黃峰教授治療代謝綜合征

楊 晨，晁 旭，黃 峰

（陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是指人體的蛋白質、脂肪以及碳水化合物等物質發生代謝紊亂的病理狀態，是一組復雜的代謝紊亂癥候群，多見于高脂血癥、高血壓、高尿酸血癥、脂肪肝、糖尿病。代謝綜合征的中心環節是肥胖和胰島素抵抗，尤其是中心性肥胖[1]，可增加糖尿病、心血管疾病、非酒精性脂肪性肝病、慢性腎病、神經精神性疾病甚至腫瘤等發生的風險，已成為全球公共健康的主要問題[2-3]。現代醫學對本病的治療多采用減重、改變飲食結構、運動和對癥治療，尚缺乏有效治療方法。中醫學雖并無代謝綜合征病名，但根據其發病原因和臨床表現可參考“肥胖”“眩暈”“腹滿”“胸痹”等論治。黃峰從事本病臨床研究20 余年，廣納先賢之見，注重中西醫結合思想的運用，對于代謝性疾病的治療有著寶貴的經驗。筆者有幸隨診，獲益良多，在整體觀指導下對患者辨證論治，個體化診療，療效顯著。現將黃峰治療經驗總結如下。

1 病因病機

《素問·經脈別論》中提到：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經并行。”這說明水谷精微的轉運輸布皆依賴于脾的運化。脾為后天之本，氣血生化之源，所謂“百病皆由脾胃衰而生也”。若平素喜食肥甘厚味、恣飲醇酒，傷及脾胃而致脾失健運，無以運化水液，則水濕停聚，聚而生痰，痰濁膏脂堆積體內而發為本病[4]。《素問·逆調論》稱：“腎者水臟，主津液。”腎為先天之本，主水，為五臟六腑之大主。若腎精虧虛，則水液代謝失常，不能蒸騰氣化津液，致痰濁內生，水液輸布障礙，從而形成本病。無論是先天不足還是后天失養，日久皆能導致臟腑失其濡養溫煦，痰濕不運，日久成瘀，發為本病。脾主統血，為氣血生化之源，能化生水谷精微為營氣和津液，進而產生新鮮血液。脾失健運致瘀，脾氣虛損則清氣不升，濁氣難降，氣滯而血瘀[5]；腎藏精，主骨而生髓，精髓為化生血液之物質基礎，腎精充盛，血液化生有源，若腎精虧虛，津液化生不足，則脈中血少而血行不暢致瘀，不榮不通，發為本病[6]。痰濁、瘀血既是病理產物又是致病因素，兩者互相影響[7]。脾腎虧虛可致痰濁瘀血產生，而痰瘀互阻又可致氣機失調，脾腎虧虛，如此惡性循環。故黃峰認為代謝綜合征以脾腎虧虛為本，痰濁瘀阻為標，臨床上往往表現為虛實夾雜之證。

2 診療經驗

2.1 辨證與辨病結合 黃峰在臨床治療時發現痰濁瘀阻者較為多見，根據痰濁瘀阻的病因病機提出化濁通瘀理論，指出應該在扶正的基礎上采用化濁通瘀法治療。因而治療當以健脾溫陽化濁、行氣活血通瘀為主。代謝綜合征表現多樣，臨床以高血壓、高血脂、高尿酸血癥、高血糖等常見[8]。該病雖統稱為代謝綜合征，但在臨床診療時當仔細辨病，不同疾病病機側重不同，用藥也不同。并且同一疾病患者病變癥狀多樣，當辨證與辨病相結合，達到個體化辨證施治。由此病因病機所致的高血壓臨床多表現為眩暈、頭痛，兼見精神不振、面唇紫暗、舌暗有瘀斑等，故治療時常用黃芪、槐角、竹茹、川牛膝、葛根、茜草等以益氣活血，平復肝陽，引血下行；高脂血癥多表現為肥胖懶動、面唇晦暗、舌質暗或有瘀斑瘀點、脈滑或澀等，故常用生山楂、生蒲黃、五靈脂等化濁降脂，理氣散結；高尿酸血癥早期無明顯臨床癥狀，僅通過血生化檢查提示尿酸長期持續高于正常水平或波動性增高，若長期失治則可引發痛風[9]，故常用土茯苓、萆薢、蠶沙等以解毒除濕，通利關節，盡除關節中濕濁之邪[10]；高血糖多表現為頭身困重、倦怠乏力、脘腹脹滿、口干，或見瘀點瘀斑、苔膩、脈弦滑等，故常用生地黃、黃連、烏梅、葛根滋陰生津，益氣健脾。

