喉罩聯(lián)合不同壓力肺復張肺保護性通氣策略在老年患者全麻腹腔鏡手術中的應用

鄧利 吳畏，2 張莉

(1西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院麻醉科，四川 瀘州 646000；2西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科；3成都骨科醫(yī)院麻醉科)

隨著外科學的發(fā)展和對疾病的認識，全世界的手術量逐年上升，其中老年患者占很大比重〔1〕。老年患者有著各系統(tǒng)的生理退變或伴有各種長期疾病史，極易發(fā)生呼吸循環(huán)功能障礙。手術創(chuàng)傷應激協(xié)同全麻的機械通氣常會誘發(fā)或加重肺功能及器質損傷，引起連鎖的呼吸、循環(huán)乃至全身各系統(tǒng)損傷，大大增加了手術意外〔2〕。同時老年患者術后也易發(fā)生諸多并發(fā)癥，如急性肺損傷(ALI)、肺炎和肺不張等。而機械通氣是手術患者呼吸支持的必要手段，不恰當?shù)耐獠呗詴е峦庀嚓P性肺損傷(VILI)，延長機械通氣時間和住院時間，增加死亡率。而現(xiàn)代麻醉學的進步，引入了肺保護性通氣策略(LPVS)。已有很多證據(jù)表明全麻時采用LPVS，能夠改善腹部手術患者術后肺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率〔3，4〕。通常臨床LPVS是指結合小潮氣量、最佳呼氣末正壓(PEEP)，定時復張及允許的碳酸血癥，達到肺保護目的〔5〕。老年患者的獨特情況，使外科手術需要減少創(chuàng)傷，加快術后恢復，故腹腔鏡技術作為常規(guī)應用于老年患者〔6〕。而現(xiàn)代麻醉學發(fā)現(xiàn)，喉罩可代替氣管導管用于全麻手術中的機械通氣，保護患者的肺功能狀態(tài)，加快其恢復，并減少老年患者肺部感染情況〔7，8〕。本研究探究喉罩聯(lián)合不同壓力肺復張LPVS在腹部手術中的應用。

1 資料和方法

1.1一般資料 本研究實驗方案已通過原成都軍區(qū)總醫(yī)院(現(xiàn)西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)倫理審批委員會審批(研究編號：2016科研08)。在術前麻醉談話中，與患者及患者家屬詳細告知并接受實驗內容，根據(jù)其自主意愿簽署知情同意書。選擇2016年9月至2018年1月?lián)衿谛懈骨荤R的直腸癌患者56例。入選標準〔9〕：①美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級標準Ⅱ～Ⅲ級；②患者年齡>65周歲，體重指數(shù)(BMI)為18～30 kg/m2；③術前肺功能檢查無重度受損；④術前胸片或平掃CT檢查提示正常或輕微異常(雙肺紋理輕微增多、無明顯粗亂，胸膜無明顯增厚粘連，肋膈角相對清晰，局部肺野存在纖維條索影或者小鈣化灶等輕微病變)；⑤無精神系統(tǒng)疾病史；⑥無嚴重過敏病史。排除標準：①嚴重神經(jīng)肌肉疾病史、心肺血管系統(tǒng)病史、內分泌系統(tǒng)疾病史；②既往肺部手術史；③術前一般實驗室檢查有嚴重異常(如嚴重貧血，嚴重低蛋白血癥等)。出組標準：①手術時間超過5 h；②麻醉過程中出現(xiàn)嚴重意外事件或者不良事件；③手術中大出血，超過基礎血容量的30%；④術后需要血管活性藥物支持患者一般生命體征的;⑤中途要求退出研究者。隨機將患者分為兩組各28例。對照(C)組：喉罩聯(lián)合常規(guī)保護性通氣組(潮氣量6 ml/kg，PEEP<5 cmH2O)，實驗(E)組：喉罩聯(lián)合驅動性壓力肺復張通氣(潮氣量6 ml/kg，PEEP 5～10 cmH2O)。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較〔n(%),n=28〕

