從陽虛氣郁論治焦慮抑郁癥經驗探析*

★ 洪建勛 孟萍 鄧棋衛* 周微紅 許雅青 王靜（江西中醫藥高等專科學校 江西 撫州344000）

焦慮癥和抑郁癥是兩種不同的疾病，臨床上因焦慮和抑郁癥經常相互并見，所以稱之為“焦慮抑郁癥”［1］。焦慮抑郁癥常見臨床表現有，情緒低落、感情淡漠、焦慮不安、妄聽妄視、悲傷欲哭、眠差多夢、身體疼痛、多疑自閉、性欲減退、自我評價低、意志活動減退、認知功能損害等，甚者有自殘、自殺傾向等，這嚴重影響了患者的生活［2-5］。中醫對焦慮抑郁癥的論述散見于郁證、臟躁、百合病、癲證、奔豚氣和梅核氣等。筆者從陽虛為本，氣郁、水停、痰凝為標論治該病取得較好效果，現將經驗介紹如下，以饗讀者。

1 理論依據

《景岳全書·中興論》言：“氣為陽，陽主神也。”《類經圖翼·大寶論》曰：“神由氣化，而氣本乎天，所以發生吾身者，即真陽之氣也。”陽氣充足則精神健旺、精力充沛，陽氣不足則精神萎靡，形體困憊。焦慮抑郁主要表現為，情緒低落、思維遲緩、活力減低，而且多見于秋冬季節，是體內陽氣虛衰的表現，《素問·脈解篇》言：“所謂欲獨閉戶牖而處者，陰陽相薄也，陽盡而陰盛，故欲獨閉戶牖而居。此言陽氣盡歸于下，陰氣獨盛于上，故欲獨閉戶牖而居。”而五臟之中又以心、肝、脾、腎陽虛為主。

第一，心陽虛。《黃帝內經》曰：“心者，五臟六腑之主也，精神之舍也”“心者，君主之官也，神明出焉”“主明則下安，主不明則十二官危”，因此精神類疾病和心關系密切。心陽不足則容易導致精神疾患，如《傷寒雜病論》，“汗家，重發汗，必恍惚心亂”“亡陽，必驚狂，臥起不安”“心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行。陰氣衰者為顛，陽氣衰者為狂”。

第二，肝陽虛。因為肝主情志，肝主疏泄，疏泄不及，氣血不能布達周身維持正常生理功能則情緒低落、胸悶太息。《黃帝內經》曰：“肝病者……令人善怒……善恐如人將捕之”“肝，悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精……肝氣虛則恐，實則怒”。《脈經》言：“左手關上脈陰陽俱虛者，足厥陰與少陽經俱虛也。病苦恍惚，尸厥不知人，妄見，少氣不能言，時時自驚。”

第三，腎陽虛。《黃帝內經》云：“所謂欲獨閉戶牖而處者，陰陽相搏也，陽盡而陰盛，故欲獨閉戶牖而居。”《景岳全書》中記載：“命門為元氣之根，為水火之宅……五臟之陽氣，非此不能發。”腎陽為人體動力的根本，腎陽不足不能振奮全身陽氣，則心陽、肝陽、脾陽俱衰，故表現為焦慮抑郁；腎在志為恐，腎陽不足則驚恐不安。

第四，脾陽虛。《黃帝內經》言：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪。民病腹痛，清厥意不樂，體重煩冤”“脾憂愁而不解則傷意，意傷則亂，四肢不舉”“神者，水谷之精氣也”，“脾藏營，營舍意”。《證治匯補》曰：“治郁之法，多以調中為要者……所致中焦致郁恒多也，治宜開發運動，鼓舞中州，則三陰三陽之郁，不攻自解矣。”

陽氣不足，則溫煦鼓動無力，氣機流動不暢即為郁。而津液的運行需要氣的推動，氣郁則津液運行不暢而化為水飲痰濕。氣郁、水飲、痰濕不除又會進一步消耗陽氣，形成惡性循環。雖然不是所有的焦慮抑郁癥患者都有水飲、痰濕，但陽虛氣郁卻是該病的基本病機，因此治療本病重在溫陽解郁。

