以腸道癥狀為主訴的疾病焦慮障礙一例報告

樸軼峰

美國精神障礙診斷與統計手冊第5版(DSM-5)發布以來受到了廣泛關注，國內多家醫療機構相繼使用，為了推動先進診斷分類系統的推廣，現報告一例廣州市康寧醫院收治的以腸道癥狀為主的疾病焦慮障礙。

1 病歷資料

患者男，25歲，黑龍江省伊春市林業局某林場職工，初中文化，未婚。父母均為林業局所屬加工廠工人，父親性格粗暴、有家暴行為；母親依賴性強，操持家務能力差，好玩，一有閑暇時間便出去玩麻將。患者在幼小時經常目睹父母吵架，5歲時父母離婚，其與母親一起生活。18歲在系統內部就業，工種為燒鍋爐，工作認真勤奮，因表現好在工作的第三年升任為小組長。近半年來經人介紹先后有兩段戀愛史，但都無疾而終。2018年5月中旬因工作方面的事情被部門領導批評，為此心情不爽，覺得領導不公平，是看人下菜碟，這天看見領導在見到他時仍表情嚴肅自覺郁悶，下班后感覺又渴又累，為此決定喝瓶啤酒來解解渴，便就近買了一瓶冰鎮啤酒喝了下去，當時感覺清爽，但在當天晚上腹瀉3～4次，為水樣便，在服用止瀉藥后緩解，然而隨后3天均沒有排便，患者由此開始懷疑自己腸道功能出現了問題，并開始緊張，吃不好、睡不好，以后總自覺排便困難。其首先到林業局醫院就診，醫生應其要求為他做了腸鏡檢查，結果發現無異常改變，醫生囑其注意飲食衛生，休息3天后恢復工作。患者對此結果不認可，訴腹部不適感，堅稱自己腸道有問題而醫生沒有檢查出來，又轉到市內另一家醫院就診，又做了一次腸鏡，結果仍為無異常所見。此時患者反而認為他患的疾病是疑難雜癥，常規方法檢查不出來，又輾轉到省城三甲醫院就診，經相關檢查同樣未發現異常結果，患者此時更加苦惱了，出現不耐煩、易激惹，睡不好，為求確診籌集了醫療診查費后在2018年12月來到廣州市中醫藥大學金沙洲醫院就診，主診醫師在詳細了解病情及診療過程后疑其可能患有心理障礙，為明確診斷請心理科會診。就診時意識清，一般狀況好，年貌相符，檢查合作，對答切題，時間、地點、人物定向正常，能夠應提問回答他的個人生活史、家庭背景、工作學習生活等情況。訴自己是個苦命的孩子，小時候父母經常吵架，有時爸爸會打媽媽，他常常被嚇得不敢哭出聲，在5歲時父母離婚了，與母親一起生活，父親很少來看望他，母親喜歡玩麻將，一有空閑時間就去玩，對他的學習情況不聞不問，學校開家長會都是姥姥和舅舅代為參加，學習成績中等，勉強完成初中學業后便輟學在家。自幼自卑，與同齡人較少往來，也沒有什么特別好的朋友，為了討好他人經常察言觀色，常常能猜中大人心思。想法顯幼稚，訴想過犯罪后蹲監獄，因為聽說過在服刑期間有病可以免費治療。存在超價觀念，堅稱自己腸道有問題，只是醫生檢查不出來，因為腹部經常不舒服，而且排便也不正常，對腸鏡的檢查結果持懷疑態度，情緒顯焦躁，話較多，將輾轉多家醫院就診治療的過程詳加敘述，對以往的檢查不認可。有治療要求，但自知力不完整，堅決否認患有心理障礙，智能與其所受教育程度及社會經歷相當，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分13分，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分18分。在問及受領導批評及失戀對他的影響時否認與患病有聯系，但認為現在的女孩子很物質，因為他的經濟實力差而離他而去。生長發育正常，生命體征平穩，實驗室檢查及心電圖、胸片、B超等檢查無異常，常規體格檢查無異常。

2 診斷分析

患者幼兒時期生長在父母經常吵架的環境，父母離婚后與母親一起生活，而母親又不關心他，對他忽視，將他放在姥姥那里，在幼年時期有依戀關系不穩定的經歷，從小就缺乏安全感，使得他做事謹小慎微，生怕惹大人生氣而將他拋棄，性格內向、膽小，與支持系統薄弱有關。病情有一定的應激因素，如戀愛不如意、被領導批評等，盡管患者否認這些因素與其起病相關，但經過分析認為這都是誘因。患者有焦慮、強迫傾向，表現在對身體的不適敏感，非要探個究竟，擔心他患的病確診不了怎么辦，更擔心家里經濟條件差沒錢醫治，對自身的健康狀況過度關心。存在患病的先占觀念，在缺乏依據的前提下認定自己患有腸道疾病，并反復就醫、求證、失望，腸鏡檢查就做了3次，依舊堅持他的病情沒有被檢查出來，還要繼續求證，甚至于因其聽說在監獄服刑者可以得到免費的治療，產生了為了醫治疾病寧愿故意去犯罪的想法。有輕度的抑郁、焦慮情緒，未見幻覺、妄想，無智能障礙，常規體檢及實驗室檢查未見異常。