1.2麻醉方法 ①所有患者常規(guī)禁食8～12 h，無術前用藥。②麻醉用藥：麻醉誘導給予咪達唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg或芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.6 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，喉罩按體重選擇(<50 kg：3號喉罩，50～70 kg：4號喉罩，>70 kg：5號喉罩)，經(jīng)口插入喉罩后，行機械通氣。切皮前：舒芬太尼0.2 μg/kg或芬太尼3 μg/kg，羅庫溴銨0.4 mg/kg。麻醉維持給予右美托咪啶0.4～0.6 μg/(kg·h)和丙泊酚3～5 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注，2%～3%七氟烷吸入，術中每小時追加舒芬太尼0.2 μg/kg或芬太尼1 μg/kg，羅庫溴銨0.4 mg/kg，根據(jù)手術需要及血流動力學變化調整麻醉深度(當平均動脈壓及心率超過基礎值20%，或有流淚、出汗等征象時則視為淺麻醉，此時適當增加全麻藥物用量；若平均動脈壓低于基礎值的20%即給予麻黃素6 mg靜注，或心率低于基礎值的20%則給予阿托品0.5 mg靜注并適當減少全麻藥物用量)。③術中補液：根據(jù)患者的代謝、蒸發(fā)、出血量來補充，采用乳酸鈉林格液靜脈滴注〔5～10 ml/(kg·h)〕以維持病人的體液平衡，出血量大于血容量的30%，或血紅蛋白<7 g/dl，考慮輸血，否則出血量以同體積的膠體液來補充。

1.3不同壓力肺復張方法 E組：肺復張前，將麻醉機通氣模式設定為壓力支持，PEEP最高為10 cmH2O，吸氣峰壓(PIP)為30 cmH2O。PIP和PEEP逐漸加大：20/5 cmH2O，25/7.5 cmH2O，直至30/10 cmH2O，每次加大壓力間隔5次呼吸。至最大值后氣道壓力逐漸降低，恢復至壓力增大模式前，每次復張周期小于2 min。C組：潮氣量為6 ml/kg，PEEP為<5 cmH2O，手術中手控肺復張每30 min一次，壓力為30 cmH2O。所有患者給予2 L/min純氧吸入，根據(jù)二氧化碳分壓(PaCO2)調整呼吸頻率，使PaCO2維持在35～45 mmHg。

1.4離開復蘇室標準 手術結束停用全麻藥后立即吸痰。患者恢復自主呼吸及吞咽反射，潮氣量正常及呼之睜眼時拔出氣管插管，待患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)后即護送回病房。拔管后行靜脈持續(xù)泵注術后嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，術后鎮(zhèn)痛持續(xù)2 d。

1.5觀察指標 ①患者一般情況：年齡、性別、體重、ASA分級，手術時間、術中出血量及輸液量。②血氣分析的變化：監(jiān)測并記錄各組患者術前(T1)(作為基礎值)、手術中間隔1 h(T2)及術畢(T3)的血氣分析結果。③觀察患者肺功能情況：記錄患者T1及術后1 w(T4)的1 s用力呼氣容積(FEV1)，用力肺活量(FVC)，F(xiàn)EV1/FVC情況。④觀察患者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生類型、嚴重程度、處置及預后，總住院天數(shù)，住院死亡率。⑤記錄手術后連續(xù)3 d患者體溫、咳嗽咳痰、肺部聽診的變化情況及術后7 d內肺部并發(fā)癥(PPCs)的發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行方差分析，非參數(shù)檢驗，χ2檢驗，F(xiàn)isher精確概率法。

2 結 果

2.1兩組術中、術后情況分析 兩組術中、術后一般情況無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

2.2兩組通氣指標比較 兩組組內T1～T3時間點動脈血氣分析Ppeak、pH、氧分壓(PaO2)、PaCO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。E組患者術后各時間點的Ppeak、pH、PaO2、PaCO2水平明顯優(yōu)于C組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組術后并發(fā)癥比較 E組患者術后發(fā)熱超過38.5℃、咳嗽咳痰、嘔吐、肺部出現(xiàn)異常雜音，術后患者住院天數(shù)、滿意度明顯優(yōu)于C組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組術中、術后一般情況比較

