上海市奉賢區居民醫學可避免死亡分析

李敬芝，黃 芳，楊文慧，高 陽，張青鋒，羅 力

(1.奉賢區疾病預防控制中心，上海 201499；2.奉賢區社區衛生服務機構管理中心，上海 201499；3.復旦大學，上海 200032)

衡量衛生系統績效的健康指標，通常指期望壽命、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率三大指標，但其無法單獨衡量衛生系統績效，因為住房、營養、水，城市化等非衛生系統因素也在直接影響人民健康。衛生系統機構主要指醫院、疾病預防控制中心、婦幼保健機構、長期護理機構等，這些機構主要的職責是對疾病的預防、控制、治療以及康復。將提高期望壽命或降低嬰兒死亡率、孕產婦死亡率完全寄望于衛生系統是不公平的，因為衛生系統僅僅是影響期望壽命的一個因素。

“醫學可避免死亡指標”是指：如果建立了有效的衛生服務系統，則能夠避免那些不必要的或過早的死亡，簡稱可避免死亡(Avoidable Mortality，AM)[1]。它是衡量衛生系統績效的指標，不僅隨著時間的發展會產生變化，也因為不同國家疾病背景、醫學水平的不同而不同，是有效甄別衛生系統對人群健康影響的指標。本文統計分析了上海市奉賢區1975-2017年居民醫學可避免死亡情況，旨在為提升奉賢區衛生服務的績效提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1975-2017年奉賢區分年齡組分性別戶籍人口數、分年齡組分性別的所有疾病死亡數據均從上海市奉賢區疾病預防控制中心獲得。經課題組研究，明確醫學可避免死亡疾病對應的ICD9和ICD10疾病分類編碼統計口徑，統計范圍為1～74歲的人口和死亡數據資料。

1.2 方法

1.2.1 醫學可避免死亡疾病

本文所采取的醫學可避免亡疾病指標是基于2008年Weisz等提出的21類醫學可避免死亡疾病指標[2]，并對該疾病列表進行了專家咨詢，探討了其主要的防治方法，并認為通過有效的預防和治療方法，該21類疾病在1～74歲年齡段可以避免其死亡。

1.2.2 醫學可避免死亡率指標

本文統計了1975-2017年總死亡率和可避免死亡率，采用美國2000年的人口年齡和性別結構作為標準，采用直接標化法對總死亡率和醫學可避免死亡率進行了標準化[3]。其中對缺血性心臟病死亡數采取半數統計[4]。

1.2.3 醫學可避免死亡比例指標

比較不同地區和時期的可避免死亡，通常采用醫學可避免死亡率指標，認為醫學可避免死亡率越低衛生系統績效越高[5]。但是醫學可避免死亡率是總死亡率的一個組成部分，總死亡率的高低會對醫學可避免死亡率產生偏倚[6]，因此引入醫學可避免死亡比例指標，即醫學可避免死亡率占總死亡率的比例[7，8]。

1.3 統計分析

采用ACCESS 2013軟件和上海市奉賢區居民健康檔案生命統計信息系統錄入和整理數據，采用Excel 2016進行以下分析：(1)趨勢分析。對可避免死亡指標連續幾年的數據作縱向對比，以了解上海市奉賢區衛生系統績效的發展變化趨勢。(2)對比分析。通過可避免死亡指標之間的相互比較來揭示不同時期衛生系統績效的差異，進而分析形成差距的原因。

2 結果

2.1 奉賢區居民1975-2017年標化醫學可避免死亡率和比例

自1975年以來，奉賢的標化醫學可避免死亡率總體呈現下降趨勢(見圖1、圖2)。1975-2017年，醫學可避免死亡率持續小幅波動下降。總體上，標化醫學可避免死亡率從1975年的每千人2.20下降到2017年的每千人0.55，下降了75%。2000-2010年奉賢區可避免死亡率下降了36.27%，見表1。