2 案例舉隅

案例1：患者，女，48歲，工人，2019年6月6日初診。主訴：恐懼、頭暈45 d。患者45 d前無明顯誘因開始出現恐懼頭暈，不敢外出，恐懼時心慌心悸，自覺眩暈欲撲。期間外院住院治療兩次，檢驗檢查未發現明顯異常。患者身形瘦小，平素膚冷，易烘熱汗出，飲水后即欲小便。發病以來疲乏身重，氣短乏力，下肢酸軟，肌肉刺痛。納食尚可，大便調，月經正常，寐一般，面黃白，舌淡苔白水滑，脈右沉左沉小數。診斷：驚悸。證屬陽虛水泛。治以溫陽利水。處方：真武湯加減。茯苓20 g，生白術10 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，生龍骨15 g先煎，生牡蠣15 g先煎，炮附子10 g先煎，白芍10 g，生姜3大片。7劑。2019年6月13日，二診。服藥后恐懼心悸、眩暈欲撲、下肢酸軟、肌肉刺痛緩解。現仍頭身沉重，疲乏少力，偶有心慌，納寐可，二便尚調。舌淡苔白潤，脈右關細滑、寸沉，左細。炮附子10 g先煎，茯苓12 g，生白術15 g，白芍9 g，干姜12 g，桂枝12 g，人參6 g，炙甘草6 g。5劑。2019年6月19日，三診。服藥后恐懼心悸、疲勞眩暈繼續減輕，現肌肉偶有抽搐，雙膝酸軟，納寐可，二便調。舌淡苔白膩邊齒痕，脈右細滑，左細。炮附子15 g先煎，茯苓20 g，生白術10 g，白芍9 g，干姜6 g，桂枝12 g，人參9 g，補骨脂10 g，炙甘草6 g。5劑。2019年6月26日，四診。恐懼眩暈、下肢酸軟減輕，肌肉抽搐未作，期間外出在人多處恐懼、眩暈發作一次，舌脈如前。繼予真武湯合四逆湯加減。5劑。2019年7月1日，五診。患者因治病心切，昨日在西醫指導下服用抗焦慮藥物（具體不詳）一夜未眠，頭暈欲嘔，下肢酸軟，怕冷。舌淡偏暗苔白，脈右寸沉、關滑，左細。炮附子15 g先煎，茯苓20 g，生白術10 g，白芍9 g，干姜6 g，桂枝12 g，人參9 g，補骨脂10 g，炙甘草6 g。5劑。之后又就診四次，仍以真武湯合四逆湯加減，恐懼未作，偶有眩暈發作。

