構思-設計-實現-運用模式在經皮內鏡下腰椎手術集液方法持續改進中的應用研究

黃穎 崔志明 徐冠華 顧婷婷 陳黎敏

(南通大學第二附屬醫院，江蘇 南通 226001)

經皮內鏡腰椎間盤切除術(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)目前已成為腰椎間盤突出癥手術治療的主要方式之一[1]。其中經皮內鏡椎板間入路腰椎間盤切除術(Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)是在一個相對窄小和密閉的腔隙中進行，術中需用等滲液持續灌注以保證手術視野清晰，但灌注液常會從切口內不斷溢出，若不能及時收集吸盡，不可避免的會浸濕手術單、手術醫生衣褲及手術間地面，從而影響手術的順利進行，增加了手術相關風險，而目前收集溢出液體的方法大多使用吸引器吸引和人工擦拭的固有傳統模式，效果并不理想，很大程度上影響手術護理質量。持續質量改進(Continuous quality improvement，CQI)是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理、環節質量控制的一種質量管理理論，其有賴于在臨床實踐中及時發現問題進而設法解決問題[2]。基于構思-設計-實現-運作模式的創新思維(Conceive design implement operate,CDIO)，是美國麻省理工學院工程教育的一種經典模式[3]。為改善PEID術中傳統排水方式的弊端，更好地收集溢出的灌注液，我們成立CQI小組，在持續質量改進過程中，運用基于CDIO模式的創新思維，先后在手術中使用改良的排水集液方法和新研制出的負壓吸引集液裝置來進行廢液管理，促進了PEID手術配合中護理質量的持續提高，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年10月-2019年6月臨床上明確診斷為單節段腰椎間盤突出癥、經正規保守治療無效、需行PEID手術的患者，共120例。根據手術中收集溢出廢液的方法不同，按時間順序將病例分為3組：設2017年10月-2018年4月行PEID的40例患者為對照組，年齡28～63歲，平均(43±9)歲，男24例，女16例；將2018年5-11月行PEID的40例患者設為改良組，年齡27～61歲，平均(42±10)歲，男22例，女18例；將2018年12月-2019年6月行PEID的40例患者設為集液裝置組，29～62歲，平均(43±8)歲，男25例，女15例。手術均順利完成，對照組手術時間為60～75 min,平均(67.3±10.7) min；改良組手術時間50～80 min,平均(66.2±12.1)min；集液裝置組手術時間為45～80 min,平均(64.7±13.0) min。3組患者年齡、性別、手術時間、手術節段、灌注液量和溫度、出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究經醫院倫理委員會批準并備案，患者及家屬知曉本研究內容并簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者均采用全身麻醉，取俯臥位，手術床對準手術間隙，折刀位安置體位，使患者腰椎前凸盡量減小，充分擴大椎板間隙，方便工作通道進入。距離術區平面高約1 m懸掛3 L室溫等滲液用于術中灌洗。手術間室溫調節為22℃。術中若手術間地面被漏出液浸濕，巡回護士需及時用手術包布擦除。

1.2.1成立CQI小組 成員包括護士長1名(N4級)和脊柱專科小組組長2名(N3級)，成員4名(N2級2名和N1級2名)；將“灌注液集液方法改進”作為創新主題；將“減少手術單、手術者手術衣及手術室地面的浸濕率，減少手術配合人員工作量，保障手術順利進行，減少手術隱患”作為目標，以尋求“目前集液方法缺陷是什么” “優點有哪些” “如何改進”的答案為驅動，進行組內討論，最后實現方法與流程的運作。

1.2.2發現問題并分析原因(C) 傳統方法使用3 M公司45 cm×45 cm外科粘貼手術巾與2個醫用粘貼薄膜手術巾(流液尾型5 cm×45cm)(江蘇省永寧醫療器械有限公司)(患者身體左右兩側各一個)拼接粘貼于手術部位，袋尾進行打結。由手術一助用吸引器及時吸盡手術區域及集液袋內漏出液(見圖1)。但這種集液方法使用時，幾乎每一例都存在手術臺面無菌單、手術人員手術衣及手術間地面不同程度的浸濕情況，影響了手術的順利進行和安全性。分析原因有：(1)手術因素：PEID是在一個相對窄小的腔隙中進行，術中需用3 L等滲液持續灌注沖洗提供外壓力，以減少小血管損傷后的出血，充分保證手術野清晰。腔隙小、壓力大、灌注速度快、量大，以致難以及時吸盡。(2)體位因素：患者取頭低腳高折刀位，雖背部平坦，但溢出的灌注液易流向患者頭端。(3)集液方法：因患者體型不一，集液袋的拼接不可能密封無隙，因而部分溢出液從接縫處溢出。(4)集液袋：集液袋出水處與袋身處以粘膠粘和，若手術一助未能及時吸盡溢出液，袋尾溢出液積聚過多，因重力作用致接縫處出現破口，廢液溢出。