相比1975年，奉賢的醫學可避免死亡比例下降，但下降幅度較標化醫學可避免死亡率微弱，下降43.49個百分點，下降百分比71.42%，見圖1、圖2。

表1 1975-2017年奉賢區標化醫學可避免死亡率和比例

2.2 各性別醫學可避免死亡變化

1975-2017年，標化醫學可避免死亡率總體男性高于女性(見圖1)，下降對比中男性從2.38%下降到0.65%，下降百分比72.69%；女性從2.06%下降到0.42%，下降百分比79.61%。醫學可避免死亡比例總體女性高于男性(見圖2)，下降對比中女性下降更為明顯，下降百分比51.44%，而男性下降36.72%。

1975年，男性醫學可避免死亡占總死亡52.7%，女性為70.44%。2017年，男性醫學可避免死亡占總死亡16.45%，女性為19.31%。男性、女性下降百分比分別為68.80%、72.59%；43年來，男性醫學可避免死亡構成下降較女性慢。

圖11975-2017年奉賢區標化醫學可避免死亡率

圖2 1975-2017年奉賢區標化醫學可避免死亡比例

2.3 奉賢居民1975與2017年醫學可避免死亡疾病對比分析

2.3.1 構成對比分析

1975年，奉賢順位前三位的醫學可避免死亡疾病分別為：腦血管疾病、某些傳染病和寄生蟲病、肺炎，醫學可避免死亡疾病構成比分別依次為：37.31%、18.00%和8.34%。2017年，奉賢醫學可避免死亡疾病順位前三為：腦血管疾病、缺血性心臟病以及內分泌疾病(包括糖尿病)，醫學可避免死亡疾病構成比分別依次為：42.15%、24.88%和8.52%，見表2。

腦血管疾病雖仍是死亡構成第一位的疾病，2017年構成比為42.15%，比1975年的37.31%上升了4.84個百分點；構成比對比上升快的疾病分別有：缺血性心臟病2017年為24.88%，比1975年的8.31%增長了16.57%；內分泌疾病(包括糖尿病)2017年為8.52%，比1975年的1.62%增長了6.90%；腦血管疾病2017年為42.15%，比1975年37.31%增長了4.84%。構成比對比下降明顯的疾病分別有：某些傳染病和寄生蟲病2017為0.00%，比1975年18.00%下降了18.00%；肺炎2017年為1.12%，比1975年8.34%下降了7.22%。

表2 1975年、2017年奉賢前十位醫學可避免死亡疾病構成比

2.3.2 死亡率對比分析

死亡率上升前三位的疾病分別有：內分泌疾病(包括糖尿病)2017年的死亡率是145.41‰，比1975年的14.80‰上升了882.67%；缺血性心臟病2017年的死亡率是427.67‰，比1975年的67.65‰上升了532.23%；高血壓2017年的死亡率是145.41‰，比1975年的35.94‰上升了304.63%；乳房惡性腫瘤、腦血管疾病和結腸、直腸的惡性腫瘤在醫學可避免死亡中的比例不高，但1975-2017年一直在上升。

2.4 各年齡組醫學可避免死亡率及醫學可避免死亡比例分析

從年齡分布來看，醫學可避免死亡率隨年齡上升而上升。以2017年為例，1～4歲組最低，標化醫學可避免死亡率為每千人0.08，55～64歲組開始迅速上升，65～74歲組達到最高，為5.07%。55～74歲組可避免死亡疾病死亡率順位前三分別為：腦血管疾病為307.04‰；缺血性心臟病為80.24‰；內分泌疾病(包括糖尿病)為13.96‰。

醫學可避免死亡率和可避免死亡比例，女性在45～74歲隨年齡上升，死亡率從0.51‰上升至4.66‰；死亡比例從35.62%上升至45.88%。45～74歲引起女性可避免死亡疾病比例比男性偏高的疾病是：乳房惡性腫瘤為17.94‰；子宮頸和子宮惡性腫瘤為11.28‰。

