肺復(fù)張聯(lián)合CRRT對老年膿毒癥伴呼吸衰竭患者炎性因子及呼吸力學(xué)參數(shù)的影響

王洪武 吳淑苗 蔡興俊

(1中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570208;2海南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科)

膿毒癥具有病情兇險、并發(fā)癥多，可誘發(fā)多器官功能障礙，其中呼吸衰竭是膿毒癥常見一種并發(fā)癥，臨床若不接受規(guī)范治療，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者死亡〔1,2〕。機(jī)械通氣是維持呼吸衰竭患者呼吸功能重要措施，肺復(fù)張是指在機(jī)械通氣過程中間斷予以高于平均氣道壓的壓力，并維持一定時間，復(fù)張萎陷的肺泡，從而改善胸肺順應(yīng)性，改善氧合。盡管并發(fā)癥對癥治療及抗感染治療不斷發(fā)展，但部分療效仍不盡如人意，嚴(yán)重危害患者生命安全〔3,4〕。隨著臨床醫(yī)學(xué)不斷提升，持續(xù)腎臟替代治療(CRRT) 逐漸應(yīng)用于膿毒癥治療中，其屬于一種新型的連續(xù)性血液凈化技術(shù)，可有效清除體內(nèi)炎性因子、過多水分及代謝廢物，維持內(nèi)環(huán)境平衡〔5〕。本研究探討肺復(fù)張聯(lián)合CRRT對老年膿毒癥伴呼吸衰竭患者炎性因子及呼吸力學(xué)參數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1～10月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院收治的60例膿毒癥伴呼吸衰竭老年患者，隨機(jī)分為試驗組和對照組。試驗組30例，女11例，男19例；年齡60～82〔平均(70.65±4.11)〕歲；原發(fā)病：重癥急性胰腺炎8例，感染性休克5例，急性腸梗阻6例，急性化膿性盆腔炎6例，腹腔感染伴急性腎衰竭5例。對照組30例，女13例，男17例；年齡61～82〔平均(71.03±4.22)〕歲；原發(fā)病：重癥急性胰腺炎9例，感染性休克5例，急性腸梗阻5例，急性化膿性盆腔炎4例，腹腔感染伴急性腎衰竭6例。兩組基線資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》〔6〕中老年膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時符合《內(nèi)科學(xué)》〔7〕中呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg或氧分壓(PaO2)<60 mmHg，呼吸頻率>30次/min。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；無心理疾病、精神系統(tǒng)疾病；無凝血系統(tǒng)疾病；了解研究內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并惡性腫瘤疾病；伴有重要臟器器質(zhì)性損傷；入組前3 w使用糖皮質(zhì)激素者。

1.3方法 所有患者入院后予以常規(guī)治療，包括營養(yǎng)支持、抗感染、糾正酸堿失衡，維持水電解質(zhì)平衡等，在此基礎(chǔ)上，對照組采用肺復(fù)張治療：患者呈仰臥位，采用Evita 2 dura型呼吸機(jī)(德國德爾公司提供)行機(jī)械通氣，首先采用輔助/控制通氣模式，潮氣量為6 ml/kg，頻率為12～20次/min，吸入氧濃度(FiO2)為60%～100%，呼氣與吸氣時間比值為1.5∶1，流速為50～80 L/min，維持pH值>7.5，平臺壓(Pplat)≤25 cmH2O，通氣1 h后將呼吸機(jī)模式改為壓力控制通氣模式，將呼氣末壓力(PEEP)設(shè)定為20 cmH2O，以2 cmH2O逐步下調(diào)PEEP水平，每30 min下調(diào)1次，直至調(diào)至最佳PEEP，隨后恢復(fù)通氣模式及條件，每8 h重復(fù)1次肺復(fù)張操作，連續(xù)治療3 d。在對照組治療基礎(chǔ)上，試驗組采用CRRT治療:利用血液凈化機(jī)，靜脈雙腔導(dǎo)管置入股靜脈，建立血管通路，采用連續(xù)靜脈血液透析濾過模式行CRRT治療：血流速度為200 ml/min，超濾量為0～300 ml/h，置換液速度為2 000 ml/h，每天連續(xù)治療12 h，連續(xù)治療3 d。

1.4觀察指標(biāo) ①炎性因子：于治療前、治療3 d后采用兩組清晨空腹8 h狀態(tài)下3 ml肘靜脈血，離心取血清后，白細(xì)胞介素(IL)-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-6水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定；C反應(yīng)蛋白(CRP)水采用免疫比濁法測定。②呼吸力學(xué)參數(shù)：記錄兩組治療前、術(shù)后3 d后氣道阻力(Raw)、氣道Pplat、潮氣量、呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)=潮氣量/(Pplat-PEEP)。

