顳下頜關節紊亂綜合征的MRI 診斷價值

裴宇文，曾春光，楊光明，游學宇，林忠

（福建省廈門長庚醫院放射科，廈門361028）

顳下頜關節紊亂綜合征（temporomandibular joint disorders ，TMD）是口腔科常見疾患，臨床多表現為關節彈響、關節疼痛、張口受限、頭痛等。MRI 因其無輻射、 軟組織分辨率高被視為首選檢查方法[1]，其能夠清楚的顯示關節結構，尤其是能夠準確判斷關節盤形態及位置， 但有報道稱正常人群中關節盤也可出現關節盤移位[2]，因此需要注意觀察其他MRI 改變，包括關節腔積液、翼外肌附著點增厚、髁突骨質異常等。本研究通過對本院31例TMD 的MRI 改變進行綜合分析， 以提高對TMD 早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015 年至2018 年行顳下頜關節磁共振檢查的患者，共31 例62 側，其中女23 例，男8 例，年齡16-75 歲，平均年齡30.5歲，中位年齡28 歲。 23 例有不同程度關節疼痛，9例伴有關節彈響，9 例伴有張口受限，8 例張口偏斜，2 例出現關節絞索。

1.2 MRI 檢查方法 采用GE 公司Signa 1.5T 超導型MRI 和PHILIPS 公司Ingenia 3.0T 超導型MRI系統， 全部病例分別采集雙側顳下頜關節張閉口斜矢狀位T2WI、PDWI 序列和閉口斜冠狀位PDWI序列， 另有10 例患者行斜矢狀位動態FIESTA 序列成像，矢狀位垂直于髁突內外徑長軸，冠狀位平行于髁突內外徑長軸。

1.3 觀察內容

1.3.1 關節盤移位 關節盤位置通常通過盤分界角來定義，盤分界角為經過髁突12 點方向垂線與關節盤后帶后界的夾角（圖1），超過10°被視為關節盤移位，關節盤移位包括前移位，前外側移位，前內側移位，外側移位，內側移位和后移位，開口位時前移的關節盤與髁突關系恢復正常， 稱為可復性前移，反之為不可復性關節盤前移，另外關節盤可以出現粘連改變， 即張口位與閉口位關節盤位置固定。

1.3.2 關節盤形態 選取矢狀位關節盤最大截面以評估關節盤形態，正常關節盤呈雙凹型，上下表面均為凹型，依據De Oliveiri 等[3]的分類，評估關節盤變形：雙凸形，上下表面均為凸形；伸長型，關節盤均勻延長變??；后帶膨大型，關節盤前緣平直，后緣呈雙凸狀；折疊型：關節盤于中心部發生折疊。

1.3.3 關節腔積液 關節盤將顳下頜關節腔分為關節上腔和關節下腔，在斜矢狀位T2WI 序列上關節腔積液呈高信號。

1.3.4 翼外肌下頭附著點 正常情況下雙側翼外肌下頭對稱性附著于髁突周圍，顳下頜關節紊亂患者患側翼外肌下頭附著點可以較對側增厚，在斜矢狀位T2WI 及PDWI 序列呈低信號，甚至出現“雙半月板征”。

1.3.5 髁突骨質改變 包括髁突骨質變平、邊緣骨贅樣增生。

2 結果

本組31 例， 女23 例占比74%， 男8 例占比26%；臨床9 例患者表現為雙側TMJ 紊亂，22 例患者表現為單側TMJ 紊亂；62 側關節中39 個關節盤位置異常，占比約63%，其中17 個為可復性前移（圖1），18 個為不可復性前移 （圖2），2 個為不可復性前外側移位，2 個為關節盤粘連；30 個關節盤形態異常，占比約48%，其中15 個呈后帶膨大型，8 個呈伸長型，5 個呈折疊型，2 個呈雙凸形； 31 例患者中26 例患者39 側關節出現積液（圖2）； 9 例翼外肌下頭附著點較對側出現增厚 （圖3）；62 側關節中22 側髁突骨質退變，7 例髁突頂部平坦，15例骨質增生（圖3）。 臨床癥狀與MRI 表現相關性見表1, 與無癥狀的關節相比，TMJ 紊亂的關節MRI 出現異常影像的幾率均有顯著差異。

3 討論

表1 臨床癥狀與MRI 特征相關性統計n(%)