3 討論和建議

3.1 1975-2017年，奉賢區標化醫學可避免死亡率呈下降趨勢

1975-2017年，奉賢區可避免死亡率及比例持續下降，下降了75.0%，衛生系統績效在持續改進近，奉賢的醫學可避免死亡呈下降趨勢。

奉賢區衛生系統取得成效的原因可能有如下幾個方面：(1)從衛生改革與衛生政策方針看，2006年貫徹落實《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，2007年起實施第一輪《奉賢區加強公共衛生體系建設三年行動計劃》，制定基本公共衛生服務項目和增加部分重大公共衛生服務項目，到2011年，促進基本公共衛生服務均等化的機制基本建立，公共衛生服務的城鄉、地區之間的差距逐步縮小。(2)從衛生資源看，1985年(奉賢衛生志記錄最早時間)奉賢縣有醫生719人，每千人口擁有醫生1.1人，床位2.7張；2017年，奉賢每千人口醫生數為1.7人，然而每千人口床位數增加到4.5張。財政對社區公共衛生經費的保障力度逐年大幅提升，人均投入標準從1997年8元、2006年40元提高到2010年常住人口人均46.41元，2011年起公共衛生經費將按照高于常住人口每年人均50元的標準投入[9]。(3)從醫學科技進步及有效的防治措施普及來看，奉賢衛生系統致力于提升醫療能力水平，與上級醫院形成醫療聯合體，將先進醫學科技技術帶到奉賢，逐步提升區域醫療水平。從1978年開始兒童計劃免疫工作，40多年來，從4苗防6病到14苗防15病，逐漸終結了天花，實現了無野生脊髓灰質炎病毒株感染狀態，控制了乙肝、麻疹、白喉、百日咳、破傷風、乙腦等疾病。2013年起為60周歲以上老年人免費接種肺炎疫苗[10]。疫苗接種的普及大大降低了傳染病發病率和死亡率。(4)從預防性服務來分析，1989年2月21日，第七屆全國人民代表大會常務委員會第六次會議通過我國第一部《中華人民共和國傳染病防治法》，自1989年9月1日起施行，從此建立起一套完整的傳染病報告制度，持續對國家法定傳染病進行監測。2003年在SARS疫情的沖擊下，國家提高了對疾病預防控制部門的重視程度，加大了對疾病預防控制機構的財政投入，新建區級疾病預防控制中心，并增加了人員和設備，在軟、硬件上有了很大的改善，有效提升傳染病防控能力。在疾病譜由急性傳染病轉為慢性非傳染病時，衛生預防工作的重點也逐漸轉向慢病防控，針對健康人群中重點人群老年人體檢[11]、學生體檢；高危人群疾病篩查先后開展了婦女婦科病和乳腺病篩查[12]、大腸癌篩查[13]、糖尿病高危人群篩查[14]、腦卒中高危人群篩查[15，16]、高血壓首診測壓[17]。

3.2 需要加強對死亡構成上升較快疾病的防治工作

由分性別分析得知，男性醫學可避免死亡率和死亡比例下降均比女性慢，提示應對男性的衛生保健服務引起重視。由疾病構成分析得知，應進一步加強對死亡構成上升較快的缺血性心臟病、內分泌疾病(包括糖尿病)、腦血管疾病的防治工作，除了上述疾病以外乳房惡性腫瘤、高血壓病和結腸、直腸的惡性腫瘤也應當予以重視。

3.3 應加強對55～74歲中老年患者的衛生服務

由年齡組分析得知，55-64歲組開始迅速上升，65-74歲組達到最高，應當加強55-64歲組和65-74歲組的衛生服務。

2009年的新醫改以來，奉賢基本公共衛生服務的項目和內容不斷深化，新的一輪三年行動計劃中五大類四十七項基本和重大公共衛生項目全面實施，包括：(1)針對慢性非傳染性疾病的綜合防控，2012年奉賢區創建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區成功，截至2017年底累計登記高血壓患者人數為91,341人，高血壓患者規范管理率89.18%，糖尿病患者管理25,089人，患者規范管理率85.89%，血糖控制率57.92%，糖化血紅蛋白檢測率37.98%。(2)奉賢區以三級醫療機構(上海市第六人民醫院)為核心，區域性高風險居民治療性干預以及發生卒中后轉運急救網絡，建立了“腦卒中預防-干預-救治”網絡體系，打造“腦卒中60min卒中救治圈”工作模式。