案例2：患者，男，21歲，學生。患者因失眠多次就診于筆者門診。筆者見其舌胖大，舌苔黃厚膩，多用溫膽湯加減，有效但未能盡收全功。2020年春節因受疫情影響一直未能就診。2020年4月8日初診。主訴：入睡困難、煩躁半月。半月前因失眠服用清心瀉火藥后出現入睡困難加重，甚至徹夜難眠，每日清晨5～6時方能入睡，每次睡2～3 h。煩躁易怒，心慌氣短，語聲低微，四末冷，足心熱，眼泡腫，納可，小便調，大便粘。舌淡紅胖大苔黃，脈細遲。診斷：不寐。證屬陽氣浮越。治以補火潛陽。處方：四逆湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。炮附子30 g先煎，干姜20 g，炙甘草15 g，桂枝15 g，龍骨10 g先煎，生牡蠣10 g先煎。5劑。2020年4月15日，二診。服藥后能入睡5～6 h，心慌氣短、足心熱消失，現入睡困難，每次入睡需要2h，近日因食用燒烤出現咽干、唇干、便秘，小便調。舌淡紅胖大苔白舌中黃，脈沉細遲。處方：附子理中湯加減。炮附子15 g先煎，炮姜10 g，黨參10 g，生白術10 g，茯苓20 g，炙甘草12 g。5劑。2020年4月22日，三診。服藥后睡眠可，但仍入睡困難，多夢偶有早醒，晨起吐黃痰，唇干，夜間手足心汗出，納可，大便粘，排便困難，小便調，眼泡稍浮腫。舌淡紅胖大邊齒痕苔黃厚，脈細沉遲。處方：封髓丹合潛陽丹加減。炮附子30 g先煎，黃柏10 g，砂仁10 g后下，炙甘草6 g，肉桂10 g后下，龜板10 g先煎。5劑。2020年4月29日，四診。服藥后入睡困難好轉，手足心熱消失，大便偏稀，日1～2行，納可，小便調。舌偏淡胖大苔白黃厚，脈細偏沉遲。處方：四逆湯合潛陽丹加減。炮附子30 g先煎，干姜20 g，炙甘草10 g，姜半夏12 g，茯苓20 g，龜板10 g先煎，砂仁15 g后下。2020年5月7日，五診。每天入睡大概需1 h，大便稀。予平胃散加減。2020年6月4日，六診。患者期間外出，不慎感寒，現外感已愈，但又現入睡困難、眠淺、易醒、煩躁、頭痛，腹瀉。舌淡紅胖大苔白厚微黃，脈細弦稍遲。處方：四逆散、四逆湯合溫膽湯。柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，炙甘草10 g，陳皮10 g，姜半夏12 g，竹茹10 g，炮附子15 g先煎，干姜15 g，茯苓 20 g，生白術 15 g，吳茱萸10 g開水洗，羌活6 g。5劑。服上方后電話隨訪患者入睡困難、煩躁消失。

案例3：患者，女，19歲，學生。2020年6月4號初診。主訴：心煩憋悶2年，加重1月。患者2年前開始無明顯誘因出現心煩、失眠，外院曾予抗焦慮藥物治療但療效不顯。近1月以來，不敢去人多處，處于人多地方則內心煩躁不寧，以致不能耐受嘈雜環境；身處狹小空間則憋悶、氣短、恐懼。語音低微，自感胸中大氣不足，氣短難續，上樓則氣喘。易汗出，勞累后、晚上出汗明顯；每天下午手足心出汗。臍周冷痛，多食易饑，容易腹瀉，下肢酸軟無力，躺下自覺耳鳴頭眩。眠淺易醒，睡后疲乏不減，小便調，面色黃。舌淡胖苔白厚，脈弦左細右滑。診斷：郁證。證屬陽虛氣滯痰凝。治以溫陽理氣化痰。處方：附子理中湯、四逆散合溫膽湯加減。柴胡10 g，白芍15 g，枳殼10 g，炙甘草10 g，陳皮10 g，姜半夏15 g，竹茹10 g，菖蒲10 g，遠志10 g，炮附子15 g先煎，干姜15 g，生白術10 g，茯苓20 g，吳茱萸9 g開水洗，桂枝15 g，生龍骨15 g先煎，生牡蠣15 g先煎。5劑。電話隨訪，服上方后心煩憋悶、上樓氣喘減輕，去人多處煩躁不寧已不明顯，汗出明顯減輕，周身清爽，臍周冷痛、腹瀉未作。現仍有易疲勞、易饑、眠淺。因該生開始下醫院實習不便就診，囑原方繼服7劑。

3 經驗體會

3.1 病因病機 陽虛是本。部分學者認為該病的發生主要和精神刺激有關，但臨床上經常發現部分病人并沒有明顯的精神刺激而發病；部分病人受到較小的精神刺激即發病；部分人群受到重大精神刺激卻沒有發病；上述的3個案例也沒有明確的精神刺激，由此可知發病與否關鍵不在于外界刺激而在于患者的身體素質［6-8］。“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，陽氣不足，心不能任物，肝不能升發疏泄，腎不能溫煦推動，脾不能運化升清才是該病的根本，正如鄭欽安在《醫法圓通》中所言，“夫曰驚者，觸物而心即惶惶無措，偶聞震響而即恐懼無依，此皆由正氣衰極，神無所主。法宜扶陽，交通水火為主，如白通湯，補坎益離丹之類，多服自愈” 。因此在治療時要著重扶陽。

