胡國恒教授治療中青年原發性高血壓暈痛

田豐銘，胡國恒

（1.湖南中醫藥大學，長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，長沙 410007）

原發性高血壓（essential hypertension,EH）是一種常見的以體循環血壓升高為特點的慢性疾病。據相關資料顯示：在中國，≥15 歲居民慢性病患病率為33.0%，高血壓居于前10 位的常見慢性病的首位[1]。高血壓會引起機體的代謝紊亂，并能成為腦卒中、心血管疾病和糖尿病的獨立危險因素[2]。中醫根據癥狀表現，將其歸屬于“眩暈”“頭痛”等病。湖南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師胡國恒教授系第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，主攻中西結合治療心腦血管系統疾病，對中青年原發性高血壓的治療提出了獨特的臨證思想[3]。茲介紹其經驗如下。

1 疾病認識

1.1 痰濁瘀毒為病理因素 國內研究發現：重口味、肥胖、高鹽飲食、抽煙、飲酒為中青年高血壓的主要后天性危險因素[4]。胡國恒經過分析認為，肥甘厚味、高鹽飲食、飲酒無度尤能傷脾礙胃，其在原發性高血壓的發病中為害有三：一致痰濕內生，氣血敗壞。脾胃居中焦，主司倉廩運化。肥甘厚味、酒食不節易使中焦失運，痰濁郁積，氣血為害。《景岳全書·痰飲》言：“痰即人之津液，無非水谷之所化……但化得其正，則形體強，營衛充。而痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎。”二致臟氣失衡，氣血逆亂。《脾胃論》中道：“脾胃一傷，五亂互作。”《素問·生氣通天論》言：“陰之所生，本在五味。陰之五宮，傷在五味。是故味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕……是故謹和五味，骨正筋柔。”指出五味調和在人體的重要性，并羅列了五臟臟氣失衡的病癥表現。三致濁陰入血，血脈凝澀。《素問·經脈別論》謂：“脾氣散精……下輸膀胱。”《靈樞·營衛生會》言：“中焦……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”酒食肥厚等入于中焦，則清濁難分，濁陰并入以化血，血濁成瘀，則損害筋脈五臟。《素問·五臟生成》言：“多食咸，則脈凝泣而變色……此五味之所合也。”這與現代醫學血液內環境（如高鈉血癥）改變、動脈硬化等病理變化而形成的原發性高血壓具有相似之處[5]。此外，煙毒乃原發性高血壓發病的重要毒理因素。肺朝百脈，煙毒蓄結肺絡，中青年若嗜煙日久，可致肺氣不利，百脈瘀阻[6]。綜上，胡國恒指出痰濁、瘀毒為當代中青年原發性高血壓發病的主要病理因素。

1.2 肝腎失調為發病關鍵 《素問·上古天真論》中說明肝腎精氣盛衰對機體成壯衰竭有決定作用。《素問·至真要大論》言：“諸風掉眩，皆屬于肝。”《靈素節注類編》謂：“然三焦氣化，本于腎元之陰陽，若腎元衰，則三焦無權，而脾胃因之升降不調，清濁淆混，則百病俱出。”胡國恒據此提出，肝腎失調在中青年原發性高血壓發病中起關鍵作用。從腎而言，景岳有論：“痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”腎氣失衡，命火不振為痰濁瘀毒積聚內陷的主要因素。薛立齋言：“腎經虧損，不能納氣歸元而為暈，不能攝水歸原而為痰，陽氣內虛而麻痹。”因此腎氣失衡在原發性高血壓發病中起重要作用。從肝而論，《讀醫隨筆》言：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之。”中青年木氣漸衰，或因起居無節，肝失血養，致風木虛妄亢動；或因痰濁瘀毒內擾，肝氣疏泄諸經不及則易郁，濁瘀壅塞可致風眩頭痛。結合來看，腎為水火之臟，肝則體陰用陽，肝子腎母，古謂“乙癸同源”，二者精氣互根互用，精氣盛衰相互影響。譬若今之濕地，水木豐茂則萬物得養，水木枯竭則生態消亡。《醫述》載：“腎水虛少，肝枯木動……而作眩暈。”

