老年高血壓腦出血患者微創術后再出血影響因素

印佳 季海明 呂遠

(泰興市人民醫院，江蘇 泰州 225400)

高血壓腦出血為高血壓患者腦實質內血管破裂，導致腦實質內產生血腫現象的一種常見自發性腦血管疾病，動脈硬化與高血壓為其病理基礎，具有致殘率及死亡率較高等特征，將對人類健康水平及生活質量造成嚴重影響〔1，2〕。微創穿刺血腫引流術及小骨窗血腫清除術均為臨床治療該疾病患者的常見手段，但其術后仍可能存在再出血現象，將對手術療效產生嚴重影響，增加預后不良風險〔3，4〕。本研究進一步探討老年高血壓腦出血患者微創術后再出血的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年6月至2018年10月泰興市人民醫院接受微創穿刺血腫引流術治療的164例老年高血壓腦出血患者的臨床資料，根據上述入選者術后有無再出血現象，將其進一步劃分為再出血組(20例)與非再出血組(144例)。再出血組男12例，女8例；年齡61～82〔平均(71.73±3.29)〕歲；體重指數(BMI)18.1～24.7〔平均(21.44±1.13)〕kg/m2。非再出血組男86例，女58例；年齡61～81〔平均(72.06±3.18)〕歲；BMI 18.3～24.7〔平均(21.49±1.16)〕kg/m2。兩組性別、年齡及BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2入選標準

1.2.1納入標準 ①與《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》〔5〕內高血壓疾病診斷標準符合者；②臨床資料與影像學資料均完整者；③格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≥3分者；④年齡≥60周歲者；⑤出血量≥30 ml者(出血量=血腫高度×血腫最大層面短徑×血腫最大層面長徑×0.5)；⑥血壓水平≥140/90 mmHg者；⑦美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級或者Ⅱ級者。

1.2.2排除標準 ①血管淀粉樣變、動脈瘤、腦腫瘤及外傷等非高血壓性腦出血者；②凝血功能障礙者；③近6個月內存在外傷史或手術史者；④嚴重器官衰竭者；⑤局部頭皮嚴重感染者；⑥表達障礙或精神疾病者；⑦單側瞳孔散大>3 h，雙側瞳孔散大者；⑧先天性心臟病者；⑨通過大量抗凝藥物治療者；⑩過敏體質者；合并嚴重感染性疾病者。

1.3方法 ①微創穿刺血腫引流術操作步驟：依據術前顱腦CT檢查結果，將患者血腫中心視作穿刺靶點，但需避開頭皮重要血管與腦功能區進行定位穿刺。局部麻醉，常規備皮，經顱內血腫粉碎穿刺針(YL-1型)進行穿刺，經側管將50.00%左右半固化血腫抽取，插入血腫粉碎針，于患者腫腔內使用生理鹽水(含肝素)給予反復沖洗，使用尿激酶(廣東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字H44024032)促使血腫液化，于血腫腔內將硅膠管置入，持續引流，夾管3～4 h后給予低位引流，而后依據患者血腫大小及殘留情況，沖洗血腫，術后引流3～5 d。②記錄兩組入選者一般資料，包括年齡、高血壓病程、收縮壓、舒張壓、入院時GCS評分、入院時腦出血血腫量、發病至手術時間、是否合并糖尿病、術后是否躁動、是否徹底清除血腫、原發出血部位(丘腦、腦葉、基底節)、是否存在腦疝、發病前是否服用阿司匹林、凝血機制。

1.4評價指標 微創術后再出血評估方法：術后24 h內，患者病情突然惡化，出現頭痛加重、突然偏癱加重、意識障礙加重、引流液變清或變淡后突然出現大量新鮮血液、瞳孔散大等情況，通過顱腦CT復查可見其原出血部位再現血腫，即可視作術后再出血；患者于術后24 h經CT檢查顯示血腫消失，再次復查后，顱腦CT檢查顯示其原出血部位再現血腫，即可視作術后再出血；術后病情平穩，無瞳孔變化及突發情況，經第一次顱腦CT檢查顯示原出血部位血腫體積增大>50%，血腫量增大>20 ml，即可視作術后再出血。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t及χ2檢驗，危險因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1血壓水平 再出血組收縮壓>200 mmHg、舒張壓>120 mmHg占比均明顯高于非再出血組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血壓水平對比〔n(%),mmHg〕

