直接蓋髓術預后影響因素的研究進展

劉芳 綜述；范華南 審校

（南昌大學第一附屬醫院，南昌330006）

基于現代牙科的微創概念,當牙髓組織受到可逆和局部損傷時,首選的治療方法是清除感染源并保持健康的牙髓[1],旨在保存受損牙齒的牙髓活力并減少對根管治療的需求。 為了實現這一目標,人們提出了直接蓋髓術（direct pulp capping,DPC）和牙髓切斷術。 DPC 是將具有保護牙髓作用的藥物覆蓋于牙髓暴露處,以減輕炎癥反應,并進而誘導深部受損牙髓干細胞移形分化,促進修復性牙本質形成,主要適用于機械性或創傷性露髓的患牙。

長久以來, DPC 的臨床診治, 特別是其預后影響因素,一直是臨床醫生爭論的熱點話題。 本文就近年來有關DPC 預后影響因素的研究進展作一綜述,旨在為臨床治療提供參考。

1 DPC 預后影響因素

1.1 牙髓狀態評估 在牙髓疾病的診治過程中，準確診斷牙髓狀況并了解臨床診斷與實際牙髓狀態的相關性是極其重要的[2],但牙髓狀態在臨床工作中難以準確確定[3]。 目前判斷牙髓狀態的方法主要包括傳統的溫度測驗、電活力測驗、試驗性備洞及選擇性麻醉等。 隨著牙髓活力測試技術不斷發展，超聲多普勒、激光多普勒、脈搏血氧儀、熒光法和透射法檢測等逐漸應用于臨床[4]。

激光多普勒血流檢測儀 （laser doppler flowmetry,LDF） 通過監測牙髓組織的血運狀況,進而反映其活性狀態。 LDF 具有較高的靈敏度和特異度,可不依賴于患者的主觀感受,客觀、有效、無創地判斷牙髓的真實狀態[5]。近年來,隨著儀器設備的改良和操作的規范化,混雜因素的影響不斷最小化,LDF 測量結果的可信性被越來越多的學者們認可, 認為LDF 判斷牙髓活力狀態的可靠性高于傳統方法。 有學者提出激光多普勒血流計和脈搏血氧儀是診斷牙髓活力最準確的方法[6]。

當牙髓因齲暴露時,評估其炎癥程度是具有挑戰性的。 多項研究已經形成共識,認為牙髓暴露后出血的量和持續時間較溫度測試及臨床癥狀和體征更能準確反映牙髓的健康狀況。 對自發痛（無叩痛）、溫度測試敏感的患牙,暴露牙髓5min 內達到止血,即可行直接蓋髓術;若術前出現自發痛（有或無叩痛）、 溫度測試激發痛或持續痛, 且牙髓暴露5min 內未能止血的患牙,提示牙髓組織存在不可復性炎癥,不宜行直接蓋髓術[7]。 此外,出血較少的病例有可能是由于牙髓活力較弱,因此判斷牙髓活力時應多方面觀察。

盡管傳統的診斷方法不能完全滿足臨床實際需要,如對于年輕恒牙和外傷后早期牙髓處于休克期等患牙的牙髓狀態判斷。 但是在下一代更可靠的診斷技術出現之前,傳統的診斷方法將繼續用于牙髓疾病的診斷。 然而,發展一種可靠的診斷方法應該是牙髓研究的優先事項之一。 目前,為了提高牙髓狀態評估的準確性, 術前應綜合患者病史、臨床癥狀、體征和影像學信息,必要時結合應用激光多普勒血流監測儀,并且術中密切觀察牙髓出血情況。

1.2 蓋髓材料 很長一段時間內, 人們認為使用蓋髓術或牙髓切斷術來保留暴露的牙髓是毫無意義的。 然而,直到20 世紀30 年代氫氧化鈣（CH）開始應用于直接蓋髓治療,這一觀念才得以轉變。 由于其生物相容性和形成牙本質屏障的能力,CH 長期以來被認為是直接蓋髓劑的金標準。雖然CH 具有很強的抗菌性,但其機械強度低,溶解度高,與牙本質的黏附性差, 生物密封性差, 易導致微滲漏。 此外, CH 還具有誘導牙髓組織凝結壞死、 病理性鈣化、髓腔閉塞等缺點。

最近,礦物三氧化物聚集體(MTA)已取代氫氧化鈣用于DPC。 MTA 不僅具有優良的抗菌和密封性能,而且具有生物相容性。 雖然已證實MTA 的治療潛力在質量上優于氫氧化鈣, 但是MTA 也有嚴重的臨床問題,如操作不便,新混合狀態下細胞毒性較高,凝結過程中pH 值高,凝結時間長,硬化過程中需要充足的水分供應,牙齒變色等。 此外,MTA中含有微量的重金屬,如砷[8-10]。 為了克服MTA 的這些缺點,避免其不可預測的副作用,應開發一種更理想的蓋髓材料。

Biodentine 是一種新型硅酸鈣材料。 動物實驗證實Biodentine 不僅具有與MTA 類似的生物相容性[11]，還具有促進修復性牙本質形成的能力,且形成的牙本質橋的形態和完整性與MTA 類似[12]。Biodentine 在臨床應用中的優越性也很顯著。 其凝固時間短于MTA,操作過程簡便;細胞毒性低,具有抗菌性;且粘接性良好,有利于后續的牙體修復。 此外,Biodentine 比MTA 對牙體美觀性影響小[13]。Biodentine 的性能優良,極具研究價值和使用價值,但目前其臨床應用時間短,尚缺乏大量的臨床病例和長時間的臨床追蹤觀察,以及大樣本的實驗研究結果。

