兩種常見咬合板治療顳下頜關節盤前移位的應用現狀研究

鄢梨，肖梁

（1.南昌大學醫學院，南昌 330006；2.九江中山口腔醫院，九江 332000）

TMD 診斷標準 （diagnostic criteria for TMD，DC/TMD） 根據張口時盤髁關節是否恢復正常，將ADD 分為可復性盤前移位（anterior disk displacement with reduction，ADDwR）和不可復性盤前移位（anterior disk displacement without reduction，ADDwoR）， 其中ADDwR 中根據是否伴有關節絞鎖分成兩類， 而ADDwoR 根據是否伴有張口受限也分成兩類[1]。本文擬從不同類型的顳下頜關節盤前移位出發， 總結穩定性咬合板和再定位咬合板在臨床工作用的使用情況， 期望能為臨床工作尤其是基層針對性地選擇這兩種咬合板提供參考。

1 可復性關節盤前移位

可復性關節盤前移位是指當閉口時， 關節盤相對于髁突頭處于前位，而在開口時關節盤復位。常見癥狀是關節彈響[2]，約1/3 無癥狀人群也可存在關節盤移位[3]。 患者有時對此并無察覺，往往在口腔科就診時被告知。 一般認為無癥狀或只有關節彈響時可對患者僅僅進行醫學健康教育， 無需特別處理，除非患者主訴疼痛或彈響希望治療，但如果出現關節絞鎖必須盡早就診[4-6]。

1.1 可復性關節盤前移位 （無關節絞鎖） 穩定性咬合板與再定位咬合板治療ADDwR，均可取得一定效果。 有學者應用穩定性咬合板治療后ADDwR患者后， 發現Fricton 顳下頜關節紊亂指數顯著降低，能有效地消除彈響,緩解疼痛和改善患者的下頜運動功能[7-9]。 Ma 等[10]使用再定位咬合板治療青少年安氏二類的可復性關節盤移位患者， 結果顯示其疼痛值、彈響和張口度均有顯著緩解，同時1年后對比術前后磁共振結果,發現術后盤髁關系正常的成功率為75.82%。 在另一項研究中，Pihut[11]對112 名有可復性盤前移位的患者行再定位合墊治療，同樣得出了較高的成功率，甚至優于對照組激光治療組。 關于兩者的比較一直是研究的熱點。Santacatterina[12]曾對兩種咬合板治療ADDwR 進行META 分析后認為再定位咬合板比穩定性咬合板更有利于控制ADDwR 的疼痛彈響癥狀。Tecco[13]認為再定位咬合板對疼痛的控制效果比穩定性好，兩者在關節彈響方面無差別。 Fayed[14]等對兩種咬合板分別治療可復性關節盤前移位患者的治療效果觀察對比，結果顯示兩種咬合板均有效果，穩定性咬合板比再定位咬合板對關節盤復位及關節彈響的控制優于再定位咬合板。 Kurt[15]將105 例ADD wR 患者隨機分成三組， 分別給予穩定性咬合板、再定位咬合板治療和行為治療（醫學健康教育），要求患者夜間佩戴咬合板，為期6 個月，比較三組的彈響、肌肉與關節疼痛和被動張口度等指標，發現三組間無差異。 造成試驗結果不同的因素很多，病例納入標準、研究對象的數量、咬合板的制作要求及佩戴時間、患者的依從性等均可影響，需要進一步和更大規模的研究來評價療效。

然而似乎再定位咬合板更受學者推崇，有學者認為再定位咬合板是ADDwR 的最有效的治療手段[16]。ADDwR 的主訴多為彈響，戴入前伸再定位咬合板后，髁突前下移動顯著，可“捕捉”到移位的關節盤，重建正常的盤髁關系，立刻消除彈響[17]，因此再定位咬合板適用于以關節彈響為主要臨床癥狀的ADDwR[18,19],但再定位咬合板遠期效果容易復發,需要探索其他更有效的方法來重新定位移位的關節盤，如正畸治療或咬合重建[11,20,21]，另外長時間使用再定位咬合板容易導致咬合紊亂，因此需告知患者后期修復的可能，同時盡量減少佩戴時間或改用穩定性咬合板[22]。 所以在實際工作中，應該根據患者實際情況， 判斷后期是否需要永久改變患者咬合，如果不需要，盡量縮短使用再定位咬合板的時間，后面可以轉變穩定性咬合板。

1.2 可復性關節盤前移位伴關節絞鎖 關節盤絞鎖被認為是介于ADDwR 與ADDwoR 之間的一種狀態，是指在大張口過程中，由于前移位的關節盤阻擋而出現的一過性開口受限， 通常在手法幫助下可以開口，2014 版TMD 國際分類法才將關節盤絞鎖單獨列出[16]。所以目前關于關節絞鎖的專門研究報道較少,多歸入可復性關節盤移位進行同期研究。 關節絞鎖如果不處理很容易演變成ADDwoR，所以一旦出現，應該盡早治療[23]。 石濤等[24]和王智等[25]分別對34 和45 例采用再定位咬合板治療關節盤絞鎖患者，6 個月后評估患者的最大張口疼痛VAS 分值和Fricton 指數， 結果顯示兩個指標均顯著下降。 再定位咬合板可以有效解除患者顳下頜關節盤絞鎖癥狀[26]，有時需要全天戴用，保持關節盤及其后組織的持續重塑， 同時避免張口受限帶來的痛苦[27]。未發現有關穩定性咬合板治療關節絞鎖的報道。