1.2.3針對問題提出方案(D) 因手術方式和體位不能隨意更改，只有通過改進集液方法來減少灌注液溢出。CQI小組針對這個問題展開討論和交流，由一人提出初步方案，其余成員提出修改建議。最終得到改進方案：針對傳統方法液體四溢而難以及時收集的問題，提出通過控制溢出液的流向來減少外溢情況。

1.2.3方案實施(I) 將一次性使用集液袋I型(清潔型)(杭州蒲健醫療器械有限公司)貼于手術主刀側，充分利用現有材料將消毒治療巾折疊卷成“U”型，高度約5 cm，開口朝向主刀側，尾端并位于集液袋內，用3 M公司45 cm×45 cm外科粘貼巾嚴密粘覆于“U”型圈和患者手術切口處上，形成一個相對密封的操作空間。將吸引器置于集液袋最底部持續吸引集液袋內漏出液。見圖1和圖2。

圖1 傳統方法示意圖

圖2 改良后示意圖

1.2.4改進措施的初步驗證和問題分析(C) 采用改良措施后，手術單、手術者衣服及手術室地面的浸濕率明顯降低，手術一助在手術開始時無需使用吸引器吸引溢出液。但隨著手術進行，手術單、手術者衣服及手術室地面均還有一定的浸濕情況發生，一助還需使用吸引器吸引四周溢出液。分析原因，(1)“U型堤壩”制作不佳。(2)“U型堤壩”、集液袋、3M手術粘貼巾三位一體粘合不緊密。(3)吸引管放置位置不佳。(4)集液袋由于積液過多至粘貼不牢固而逐漸與粘貼巾分離。

1.2.5針對問題提出方案(D) 改良方法實施后仍存在一定的液體外溢情況，距離良好控制各種浸濕情況發生以及減少手術相關風險的護理質量目標仍有差距。CQI小組明確人員分工，搜索相關文獻，綜合隊員意見，充分發掘現有資源，發揮交叉學科和團隊合作優勢，設計出負壓吸引集液裝置。

1.2.6集液方法的進一步改進創新(I) 負壓集液裝置包括集液袋、底吸盤和負壓吸引裝置3部分。集液袋采用醫用塑料薄膜制成，高度6 cm；袋身呈圓柱密閉，袋頂為敞口設計。側面設有吸引接管，距離袋底2 cm，其內徑為6 mm，外徑為8 mm，上有接口螺紋，用于緊密連接底吸盤接口和負壓裝置。袋底直徑40 cm，內表面連接有底吸盤，外表面黏貼切口保護膜，膜上粘貼有離型紙。底吸盤采用軟聚氯乙烯和聚乙烯材料制成，內徑12 cm，外徑19 cm；四等分處與袋底之間設有4個檔體部，高度2 mm，以連接袋底和支撐底吸盤。支撐桿設在集液袋四周位置，高度為6 cm，兩端分別與袋頂和袋底固定連接。在使用時，由術者撕去袋底切口保護膜上的離型紙，將集液袋平整粘貼于手術區域，袋底中心對準患者手術切口標記。巡回護士將集液袋的吸引接管通過吸引皮條與負壓吸引裝置連接。見圖3和圖4。

注：1.袋頂；2.支撐桿；3.底吸盤；4.底吸孔；5.袋底；6.吸引器瓶；7.吸引皮條；8.負壓表；9.吸引連接管圖3 椎板間入路負壓集液裝置示意圖

圖4 椎板間入路負壓集液裝置實物圖

1.2.7集液裝置應用后的成果驗證(O) 負壓集液裝置除袋頂為漏孔設置易于術者操作外，整個為圓柱密閉結構，術中溢出液被及時自動吸盡，40例手術患者術中灌注液無一例出現液體外漏現象。CQI小組將其申請了發明專利，并制定了集液裝置操作流程。

