例組在年齡、BMI、以及是否伴有2型糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、飲酒史、空腹血清甘油三酯和總膽固醇方面，兩組有明顯差別。Logistic回歸分析顯示示年齡大于50歲，肥胖、高脂血癥和脂肪肝為脂肪胰發生的獨立危險因素。

隨著年齡增長，胰腺實質容積和脂肪含量隨之改變，老年人群胰腺內脂肪體積較青中年增加。本研究發現年齡大于50歲，脂肪胰發病率增加了2.176倍，這與揚州大學附屬醫院的研究結果是一致的[11]。 脂肪胰與脂肪性肝病均是異位脂肪沉積的結果，脂質代謝異常是二者的共同危險因素。Patel等[12]應用MRI質子密度脂肪含量測定法發現，肝臟和胰腺脂肪含量之間存在強相關性。在本研究中，我們發現，病例組患者脂肪肝患病率為57.0%，顯著高于對照組(29.1%)，伴有脂肪肝會導致脂肪胰的患病風險增高2.289倍。對于酒精和脂肪胰的關系，Yang等[13]發現，攝入乙醇后大鼠體內脂肪酸合成酶的表達增加，胰腺內甘油三酯、游離脂肪酸含量也顯著增加。本研究也發現，脂肪胰組患者具有飲酒嗜好的人群高于對照組(P=0.033)，但經過Logistic分析后，酒精攝入并不是脂肪胰的獨立危險因素，因此需要臨床大數據進一步驗證二者之間關系。

脂肪胰與代謝綜合征及其相關組分的關系：代謝綜合征相關組分包括肥胖、血脂異常、高血壓、高血糖。本研究中病例組伴有高血壓病史的比率、收縮壓及舒張壓水平均高于對照組，但差異無統計學意義。有研究認為胰腺脂肪浸潤或變性通過影響β細胞功能，促進糖尿病的發生進展[14]，也有臨床數據發現二者無明顯相關，本研究中病例組與對照組之間糖尿病病史情況存在統計學差異(P=0.046)，多因素回歸分析后，糖尿病與脂肪胰并不存在獨立關聯。病例組血清甘油三酯及膽固醇水平顯著高于對照組，伴有高脂血癥是脂肪胰的獨立危險因素。我們發現病例組出現代謝綜合征的比例(24.1%)高于對照組(5.8%)，兩組之間有顯著差異(P=0.001)。提示了脂肪胰與代謝綜合征密切相關。

本研究發現伴有2型糖尿病、飲酒史、空腹血清甘油三酯和總膽固醇水平升高，與脂肪胰有一定相關性。而年齡>50歲、肥胖、伴有高脂血癥或脂肪肝是發生脂肪胰的獨立危險因素，脂肪胰與代謝綜合征密切相關。對于有以上危險因素的人群，選用EUS檢查或內鏡下活檢早期診斷脂肪胰，或許可以減輕并逆轉脂肪胰的發展，避免出現更加嚴重的臨床后果。