2.2單因素分析 兩組年齡、入院時GCS評分、高血壓病程、合并糖尿病、術后躁動、徹底清除血腫、原發出血部位、腦疝、發病前服用阿司匹林占比對比，差異無統計學意義(P>0.05)；再出血組入院時腦出血血腫量(≥60 ml)、發病至手術時間(<6 h)及凝血機制異常占比均明顯高于非再出血組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 老年高血壓腦出血患者微創術后再出血的單因素分析〔n(%)〕

2.3Logistic回歸分析 通過Logistic回歸分析發現，收縮壓>200 mmHg、舒張壓>120 mmHg、入院時腦出血血腫量≥60 ml、發病至手術時間<6 h及凝血機制異常為老年高血壓腦出血患者微創術后再出血的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年高血壓腦出血患者微創術后再出血的多因素分析

3 討 論

高血壓腦出血為心血管內科發病率較高的疾病之一，具有起病急驟、進展較快及病情兇險等特征，且與凝血機制障礙、腦血管炎出血、腦腫瘤卒中、動脈瘤破裂引起的出血存在一定差異性〔6，7〕。該疾病患者血壓突然升高或持續升高，可對心、腦、腎等重要器官造成損害，出現腎衰竭、心肌梗死及腦卒中等疾病，將對患者生活質量及心理狀態產生嚴重影響〔8〕。開顱血腫清除術為既往臨床治療該高血壓腦出血患者的主要手段，但其需在全麻狀態下進行，且失血量較多，手術時間較長，術中清除血腫時極可能造成機體腦組織損傷，導致術后致死率及致殘率相對較高〔9〕。現階段，隨著微創技術及影像技術的不斷發展，促使微創穿刺血腫引流術成為臨床治療該疾病患者的常見手段，其具有安全性高、操作簡單、腦損傷小及適應性寬等特征，利于減輕手術操作對其生理狀態的干擾，便于老年患者接受〔10，11〕。但值得注意的是，高血壓腦出血術后再出血為術后常見并發癥，且其發生率可達2.00%～10.00%，影響手術治療效果與預后〔12，13〕。本研究結果顯示，微創術后再出血率為12.16%(20/164)，究其原因可能與入選者年齡均≥60歲有關，其身體各項功能均逐漸減退，導致術后再出血風險較高。本研究通過Logistic回歸分析發現，收縮壓>200 mmHg、舒張壓>120 mmHg、入院時腦出血血腫量≥60 ml、發病至手術時間<6 h及凝血機制異常為老年高血壓腦出血患者微創術后再出血的危險因素。分析其原因如下，機體腦血管特征同腦出血病理變化存在一定關聯，長期高血壓狀態可促使患者腦血管出現透明變性或者纖維素性壞死，致使血管壁彈力逐漸減弱，進而破裂出血〔14，15〕。此外，持續高血壓狀態可促使機體血液持續通過血管破口進一步外滲，對腦出血后止血操作極為不利，同時還易導致停止出血血管再一次出血〔16〕。手術時機的選擇可對患者術后再出血情況產生明顯影響，對于符合手術指征者而言，及早給予手術治療，可有效減輕機體神經功能損傷，緩解顱內高壓，但該疾病患者繼發出血多出現于發病6 h后，若在發病后6 h內給予手術清除，很可能于血腫腔減壓后再發出血，致使術后安全性進一步降低〔17，18〕。入院時腦出血血腫量越大，其對患者顱內壓影響越明顯，且手術清除顱內血腫后，可導致患者顱內血壓出現明顯梯度變化，增加術后再出血風險〔19〕。凝血機制異常者同樣存在術后再出血風險，認為凝血功能異常可導致術中止血困難，延長手術時間，增加預后風險〔20〕。為此，臨床需積極糾正凝血功能，謹慎選擇手術治療方案。綜上所述，血壓水平、入院時腦出血血腫量、發病至手術時間及凝血機制均為影響老年高血壓腦出血患者微創術后再出血的相關因素，臨床應積極采取對應干預措施，以減少預后風險。