1.5療效判定 治療3 d后，兩組療效依據(jù)實驗室檢查評定：臨床癥狀基本消失，感染消失，臨床各項指標(biāo)基本正常為顯效；臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，感染未完全清除，臨床各項指標(biāo)趨于正常化為有效；臨床癥狀及各項指標(biāo)無好轉(zhuǎn)為無效。顯效、有效率之和為總有效率。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 與對照組相比，試驗組總有效率顯著提高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比〔n(%)，n=30〕

2.2炎性因子比較 治療前，兩組IL-8、TNF-α、IL-6、CRP水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d后，兩組炎性因子水平均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，且試驗組IL-8、TNF-α、IL-6、CRP水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前、后兩組血清炎性因子水平對比

與本組治療前比較:1)P<0.05，下表同

2.3呼吸力學(xué)參數(shù)比較 治療前，兩組Raw、Pplat、潮氣量、Cst水平相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d后，兩組Raw、Pplat水平較治療前明顯降低(P<0.05)，潮氣量、Cst水平較治療前明顯升高(P<0.05)，且試驗組Raw、Pplat水平較對照組明顯降低，潮氣量、Cst水平較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前、后兩組呼吸力學(xué)參數(shù)對比

3 討 論

膿毒癥是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的重要因素之一，臨床發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要認(rèn)為因感染引起的全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致多臟器衰竭，且疾病發(fā)生后可誘發(fā)諸多并發(fā)癥，以呼吸衰竭較為常見，臨床若不及時給予患者呼吸支持，可能導(dǎo)致患者死亡〔8,9〕。

機(jī)械通氣治療是臨床治療呼吸衰竭主要方式，有效的機(jī)械通氣可增加機(jī)體臟器氧氣供應(yīng)，還可排出多余二氧化碳，進(jìn)而減少呼吸作用，改善呼吸功能；但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，長期機(jī)械通氣可引起肺泡萎縮塌陷，加劇肺不張，降低肺順應(yīng)性，促進(jìn)呼吸衰竭進(jìn)展。肺復(fù)張策略是指在限定時間內(nèi)通過間斷予以高于平均氣道壓的壓力，并維持一定時間，盡可能使肺單位實現(xiàn)生理膨脹，進(jìn)而復(fù)張萎縮的肺泡，同時增強(qiáng)肺泡穩(wěn)定性，改善呼吸力學(xué)參數(shù)〔10,11〕。CRRT是一種新型的連續(xù)性血液凈化療法，可連續(xù)清除血液循環(huán)中的中分子物質(zhì)、毒素及致病介質(zhì)，其作用機(jī)制通過利用對流、吸附、彌散等作用將體內(nèi)毒性物質(zhì)、炎性介質(zhì)清除，從而解除對免疫細(xì)胞功能的抑制，減少淋巴細(xì)胞異常凋亡，且凝血系統(tǒng)與抑制炎癥系統(tǒng)可相互作用，最大限度阻斷炎癥級聯(lián)，從而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)〔12,13〕；此外，血漿與CRRT置換液均進(jìn)行持續(xù)緩慢的水交換和溶質(zhì)，可有效維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，糾正酸解及水電解質(zhì)紊亂，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而改善患者呼吸循環(huán)功能，同時可為機(jī)體提供充分的藥物治療及能量補(bǔ)給，從而提升治療效果。與肺復(fù)張聯(lián)合治療可進(jìn)一步提升治療效果，改善患者癥狀〔14，15〕。本研究顯示，肺復(fù)張聯(lián)合CRRT對老年膿毒癥伴呼吸衰竭效果確切，可改善患者呼吸功能。臨床研究指出，炎性因子在膿毒癥發(fā)展、發(fā)生過程中起到關(guān)鍵作用，CRP是一種急性相反應(yīng)蛋白，在各種感染、創(chuàng)傷性等疾病中具有較好靈敏度，其水平與機(jī)體炎癥程度呈正相關(guān)〔16〕。IL-6是由巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞分泌的炎癥因子，具有促進(jìn)中粒細(xì)胞生成，誘導(dǎo)抗病毒作用，在膿毒癥中可被內(nèi)毒素誘導(dǎo)，誘發(fā)全身免疫抑制，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)；TNF-α是由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的炎性因子，具有發(fā)揮免疫應(yīng)答反應(yīng)、介導(dǎo)感染等作用，加重炎癥反應(yīng)；IL-8屬于一種強(qiáng)力趨化因子，疾病發(fā)生后可激活中性粒細(xì)胞，促進(jìn)中粒細(xì)胞釋放溶菌酶，誘發(fā)吞噬效應(yīng)，進(jìn)而損傷機(jī)體組織〔17,18〕。本研究結(jié)果顯示，老年膿毒癥伴呼吸衰竭患者采用肺復(fù)張聯(lián)合CRRT治療可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。