1.3 血絡形成為發病根本 仲景曾言“千般疢難……一者，經絡受邪……二者，四肢九竅，血脈相傳”，到清代葉天士提出“久病入絡”，說明絡病在諸病的病機演變中占據重要地位。《靈樞懸解·血絡論》謂：“血絡，邪中于絡，氣阻而血壅者也。”相關資料顯示，頸椎病或≥1 種慢性病在中青年原發性高血壓的發病中作為獨立因素不可忽略[7]。胡國恒指出，中青年患慢性病，恣食肥甘厚味或長期伏案，頸部經脈不暢，痰濁瘀毒積聚入血則成血絡，血絡既成可致臟腑失養，氣機逆亂，在中青年原發性高血壓中則可表現出頭部暈痛。《臨證指南醫案》言：“頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔，諸陰寒邪不能上逆，為陽氣窒塞，濁邪得以上據。”唐容川在《血證論》中道：“凡血證，總以祛瘀為要。”故中青年原發性高血壓的治療中活血通絡當貫穿始終。

2 祛瘀平肝化痰湯

組方：天麻20 g，鉤藤20 g，白蒺藜20 g，全蝎10 g，葛根40 g，茯苓30 g，澤瀉20 g，石菖蒲20 g，丹參20 g，當歸20 g，白芍20 g，甘草12 g。

組方思路：本方為胡國恒治療中青年原發性高血壓的經驗用方。方中以天麻、鉤藤為君藥，功在平肝息風，為歷代醫家所重的治療眩暈頭痛之要藥。白蒺藜，《本草便讀》謂其“行瘀破滯，搜肝風有走散之功”，配合全蝎息風止痛，解毒散結，共為臣藥，取其祛瘀行滯、平肝活絡之用。葛根，《神農本草經》載“諸痹，起陰氣，解諸毒”，《本草拾遺》載“生者破血……解酒毒”，《中藥大辭典》中明確其降壓作用，重用葛根可收醒脾暢中、升清降濁、解毒通絡之功，為臣藥。茯苓，《用藥心法》謂：“淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平補陽，益脾逐水，生津導氣”，澤瀉在《金匱要略》澤瀉湯中為治療“支飲冒眩”之君藥，《日華子本草》言：“治五勞七傷，主頭旋、耳虛鳴”，二者相伍有利濕化濁、醒脾理氣之功；在茯苓、澤瀉的基礎上配伍石菖蒲則豁痰逐痰之力增，三者共為臣藥。丹參，《本草綱目》謂“能破宿血，補新血”，性微寒，功擅祛瘀止痛，活血通經；當歸活血補血，《長沙藥解》謂“養血滋肝，清風潤木”；白芍能養血和營，斂陰平肝，《滇南本草》謂“調養心肝脾經血，舒肝降氣”，三者共為佐藥，意在養血活血，滋肝降氣。甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用共奏祛瘀化痰、平肝理氣、瀉濁通絡之功。

3 臨證用藥

3.1 痰濕上擾證 證見患者形體偏胖，易神疲乏力，或頭重昏蒙、偶頭痛，納寐可，或見大便黏滯，舌淡胖、苔質偏厚膩，脈或弦或滑或沉細。原方中加入半夏、白術、陳皮或橘紅等燥濕化痰，炒麥芽、神曲助脾健運、消散積滯。苔質黃膩者加入竹茹、黃芩、苦參、天竺黃等清瀉濕熱，氣陰虛損者合太子參、黃芪扶正養陰。

3.2 濁瘀阻絡證 證見頭暈伴痛，痛有定處，額顳血絡痙攣掣痛或刺痛，多由寐差、風寒雨露、體位動作加重，或晨重暮輕，靜臥則舒，舌暗紅、苔質黃，脈弦或細。此類患者多伏案既久，多臥少動，經絡不暢，故常在基礎方中加入川芎、首烏藤、劉寄奴、赤芍等行氣活血，配合張元素辨經施藥法療血絡疼痛。若嗜煙酒者酌加紅景天、北沙參、浙貝母、絞股藍等清肺解毒，苔質黃厚、濁毒甚者加入茵陳、黃連、蠶沙、益母草等解毒降濁之品。

3.3 肝氣上逆證 證見間歇頭暈或伴脹痛，情緒不穩，或見耳鳴、口干苦等，納少寐差，大便溏結不調，舌紅、苔薄白或黃。基礎方中加入青龍齒、牡蠣、石決明等重鎮收斂，伍合歡皮、青皮、柴胡、香附等疏肝理氣。肝陰有虧、舌苔薄者加入沙參、麥冬等柔肝養陰，耳鳴、口干苦者合入龍膽草、黃芩、夏枯草等瀉火解毒[8]。

3.4 腎氣失衡證 證見患者頭重足輕，腰膝不利，或神疲健忘，舌淡、苔薄白或黃，脈見細或沉。基礎方中加入遠志、杜仲、懷牛膝、狗脊等益腎培元之品。若腎陰有虛者合枸杞子、熟地黃、黃精等養陰填髓[9]，若舌根黃膩或小便不利者加入茯苓、車前子利水瀉濁[10]。

