血漿中D-二聚體水平檢測異常對腦卒中患者預防下肢DVT形成的價值

王亭亭 關利利 陳立霞 張文毅 劉愛賢

(首都醫科大學附屬北京康復醫院，北京 100144)

血栓形成是凝血系統被激活的結果，血管內皮細胞損傷、血流狀態改變、血液凝固性增加是血栓形成的主要條件[1]。深靜脈血栓(DVT)形成是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第3位的最常見的血管疾病，也是引發住院患者死亡的直接原因[2-5]。下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT形成的三大癥狀，50%～60%的DVT形成患者可誘發肺栓塞，后者是致死的常見原因[6]。DVT形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同的階段[7]，大約50%腿部近端DVT形成的病人患有無癥狀的肺栓塞，約80%患有肺栓塞的病人中能查出無癥狀的DVT[8]，90%以上肺栓塞患者血栓來源于下肢深靜脈[9-13]。D-二聚體是纖維蛋白原交聯時的降解產物，于靜脈血栓纖維基質降解過程中產生[14]。在正常參考值范圍的D-二聚體可以基本排除DVT形成的可能，但其高于正常參考值范圍的結果意義也不大，且特異度不高，很多疾病均可以引起D-二聚體的增高[15]。本研究回顧分析2016年4月—2018年9月在首都醫科大學神經康復中心住院的缺血性腦卒中患者的臨床資料，探討外周血血漿中D-二聚體檢測異常對預防下肢DVT形成的價值。

1 資料與方法

回顧性分析2016年4月—2018年9月于我院神經康復中心住院的缺血性腦卒中且血漿D-二聚體水平異常84例患者的臨床資料。納入標準：①所有的患者均符合《腦梗死和腦出血中西醫結合診斷標準》[16]；②經顱腦CT或者MRI檢查證實為缺血性腦卒中的患者，發病時間均為2～4周；③均為偏癱需長期臥床，偏癱側無自主活動能力，屬于血栓形成的高危人群；④入院24 h內D-二聚體升高但是下肢深靜脈彩色多普勒超聲(彩超)檢查未見異常的患者；⑤血漿D-二聚體水平≥550 μg/L的患者。排除標準：①既往有DVT形成病史者；②有免疫功能、凝血功能障礙者；③入院以前因其他疾病曾使用抗凝藥物者；④入院以后深靜脈彩超檢查提示有DVT形成者。

所有患者按照治療方法不同分為對照組和觀察組，對照組患者45例，男27例，女18例，年齡45～69歲，平均(58.5±2.6)歲；觀察組患者39例，男19例，女20例，年齡49～71歲，平均(60.1±2.8)歲。兩組患者年齡、性別、病情程度、卒中時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療方法：對照組患者只進行適當休息以及適量活動，未給予抗凝治療，觀察組在適當休息以及適量活動基礎上給予低分子肝素鈣 4 100 U 皮下注射，每日1次,共2周。所有患者均每3 d進行外周血D-二聚體檢測以及深靜脈彩超檢查，同時記錄2周以后下肢DVT形成的發生率。下肢DVT形成發生的診斷標準為：患者出現下肢腫脹，靜脈血栓部位具有壓痛或者淺靜脈曲張等臨床癥狀現象，并且下肢靜脈彩超檢查顯示具有下肢DVT形成[17]。

采用SPSS 18.0軟件對結果進行統計分析，兩組計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2周后對照組45例患者的血漿中的D-二聚體水平均增高，19例患者發生下肢DVT，發生比例為42.2%；觀察組有7例患者的血漿中D-二聚體水平增高，2例患者發生下肢DVT，發生比例為5.1%，兩組患者下肢DVT發生比例比較，差異具有顯著性(χ2=15.33，P<0.05)。

3 討 論

DVT形成是臨床常見的靜脈疾病，為一種潛在的靜脈回流障礙性疾病，并多于下肢靜脈高發，不及時治療和處理可能會導致靜脈性壞死、全身反應甚至休克，后果極其嚴重。目前臨床診斷DVT形成多采用彩色多普勒超聲檢查，操作簡單，易被臨床及患者接受[18]。但診斷DVT形成的金標準是靜脈血管造影檢查，由于成本高、有創性、存在過敏風險等原因，患者接受性較差。血漿中D-二聚體水平是反應體內高凝狀態以及繼發性纖維蛋白溶解亢進的重要分子標志物之一[19]，也是血栓溶解的重要指標之一[20]，可作為排除DVT形成的診斷指標，而且D-二聚體檢測操作簡單，但對DVT形成診斷的特異度較低[21]。

本研究的對象是從首都醫科大學附屬北京康復醫院有腦卒中疾病的患者樣本中篩選出來的，篩選的前提條件為血漿中D-二聚體水平指標異常。觀察組與對照組在研究過程中的區別在于是否進行抗凝治療，從兩組實驗中的84例患者最終DVT形成檢測結果來看，進行抗凝治療的觀察組下肢DVT形成的比例僅為5.1%，遠低于未進行抗凝治療的對照組，對照組患者在不進行任何血栓預防措施的情況下，2周后下肢DVT形成的比例高達42.2%，研究顯示抗凝治療可以抑制體內凝血過程中的某些環節，使凝血時間延長，阻止血栓形成進一步發展，但對于已經形成的血栓不起治療作用[22],但起到預防肺栓塞及血栓再次發生的作用，因此合理的抗凝也成為預防DVT形成的基本治療方法[23]。

目前各醫院對血漿中D-二聚體標準值界定略有區別[24]。眾所周知，非常小的血栓形成，可能由于血漿中D-二聚體水平低于預定義(診斷)閾值，因此不容易被發現。然而降低診斷閾值不是解決問題的方案，因為降低診斷閾值會導致大量假陽性結果的出現。且血漿中D-二聚體水平升高的原因不僅僅是血栓栓塞，也有可能是其他因素導致的[25]，包括既往有DVT形成或凝血功能障礙，且血漿中D-二聚體水平也與人的年齡與生理狀態密切相關[26]。

綜上所述，本研究結果顯示，血漿D-二聚體檢測對下肢DVT形成的預防具有較好的指導作用，且通過低分子肝素抗凝治療后發生下肢DVT形成的概率會大大降低。當患者可疑發生DVT形成時，可檢測血漿中D-二聚體水平，血漿中D-二聚體水平正常即可初步排除DVT形成，從而避免了患者進一步行血管造影檢查的痛苦及經濟負擔。若患者血漿中D-二聚體水平持續升高，則需高度懷疑急性血栓形成的發生[27]。因此，在與患者臨床檢查結果和影像學檢查聯合診斷DVT形成時，作為血栓前狀態和血栓形成指標的D-二聚體具有較高的臨床應用價值。