患者存在焦慮、強迫的性格素質，病前有一定的心理應激因素，存在患病的先占觀念，就診并非為了治療病痛，而是為了求證他的錯誤認知，并反復求證，病程達到6個月，滿足DSM-5疾病焦慮障礙的診斷標準，故診斷為疾病焦慮障礙。

3 鑒別診斷

3.1 與偏執性精神病的鑒別 在會診時有醫生提出患者的病理性思維接近或達到妄想的程度，并伴有相應的行為活動，可不可以考慮偏執性精神病的診斷？首先偏執性精神病的妄想內容多為被害，且比較系統，由此反復訴訟，妄想的指向是對外的，社會功能損害較重。而該患者的情形是指向自身的先占觀念，并非妄想，現實感比較好，不能診斷為偏執性精神病。

3.2 與軀體癥狀障礙的鑒別 軀體癥狀障礙的核心特征是較嚴重的軀體癥狀，如嚴重的疼痛，并為此反復就醫尋求治療，而本例是僅有輕微的軀體癥狀，重點是患有疾病的先占觀念。雖然兩者都有反復就醫的行為，但目的不同，前者是為了解決身體的疼痛，后者是為了驗證自己歪曲的先占觀念。

4 治療

4.1 認知心理治療 一是與患者討論其幼年時期經歷的缺乏關愛、無安全感，易于使其形成焦慮、敏感的性格，在以后的生活、工作過程中做事謹小慎微，對身體的不適、疼痛敏感，形成易于焦慮的性格基礎；二是告知戀愛受挫、工作過程中被部門領導批評都是促發因素，在其不自覺的狀況下作為誘因使其患病；三是告知他的不適感受是真實的，但這種感受并非僅在腸道發生器質性改變時才出現，在多種精神心理變化的情況下同樣可以出現，甚至不僅會出現腸道的不適感覺，還有可能出現呼吸系統、心血管系統的癥狀，他的情況就屬于后者，是轉換癥狀，是心理障礙的表現，不是由腸道本身的器質性改變引起的，有相關證據做支持。

4.2 藥物治療 一組是抗焦慮藥物，首選廣泛使用的鹽酸舍曲林，從50 mg/d開始，1周內滴定至150 mg/d。另一組是緩瀉劑，給予麻仁軟膠囊，一次3粒，一日2次，用藥1周，自覺排便正常后停藥。

4.3 醫囑運動 正常工作日安排其到醫院康復科治療，在跑步機上做中等強度的運動，每次約1 h，每天上、下午各1次。

患者經2周的治療自覺腸道不適好轉，睡眠改善，焦慮、抑郁情緒明顯減輕，疑病觀念不再堅持，生活如常，對治療效果滿意，要求出院。經電話隨訪，現以鹽酸舍曲林100 mg/d維持治療，工作、生活正常。

5 討論

患者為青年男性，因自認為患上了嚴重的腸道疾病而緊張、焦慮，并為此反復就醫、反復檢查；看得出他對自己所患疾病的擔憂程度之甚，但最終的結果是沒有他所擔憂的器質性腸道疾病，而是患上了心理障礙，并在醫生的綜合干預下得到解決，提示內科、整形科醫師對于反復就診，但對治療效果不滿意甚至于產生懷疑的患者要考慮患有心理障礙的可能，必要時請心理科會診。同時提示在接診過程中除了了解現病史外，還要縱向地全面了解患者的個人史，特別是生活照料史、成長史，以此分析與評估他的心理特征，分析他的病情是否與個性心理有關聯。診斷時著重看模式，而不是只看癥狀，即綜合家族遺傳傾向、個性心理特征、臨床表現、體征、實驗室檢查的全部信息來做出診斷，力求得出的結論客觀、準確。本例幼小時的生活環境，依戀關系不穩定、缺乏安全感，使他形成了膽小、敏感、易于焦慮的個性，身體的微小變化都會引起高度不安，并產生了患有腸道嚴重疾病的先占觀念，對于醫生的檢查結果不信任，并反復求證，耗費了大量的人力、財力和醫療資源。即易感素質在應激源的作用下出現的心理障礙，是心理問題軀體化，也就是轉換癥狀，在排除腸道器質性疾病后確診為疾病焦慮障礙，依據充分。治療上不宜僅僅是藥物治療，而是按照生物-心理-社會醫學模式應用綜合手段進行干預，本例在藥物治療的同時合并認知心理治療與運動，收效明顯，其中心理認知調整起到了重要作用。

伴隨著城市化、工業化進程的加快，人們的生活節奏加快，生活、工作的壓力加大，焦慮、抑郁、強迫等心理障礙的患病率也會隨之增加，對此要加快心理衛生防治體系建設，積極預防，促進全面健康，為建設小康社會做出新貢獻。