氣郁、水飲、痰濕是標。雖然焦慮抑郁癥患者都有心情壓抑、心胸煩悶的表現，但這是病情的標象，正如張錫純所說，“人之元氣，根基于腎，萌芽于肝，培養于脾，積貯于胸中為大氣，以斡旋全身”，該病根源是陽虛鼓動無力，因此臨床若單純疏肝解郁效果并不理想。有學者認為，情緒抑郁焦慮是該病所有證型中都存在的癥狀，因此這些癥狀對于診斷焦慮抑郁癥是有意義的，但對于鑒別證型并沒有太大區分度，不能作為辨證的主要依據［9］。筆者深以為然，一如咳嗽，中醫認為“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，而焦慮抑郁亦是如此，故《黃帝內經》有“木郁達之、火郁發之、土郁奪之、金郁泄之、水郁折之”的論述，提示五臟六腑失調都可以造成焦慮抑郁癥非獨肝也。由于津液的正常運化需要陽氣的溫煦推動，陽氣不足，氣郁不行，則津液常停留而化為水飲、痰濕，這些也是陽虛基礎上產生的標象。

注重外感致病。本病雖為內傷雜病，但不可忽視外感致病的可能，如案例2。趙獻可指出：“傷風，傷濕，除直中外，凡外感者，俱作郁者。”因為陽氣的耗傷即可以是內傷而起，也可以是外感所致，陽氣一旦不足則容易焦慮抑郁。現代空調、冰箱的普及，以及穿衣習慣的變化，使得感受寒邪，耗傷陽氣的機會大幅度的增加。筆者曾治療一患者胸悶氣緊，心悸恐懼，胸前如壓巨石，后背如繩索緊勒，項部據緊不可轉掣等，用桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯而解。

3.2 鑒別診斷 鑒別陽虛和氣郁致寒。陽虛和氣郁都可以見到怕冷，但如果是局部怕冷，比如胸部、肚臍怕冷甚或全身畏寒但用大量附子、干姜久久不效要考慮氣郁致寒的可能，不可盲目加大附子、干姜的用量，這時配上行氣藥往往能取得較好的效果。

注重辨識陰火。很多焦慮癥患者有心中煩熱、口苦咽干、手足心熱等癥狀，有些學者認為這是實火［10］，其實這是陽虛而導致火不歸位的浮游之火或者稱之為“陰火”。臨床可以通過觀察患者舌體是否胖大，舌質是否淡白，舌苔是否水滑，面色是否蒼白萎黃，眼睛是否明亮有神來鑒別。如是陰火，切不可亂用苦寒再傷陽氣。例如案例2，患者雖然手足心熱，結合心慌氣短，語聲低微，四末冷，故知其既不是陽明實熱，也非陰虛內熱，而是陽氣外浮。

脈癥合參。本病雖然以陽虛為本，但是并非所見脈象都如少陰病提綱證所言“脈微細”。《金匱要略》對陽虛的脈象有詳細論述如：“夫男子平人，脈大為勞”“男子面色薄者……脈浮者，里虛也”“男子脈虛沉弦……此為勞之使然”“勞之為病，其脈浮大”等。因此陽虛之脈除了沉、微、細，還可見浮，大、芤、數等，如案例1初診時脈小數。本病患者往往主訴很多，甚至有很多相矛盾的主訴，臨床不可單憑舌脈進行診斷，需要四診合參進行鑒別。