Poimenova 等通過體外實驗研究發現雖然不同的粘接系統或CH 直接蓋髓的早期反應可能會有顯著差異,但對牙髓組織活性都有不同程度的影響[14]。

從過去眾多的實驗研究來看,生物活性材料有潛力成為CH 和MTA 的替代品; 關于牙本質粘接劑應用于直接蓋髓術的安全性存在很大爭議,仍然需要大量的實驗研究及遠期隨訪追蹤。 近年來,隨著生物活性材料的不斷推出,越來越多可供選擇的蓋髓材料應用于臨床,但是其長期療效仍然需要進一步研究。

1.3 牙髓出血的控制 用于直接蓋髓術的止血劑包括次氯酸鈉（NaClO）、2%氯己定、30%過氧化氫、硫酸鐵、腎上腺素、生理鹽水等。 NaClO 除了是一種出色的止血劑外,它還具有抗菌性能,可消毒暴露部位附近受污染的牙本質,并阻止纖維蛋白凝塊的形成,且不會對牙髓細胞的募集、分化和硬組織沉積造成不良影響。

近年來激光輔助的直接蓋髓術越來越引起關注,激光具有消融,凝結,止血作用,對控制牙髓創面出血有良好作用[15]。 此外,激光輻射還能對術區進行滅菌,激光的生物刺激作用也有助于牙髓愈合和再生,并顯示出良好的臨床療效[16,17]。總體而言,激光輔助的直接蓋髓術具有許多優勢,不僅能提高牙髓活性保存的成功率,而且還可改善修復性牙本質橋的厚度。 在未來的研究中,應進一步探索激光輔助直接蓋髓術的效果和最佳參數。

1.4 細菌感染 細菌感染是引發牙髓疾病的首要原因。 20 世紀60 年代的經典動物實驗表明,對于無菌動物,即使在牙髓創面覆蓋碎屑、毛發和食物軟垢,沒有任何治療的情況下也會形成修復性牙本質。 然而,在有菌的大鼠中,牙髓往往會壞死。 為了提高直接蓋髓術的成功率,無菌觀念尤為重要。 術前氯己定含漱,橡皮障隔離,術區及牙面消毒,術中使用無菌器械操作。 如果達不到無菌操作,容易導致感染物質污染根髓,影響遠期成功率。

1.5 冠部封閉 冠部封閉的質量是直接蓋髓術成功的另一個關鍵因素,保護牙髓組織免受病原微生物污染可能比蓋髓材料本身的生物活性更重要。有研究表明,與臨時充填相比,永久修復材料具有更好的物理性能和化學性能,能更有效地保護牙齒結構免受微滲漏。 此外,蓋髓后完成永久修復之前的時間跨度對暴露牙髓的愈合有重大影響。Mente等報告, 對于所有延遲2d 或更長時間進行永久修復的牙齒,蓋髓后失敗的風險都會增加[18]。

為提高直接蓋髓術的成功率,需要選擇性能優良的冠部修復材料,并盡快完成最終修復。 若患牙因急性癥狀需要進行根管治療,蓋髓后完成的永久性修復可能會使后續治療復雜化,故需要進一步探索完成永久性修復的最佳時間以及性能良好的臨時修復材料。

1.6 露髓原因 牙髓暴露的原因決定牙髓反應，因此區分齲源性露髓和機械性露髓至關重要[19,20]。 目前臨床上關于齲源性露髓的直接蓋髓術存在爭議,由于病原菌的潛在入侵, 可能導致牙髓進一步感染,這使得治療的預后不可預測。 針對不同原因導致的牙髓暴露,消滅病原菌顯得尤為重要。 新型蓋髓材料抗菌能力的改善和激光在口腔領域的應用,理論上可在一定程度上提高齲源性直接蓋髓術的成功率,但仍需要進一步探索。

1.7 患者的年齡及性別 年輕患者牙髓血運豐富,牙髓組織的愈合能力高。 隨著年齡增大,牙髓出現增齡性改變,牙髓活性降低。 有研究證明,患者的年齡會影響Biodentine 直接蓋髓的效果,40 歲以下的患者成功率高于40 歲以上的患者[21]。

研究表明,患者的性別對直接蓋髓的治療結果沒有顯著影響[18,21]。但是，患者的激素水平可能對牙髓組織炎癥狀態有一定影響。 動物實驗證明，MTA直接蓋髓后的組織反應在非妊娠動物中更為有利[22]。 目前,關于妊娠對于直接蓋髓術的影響尚未達成共識,需要進一步的組織學研究以闡明激素變化在牙髓炎癥反應中的作用。

2 未來發展趨勢

隨著微創牙科理念的發展,如何合理應用各種治療技術和材料, 最大限度地保存健康牙髓組織,延長患牙保存期,實現保髓治療效果的最大化已成為口腔臨床迫切需要解決的問題。 從牙髓生物學的角度看,直接蓋髓術符合微創牙髓治療理念。 牙髓炎癥狀態、蓋髓材料、牙髓創面出血的控制、冠部封閉、細菌感染、露髓原因、患者的年齡和性別均是影響直接蓋髓術預后的因素。

目前直接蓋髓術在治療年輕恒牙方面已取得良好療效,但針對成熟恒牙的治療存在爭議,仍需進一步研究探索。 基于微創牙髓治療理念,對于患有不可逆性牙髓炎的成熟恒牙,也應盡可能保存牙髓活力, 以保持牙齒的免疫功能和結構完整性,減少費用和給患者帶來的不便。 對患有不可逆性牙髓炎的成熟牙進行直接蓋髓術的生物學研究應該在臨床方案中進行測試,以驗證以患者和臨床醫生為中心的結果的有效性。 近年來國內外學者均對其進行了大量研究,改良和研發多種新型生物活性蓋髓材料,提示直接蓋髓術用于保存活髓廣闊的應用前景。