表3 兩組主要通氣及血氣指標比較

PPeak：氣道峰壓

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,n=28)

2.4兩組PPCs情況比較 E組PPCs情況發(fā)生率明顯小于C組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組PPCS情況比較(n,n=28)

2.5兩組術后肺功能情況比較 E組T4 FEV1/FVC明顯高于C組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組肺功能比較

3 討 論

老年患者腹腔鏡手術有其麻醉特殊性。①患者肺的易損性；②腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹的影響。在麻醉過程中，如果采用了不合適的通氣策略，很容易導致老年患者出現(xiàn)呼吸機相關的肺損傷(如肺不張、氣壓傷等)，并且易誘發(fā)患者術后并發(fā)癥及PPCs的增加。老年腹腔鏡下腹部手術術后肺部并發(fā)癥可達9%～40%。而LPVS的臨床應用根據(jù)大量文獻報道，證實能夠有效降低此類老年患者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率〔6，10〕。討論其機制，目前一般認為LPVS能夠減低局部及全身的炎癥變態(tài)反應〔11，12〕，采用LVPS的患者組通常較傳統(tǒng)麻醉組患者，肺組織氧合能力更高，呼吸力學相對更好并且能夠及時避免肺容量傷和氣壓傷。既往認為小潮氣量，PEEP為5 cmH2O的肺復張壓力為老年患者麻醉后帶來更好預后，但是少有文獻研究小潮氣量下，驅動性PEEP壓力進行肺復張能否更好地提供麻醉后的肺功能恢復〔13，14〕。因此本項研究是針對在小潮氣量情況下，采用驅動性PEEP進行肺復張是否對于老年患者為佳。目前主流觀點認為高潮氣量和高氣道壓力對于患者機械通氣時肺功能有損傷作用，尤其在老年患者。因此采用小潮氣量可以避免老年患者肺部過度充氣，小肺泡過度擴張及高吸氣壓，避免壓力容量性肺損傷的出現(xiàn)。PEEP聯(lián)合小潮氣量可以避免因為潮氣量不足引起的肺泡塌陷、肺不張發(fā)生。給予適當?shù)腜EEP可以提高通氣/血流比例，改善肺順應性等生理功能〔15，16〕。結合本研究發(fā)現(xiàn)，采用驅動性PEEP肺復張肺保護性通氣策略的患者，不僅其PPCs發(fā)生率降低，并且其他局部及全身的炎癥發(fā)生率同樣降低。本研究結果說明，在小潮氣量的LPVS基礎上，驅動性壓力肺復張相對單一壓力肺復張，可給予老年患者更有效的小肺泡擴張，肺通氣改善。本研究對象為術前一般情況尚可的老年患者，都采用了小潮氣量下一定PEEP的LPVS。研究結果也反映出小潮氣量聯(lián)合適度PEEP能夠給予老年患者在全麻后更好的肺功能及全身恢復。

喉罩通氣的易操作性、安全性、舒適性、實用性逐漸被臨床麻醉醫(yī)師接受，尤其在腹腔鏡手術中廣泛應用〔17～20〕。老年患者由于喉部易水腫特性，在氣管插管中，易發(fā)生咽痛、嗆咳、吞咽困難、喉痙攣、支氣管痙攣等等。熟練的喉罩使用，可以安全有效地作為氣管插管的替代方法。喉罩的使用能夠有效地降低插管時對于氣道的損傷，降低患者機體的不適反應，盡可能地減少患者血流動力學改變，從而達到降低局部炎性介質的釋放，使得全身系統(tǒng)炎性反應的減少，保護肺部呼吸功能的穩(wěn)定〔8〕。

綜上，喉罩聯(lián)合驅動性壓力肺復張LVPS能夠較好的降低老年患者全麻腹腔鏡手術中的肺部損傷，減少患者術后各類麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生。當然本研究為小樣本、單中心研究，并且由于樣本量原因沒有更深入比較各個指標的亞組情況。因此，要獲得更強的循證醫(yī)學證據(jù)來推廣此項技術，需要多中心的聯(lián)合研究。