圖1 可復性關節盤前移，圖1a 閉口位顯示關節盤前移，盤分界角約30°，關節盤呈后帶膨大性，圖1b 張口位顯示關節盤與髁突對位關系恢復正常

圖2 不可復性關節盤前移，張口位（2a）和閉口位（2b）關節后帶均位于髁突前方，關節盤呈后帶膨大型，關節上腔見高信號積液影

圖3a，不可復性關節盤（箭頭）移位伴翼外肌下支附著點增厚（彎箭），同時可以看到髁突骨質增生（直箭），圖3b 對側可復性關節盤（箭頭）前移伴正常的翼外肌附著點（彎箭）

顳下頜關節紊亂綜合征（TMD）是一種常見疾病，多見于中青年女性，發病尚不明確，通常認為與心理、創傷、解剖異常及關節負荷過重等因素相關，大多數患者有多重致病因素[4]。 傳統X 線及CT檢查可以很好的顯示關節骨質結構變化， 但對關節內軟組織、關節腔積液等顯示不佳，關節造影為有創性檢查，臨床應用范圍有限；MRI 能清楚的顯示顳下頜關節的骨性結構、 關節盤及關節周圍軟組織， 并且可以任意層面成像， 因此目前被視為TMJ 成像的金標準，除了常規的靜態成像外，磁共振動態成像能更直觀的顯示關節的運動狀況，但動態成像容易出現“跳躍”現象或運動偽影，需要與靜態成像結合觀察。

顳下頜關節由髁突、關節凹、關節盤、盤后區及附屬的肌肉韌帶組成， 關節盤是位于髁突與關節凹之間的雙凹形纖維軟骨， 用以緩沖顳骨與下頜骨髁突間運動，TMD 最常見的病理改變為關節盤與髁突對位異常，正常盤分角超過10°被認為關節移位，最常見的關節盤移位為前移位，本組研究關節盤移位的病例中前移位占比約89.7%。當開口位時關節盤恢復正常，稱為可復性移位，可復性移位常常會引起關節彈響； 開口位關節盤后帶仍然位于髁突前方時為不可復性前移， 病人常常表現為關節疼痛，彈響相對少見；除了關節盤移位外，本組病例中還有2 例表現為關節盤粘連， 開閉口位關節盤后帶位置固定，臨床表現為張口受限；部分研究提示無癥狀志愿者中有33%可以觀察到關節盤移位[5]，并且在有癥狀的患者中有16%–23%關節盤位置可以正常[6]，因此除了關節盤移位外，我們還需要注意是否存在關節盤變形， 長期的受力不均導致關節盤形態失常，往往后帶增厚膨大，隨著時間延長，關節盤不斷受到擠壓及磨損，形成伸長型或折疊型改變，除了形態異常，關節盤內還可以出現信號增高或穿孔樣改變。

正常顳下頜關節內很少出現關節腔積液，關節積液的存在與TMJ 疼痛和關節盤移位有關[7]，本組病例中有3 例臨床TMD 患者僅表現為少量關節腔積液， 提示關節腔積液可能是關節炎性病變的首要表現形式，通常關節積液位于前帶周圍，上關節腔多見， 大量的關節積液可以襯托出關節盤形態，形成所謂的“關節造影征”，國內趙二軍等人研究認為關節腔積液與關節疼痛有明顯的相關性[8]，增強掃描可以幫助鑒別類風濕性關節炎相關的關節積液，后者往往伴有強化的關節滑膜[9]。

Lafreniere 等[10]利用肌電圖研究提示TMD 患者翼外肌下頭在特定位置過度活躍， 以幫助穩定移位的髁突及關節盤， 本組病例中9 例可以觀察到翼外肌下頭髁突附著處較對側增厚， 符合前述研究結果，其中6 例見于不可復性前移患者，我們考慮翼外肌附著點增厚與關節盤移位程度可能具有相關性，但需要更多病例研究進一步確認。

顳下頜關節骨性關節炎表現為髁突邊緣骨贅形成、 頂部變平及骨質吸收糜爛等， 目前認為是TMD 的晚期改變[11]，由于TMD 的臨床癥狀可以隨著年齡的增長出現自我緩解， 因此髁突的骨質改變與顳下頜關節疼痛不具有明顯的相關性。

總之，在MRI 評估顳下頜關節時，我們首先要注意關節盤在張閉口位與髁突的相對位置、 關節盤的形態大小，并仔細觀察其他的細微征象，包括關節腔積液、翼外肌改變等，早期診斷TMD，以避免其進展為以骨性關節炎為特征的晚期不可逆階段。