1.3評價指標 (1)手術臺無菌單、手術人員手術衣、手術間地面水浸濕情況。(2) 巡回護士手術包布吸濕地面次數及手術一助吸引積液次數。(3)醫生對手術集液方法滿意度。(4)護士對手術集液方法滿意度。(5)使用創新行為量表[4]對隊員的創新行為進行調查，共6個條目。每個條目均采用自評方式和Likert 6級評分法，均分≤2.25分為創新行為極低，2.26～3.50分為較弱，3.51～4.75分為中度，≥4.76分為較強。

2 結果

2.13組浸濕率和護士工作量比較 見表1。

表1 3組浸濕率和護士工作量比較 例(%)

2.23組醫護滿意度和創新能力比較 見表2。

表23組醫護滿意度和創新能力比較 例(%)

組別例數滿意度醫生護士創新能力/分對照組4022(55)19(47.5)3.67±0.94改良組40 33(82.5)30(75) 4.04±0.61集液裝置組4038(95)40(100) 4.84±0.37 F/χ219.21128.7935.422? P0.0000.0000.014

注：*為F值。

3 討論

3.1PEID手術的主要護理問題 PEID手術術中需使用灌注液持續充盈操作空間以保持術野清晰，持續的灌注沖洗能提供外壓力而減少出血，同時能有效清除炎性介質和代謝物，并明顯降低感染的發生率[5]。但灌注液持續外溢會造成一系列問題：(1)浸濕手術無菌區，存在感染隱患。(2)溢出液積聚過多導致集液袋拼接處破損，廢液浸濕術區手術單、術者手術衣，手術醫生衣褲被潮濕會引起不適，患者易發生術中低體溫。(3)手術間地面積液易致儀器腳踏及接線板、手術床的短路故障。因此，如何改進排水方式，有效收集溢出液，是PEID手術中護理的一個關鍵問題。

3.2PEID術中集液處理方法的質量持續改進 臨床觀察發現，傳統方法不能有效收集漏出液，因而導致手術單、手術者衣服及手術室地面浸濕，巡回護士也需要及時用手術包布吸濕地面積液，一助需不停吸引漏出液，從而額外增加了手術配合人員的工作量。持續質量改進作為一種科學的管理工具，它著重于日常工作的“小改進”，通過加強過程、環節和細節的改進，帶動整體護理質量的提升[6]。它鼓勵護士從多角度、多元化考慮自己的日常工作內容[7]。本研究CQI小組由護士長帶隊，脊柱專科小組成員全員參與PEID漏出液集液處理方式改進的各個環節，沒有固定模式；活動開展中每個成員對存在的集液方式效果不佳這個問題，提出明確的改進措施。CQI小組再次設計并制作了專用于PEID術的負壓集液裝置，安裝后集液裝置的吸引接管通過吸引皮條與負壓吸引裝置連接，漏出液將及時通過集液裝置被自動吸盡。結果顯示，集液裝置組中40例手術未出現液體外漏現象，進一步減少了醫護的工作量，提高了滿意度，手術護理質量得到了持續提高。

3.3基于CDIO模式的創新思維可促進護士創新能力的發展 2016年11月，國家衛生和計劃生育委員會發布了《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》。創新不是個人行為，需要組織支持和團隊協作，因此本研究上網搜集最新理論與實踐經驗，按照CDIO的“構思、設計、實現、運作”的思路提出創新問題；通過CQI小組活動將小組成員的發散思維不斷聚合來設計方案，依靠團隊力量驗證臨床使用效果，發現不足并嘗試改進；最終研制出負壓吸引集液裝置，并將此護理創新進行了專利申請。本研究結果顯示，CQI小組第二次改進的創新行為能力均顯著高于活動前和第一次改進后(P<0.05)，說明基于CDIO模式的護理質量持續改進，有利于護士創新能力的提高。將創新產品真正應用于實踐，還必須發揮交叉學科和團隊合作的優勢，得到醫院領導層面的大力支持[10]。

綜上所述，本研究將基于CDIO模式的創新思維通過CQI小組活動設計出負壓集液裝置，有效彌補了PEID手術中傳統液體管理方式的缺陷，降低了手術人員工作量、提高了醫護滿意度，同時又促進了小組成員創新思維能力的提高。但小組成員人數較少，因此具體效果仍有待于進一步擴大樣本量來評估。