分清標本。上文提到，情緒抑郁焦慮是該病所有證型中都存在的癥狀，這些癥狀對于診斷病是有意義的，但對于鑒別證型并沒有太大區分度。又因為陽虛氣化失司，氣郁氣不行津，很多患者舌苔都白厚、膩，這些僅提示患者有痰證，但并不能說明病機就是痰。中醫強調辨證論治，但也強調治病求本，證有主次、證有兼夾，病有標本、病有緩急，治病關鍵在求本、在抓主證［11-12］。再如很多患者見到舌苔黃水滑，但這種黃是因為氣郁化火而成，溫陽理氣后黃苔自去，切不可以火論治。

3.3 治則治法 急性發作期要以溫陽為主。在焦慮、驚恐急性發作時，一方面是組方上要以溫陽方為主譬如用四逆湯、桂枝甘草湯等，組方要精純不雜，單刀直入；另一方面是要重用附子、干姜，否則病重藥輕，難以取效。如案例2，取效快，且停藥后病情穩定，筆者認為關鍵在于附子、干姜的用量。急性發作時可以附子先用30 g，干姜先用20 g，不效而又無不良反應則可以繼續遞增。炮附子只要大火水燒開后改小火繼續煎1～2h可以確保用藥安全。緩解期要標本兼顧，用小劑量溫陽合并疏肝解郁、理氣化痰，筆者常用附子理中合四逆散（或是柴胡疏肝散）、溫膽湯治療。

3.4 用藥經驗 巧用寒藥。本病雖然根本病機為陽虛，臨床很多熱象也是“陰火”，但這并不代表治療時不需要用寒藥。在膽火不降，腎水不溫時可以配用黃芩；在肝郁化火、心中煩熱時可以用丹皮、梔子。寒熱并用使氣機升降有序也是治療該病的常用方法，如案例2用封髓丹，方中黃柏潛相火，肉桂、附子溫腎水。

慎用重鎮安神藥。煩躁失眠是本病常見癥狀，這是陽虛陽氣不能潛藏所致，因此治療重在迎陽歸宅，筆者常用附子、干姜配少量生龍骨、生牡蠣，使所補陽氣能夠潛藏。臨床不可用大劑量龍骨、牡蠣以期重鎮安神，因為陽氣不足溫煦鼓動無力，再用大劑量重鎮藥反而不利陽氣生發。另外安神藥中如酸棗仁、龍眼肉等養陰藥，用之反而更加消耗陽氣，這與本病病機不符，故也不可亂用、濫用。

3.5 心理暗示 注重心理安慰。《青囊秘錄》云：“善醫者先醫其心，而后醫其身，其次則醫其未病。”《醫醫病書》曰：“凡治內傷病，必先祝由。祝，告也；由，病出也。凡治一病，詳告以病之所由來，使病人知之而勿敢犯；又必細體變風變雅，曲察勞人思婦之隱情，婉言以開導之，莊言以振。”本病帶來的諸多不適以及導致的社會功能缺損給患者精神造成極大的壓力，因此臨床醫生要認真傾聽、積極暗示、好言相勸，鼓勵患者戰勝疾病。

3.6 起居調攝 注重起居。過度耗傷陽氣是本病的根源，其中很大部分和不良的生活方式有關，如：熬夜、飲冷、受寒、房勞等。“陽氣者煩勞則張”“生病起于過用”因此改變不良的生活習慣既是防病的根本，也是治病的捷徑。

4 小結

西藥治療焦慮抑郁癥其長期療效并不滿意，而臨床實踐表明中醫中藥在這方面有一定優勢。但中醫各家對該病的認識卻不盡一致。目前運用溫陽法治療焦慮抑郁癥在得到很多學者的認可［1，4］，筆者師其法而驗于臨床，療效滿意。因此筆者認為應當進一步梳理溫陽解郁理論，總結相關臨床經驗，這將對理清焦慮抑郁癥的病因病機，完善焦慮抑郁癥的治則治法，探討焦慮抑郁癥的用藥規律大有裨益。