4 病案舉例

案1：曾某，男，44 歲，2019 年3 月17 日初診。發現血壓升高1 年余。自訴1 年前覺頭痛，曾于當地社區醫院測血壓：204/140 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。自服降壓藥物，血壓波動大。診見：易神疲乏力，偶覺頭痛，納寐可，二便可，舌淡邊有齒痕、苔薄白，脈細。血壓：146/92 mm Hg。既往可詢及嗜煙酗酒史，否認冠心病等慢性病史。診斷：頭痛病，腎氣失衡證。治以補腎益元，降濁平肝。處方以祛瘀平肝化痰湯加減：天麻、鉤藤、白蒺藜、茯苓、石菖蒲、丹參、遠志、澤瀉各20 g，炙黃芪、紅景天、炒麥芽、山藥各15 g，桔梗、當歸、白芍、山茱萸、炙甘草各10 g。14 劑，囑定期復診。

2019 年4 月3 日復診。訴神疲、頭痛癥狀改善，覺口干苦，舌淡、苔黃膩，脈弦。血壓：130/90 mm Hg。前方中加川芎、車前草各10 g，葛根30 g，炒山楂15 g。服藥10 劑。后隨訪患者血壓穩定，頭痛未發。

按語：《素問·上古天真論》言：“五八，腎氣衰，發墮齒槁。”男性患者，中年起病，嗜煙酗酒已久，煙毒濕濁蓄積于內。正氣存內，邪不可干，腎氣衰則濁毒內陷，水氣衰則肝木失養，故肝氣妄動，裹挾痰濁瘀毒襲擾于上。故其治當滋水益木為本，兼取平肝化濁為標，標本兼顧。

案2：凡某，女，57 歲，2018 年8 月29 日初診。反復陣發性頭頸部掣痛10 年余，加重2 月。自訴10年前覺頭頸部陣發性脹痛，當地社區測血壓升高，未予在意。2 月前覺頭痛癥狀加重。診見：頭頸部陣發掣痛，活動后加重，靜臥則舒，偶伴惡心欲嘔感，納寐一般，二便尚可，舌暗、苔薄白，脈弦。血壓：158/98 mm Hg。既往有慢性胃炎、脂肪肝、頸椎病等慢性病史。診斷：頭痛病，痰濁阻絡證。治以祛瘀化痰，平肝通絡。處方以祛瘀平肝化痰湯加減：葛根30 g，天麻、鉤藤、茯苓、石菖蒲、丹參各20 g，白芷、益母草、川芎、法半夏、石決明、首烏藤、杜仲、白芷各15 g，全蝎、當歸、白芍、白蒺藜、甘草各10 g。服藥15 劑，囑定期復診。

2018年10月21日2診。訴頭部掣痛癥狀明顯改善，但覺胸悶喜嘆，伴精神欠佳，焦慮，口干苦，喜進冷飲，納可，寐差，二便可，舌淡、苔薄黃，脈弦細。測血壓：145/82 mm Hg。于前方中去石菖蒲，加入竹茹、炒香附、合歡皮、柴胡各10 g。服藥21 劑，后隨訪患者血壓穩定，頭痛未發。

按語：本案患者為中年女性，病程既久，并有慢性胃炎、脂肪肝等病史。考慮中焦濁瘀積滯，清濁不分，久病入絡。“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之”，濁瘀阻絡故見肝氣疏泄不利。“肝者，將軍之官”，主克伐，故易亢動，疏泄不及則易郁。故本案患者以祛瘀化濁、行氣通絡為本，平肝疏肝為標。

5 小結

目前，高血壓在我國的發病率仍然較高[11]。長期的高血壓易導致心、腦、腎、血管等靶器官功能性損害和器質性病變[12-14]。西醫治療高血壓方面以血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI 類）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB 類）、鈣通道阻滯劑（CCB 類）、β-受體阻滯劑、利尿劑等為主導，擴張血管，控制心率，減輕心臟容量負荷，在降低血壓方面起到主要作用[15-16]。然而單純西藥治療高血壓往往需要長期服藥，作用靶點單一，且往往隨著病程延長需要2 種或2 種以上的降壓藥物聯合治療[17-18]。相比之下中藥降壓具有多成分、多途徑、多靶點綜合干預的優勢，因此對中藥降壓的探索一直處于不斷加深的階段[19-20]。