2 不可復性關節盤前移位

不可復性關節盤前移位是指當張閉口時，關節盤均處于髁突頭前位，開口時不發生復位。 是可復性關節盤前移位進一步發展而造成的關節器質性改變， 患者臨床表現為彈響消失， 出現疼痛明顯、張口受限等癥狀[28]。可分成急性期和慢性期，一般以發生開口受限4 個月之內為急性期， 超過4個月為慢性期[29]。

2.1 不可復性關節盤前移位伴張口受限 急性ADDwoR 主訴主要為張口受限, 下頜功能嚴重障礙, 髁突骨質正常, 關節盤形態良好[30]。谷志遠[31]認為ADDwoR 發生1-2 個月內， 應盡量促使關節盤復位，之后處理與ADDwR 類似。 急性期ADDwoR目前大多學者選擇手法復位后佩戴再定位咬合板治療。 石濤等[32]對急性ADDwoR 進行手法復位后根據是否再用再定位咬合板治療分成兩組， 發現兩組的最大主動張口度、疼痛等指標均明顯緩解，其中手法復位后戴入再定位咬合板組效果更持久。 再定位咬合板戴入后可使正常的盤髁關系得以維持， 從而使關節內結構得到充分地調整和改建， 有利于恢復髁突和關節盤之間功能運動的協調性[33]。 姜鑫等[34]報道手法復位結合白天自我關節訓練和夜間佩戴再定位咬合板治療急性ADDwoR，取得良好的效果。 目前有些學者建議將關節穿刺術與咬合板聯合用于關節盤前移位的治療，可更快取得效果[35,36]。關節穿刺術因可以快速清除關節組織碎片、血液和疼痛介質，能快速改善患者關節區疼痛，潤滑關節，使關節更順利復位，對ADDwoR 的疼痛治療效果甚至超越咬合板[37]。鄧力[38]和Lei[39]等通過關節穿刺、手法復位后佩戴再定位咬合板治療急性ADDwoR 均獲得了良好的效果。

慢性期ADDwoR 主訴多為咀嚼痛, 下頜運動受限, 部分出現髁突骨質吸收破壞, 關節盤形態改變，穿孔[30]。 有學者將關節穿刺與再定位咬合板結合用于治療慢性ADDwoR,驗證了兩者結合同樣對慢性 ADDwoR 有效[36]。 但考慮慢性 ADDwoR 因盤移位時間較長，盤后的組織變得缺乏彈性，追求關節盤復位的目標很難實現[29]。所以再定位咬合板復位關節盤的優勢也許不再那么重要,而穩定性咬合板臨床應用安全，佩戴舒適，并且對治療ADDwoR同樣具有效果[40-42]。 穩定性咬合板的目的并不是為了復位關節盤,其作用機制主要是增加顳下頜關節間隙，減輕髁突對關節雙板區的擠壓，消除或減輕疼痛，為雙板區的適應性改建創造有利條件[43]。 張丹等[40]應用穩定型咬合板治療120 例ADDwoR，1、3、6 個月后評估患者疼痛值（VAS）和張口度變化等指標，發現隨作用時間的延長，疼痛改善明顯、張口受限逐漸解除。黎靜等[44]運用系統評價方法總結分析慢性ADDwoR 的各種治療方式的臨床隨機對照試驗，結果顯示：與其他咬合板相比，短期內穩定咬合板改善ADDwoR 患者的疼痛和最大張口度無明顯優勢，但在長期療效上，穩定咬合板可提高治療的成功率,且更舒適。

ADDwoR 急慢性分期是一種人為的劃分，實際上在治療中并無明確和嚴格的劃分[6]。 所以在臨床工作中，咬合板的選擇并非絕對，仍然需要根據患者的實際情況，綜合考慮來定。 目前缺乏再定位咬合板與穩定性咬合板治療ADDwoR 的臨床對照研究。

2.2 不可復性關節盤前移位不伴張口受限 顳下頜關節紊亂病是一種具有自限性的疾病， 關節盤前移位后顳下頜關節髁突關節盤后區會發生適應性改建[45,46],所以ADDwoR 如果沒有張口受限有可能是因為顳下頜關節已經發生改建， 處于一種相對穩定的狀態。馬緒臣[6]認為對于慢性ADDwoR 無開口受限、關節結構相對穩定，可先不做處理，一旦出現疼痛或張口受限， 仍然遵循保守治療為主的原則。 手術是所有保守治療方法無效后的最終選擇[47]。

3 結語

ADD 嚴重影響患者的個人健康和生活質量，早期能得到準確診斷與及時治療， 可提高防止病情進一步發展。 咬合板治療ADD 的具體機制雖存有爭議， 但其作用效果目前已經被臨床廣泛證實與認可， 穩定性咬合板與再定位咬合板是治療ADD 的最常用的兩種類型。 沒有一種咬合板對所有患者有效，目前沒有統一的選擇標準， 臨床上需要根據患者實際情況靈活使用。 對于青少年ADD患者，可選擇再定位咬合板，結合后期正畸治療[21]。若后期無永久變化咬合關系計劃，對于ADDwR 關節絞鎖及急性ADDwoR 可使用再定位咬合板，但應避免長時間使用， 并在治療過程中需密切關注可能出現的并發癥；對于慢性ADDwoR,出于安全性考慮，可選擇穩定性咬合板。 咬合板常與其他治療方式聯合用于ADD 的治療，如手法復位、關節穿刺或是自我關節鍛煉等其他治療措施。 咬合板的選擇、設計與制作是咬合板治療ADD 成功的重要影響因素。 隨著數字化咬合板技術的日漸成熟，未來可進一步開展高質量，規范化，長周期的隨機對照試驗研究，為準確使用咬合板治療ADD 提供臨床證據，從何提高ADD 的治療水平。