2.2 標本同治，消補兼施 黃峰認為代謝綜合征以脾腎虧虛為本，痰濁瘀阻為標，故治療時多標本同治，消補兼施，以健脾溫陽、化濁通瘀為其治療大法。脾腎兩臟在中醫學理論中密不可分，尤其在水液代謝方面相互影響，相互制約。因此，治療該病時應當重視脾腎兩臟，脾腎同治。健脾以強運化之功，則痰濕無所生；補腎以強溫煦推動之力，則濁毒無所藏。故常用黃芪益氣健脾之功以增健脾運化之力。脾為生痰之源，若脾虛致脾失健運，則水濕內停，故配白術、蒼術以增健脾燥濕相濟之效，蒼術走而不守，白術守而不走，3 藥合用益氣健脾、運化痰濕、培補中焦。茯苓健脾利水滲濕而不傷正，以杜生痰之源，加入澤瀉、車前子等使水濕泄有其道。白扁豆、薏苡仁健脾滲濕，砂仁醒脾行氣導滯，使補中有行以防過補礙滯不通。熟地黃、山藥、山茱萸等元陰、元陽俱補，以健脾補腎，脾腎同治。臨床上除見脾腎虧虛之象外，常兼見痰濁瘀血互阻之證[11]。本病根在脾腎，若脾濕不運，腎不運水，則濕濁內停阻遏中焦，日久成瘀，痰濁瘀血之邪流經脈道，致使患者血壓、血尿酸、血脂、血糖升高[12]；同時痰濁瘀血之邪壅塞脈道使濁瘀阻絡，血行不暢。故黃峰常用荷葉、陳皮以寬中、化痰、消脂，生蒲黃、生山楂、五靈脂以祛瘀化痰、理氣散結，澤瀉、茯苓以淡滲利水、化痰消濁，桃仁、紅花、川芎、當歸等活血化瘀通絡使血脈通暢不留瘀。以上諸藥合用，可通調三焦，促進機體津液運行，入里透表，消除體內多余的水、濕、痰、瘀，從而改善機體水液代謝，達到化濁通瘀、健脾益腎的功用。因此，黃峰以脾腎為論治重心，同時注重痰濁及瘀血之表證，結合患者臨床表現、生化指標及舌苔脈象，四診合參，標本同治，消補兼施，在臨床中收效頗好。

2.3 顧護先天之本-腎 代謝綜合征表現的高血壓、高血脂、高尿酸血癥、高血糖日久失治均可導致腎病。因此黃峰在治療該病時十分重視對先天之本腎的調補。腎主藏精，為先天之本，內寓元陰元陽，為人體臟腑陰陽之根，正如 《景岳全書》所言“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發”。腎通過“主氣化”的功能對人體一身氣、血、津液的化生和輸布運行起到調控作用，激發基礎物質與能量間的轉化[13]。腎陽具有溫煦、推動、激發的作用，是促進諸臟腑對水液代謝的動力源泉。因此，若腎陽虛則可導致肺、脾、腸等臟腑氣化功能失司，使水液輸布障礙，從而形成水濕痰飲等病理產物。此外，中焦脾土蒸化水谷也依賴腎陽的充養培育，腎陽充盛則脾運健旺，胃納水谷方可被腐熟，而進一步轉運輸布至全身。命火腎陽不足則火不暖土，脾失溫煦，健運失常，亦可化生痰濕，腎虛又可同時影響脾的運化功能，成為代謝綜合征發病的內在因素[13]。故黃峰在治療該病時多加入枸杞子、桑寄生、補骨脂之類補腎健脾，增強中焦運化水濕能力，多獲良效。現代藥理研究[14]顯示，枸杞子亦具有降血脂、降血糖、降血壓等作用；桑寄生尚能補益肝腎以平肝降壓，可與杜仲、牛膝配伍。

2.4 培育后天之本-脾 黃峰治療代謝綜合征重視中焦脾土的培育。脾為后天之本，氣血生化之源。若脾氣虛弱，脾臟失運，則水谷不能轉變為精微物質，從而運化水濕、升清降濁功能異常，使濁邪內阻，痰濕內蘊，進而出現腹型肥胖、血糖升高、血脂異常、尿酸升高、血壓升高等代謝綜合征的表現[15]。故調理中焦，維持脾的運化功能的正常對機體水液代謝具有重要作用。黃峰常重用生黃芪脾肺并補，補而不守，黨參大補肺脾之氣，補而不走，兩者相須為用，走守結合，培補后天以治生痰之源[16]；或加五靈脂、生蒲黃活血散瘀，通絡止痛，2 藥相合活血兼以調氣，氣血兼顧。以上4 藥合用，奏建中焦、調氣血之功。或加生山楂，其味酸、甘，可消食化積，活血散瘀，助脾胃運化，且能化濁降脂，現代單用生山楂或配伍丹參、葛根等，用于治療高血脂、冠心病及高血壓等[17]；或加海藻，其味咸寒，能軟堅散結，泄熱消痰，常與昆布相須為用，亦常配伍行氣活血、燥濕化痰之陳皮、半夏等，以共奏健脾消痰、化濁通瘀之功，且具有利水消腫之功，但單用力薄，故多與茯苓、澤瀉等同用以加強利水滲濕之效，使濕熱濁毒之邪就趨下勢從下焦排出。

2.5 調整氣機升降出入 脾與胃同居中焦，一主升清，一主降濁，共司人體氣機升降之樞紐。脾土健運則升降有序，納運有常，精微得化，氣血無所滯，痰濁無所生。在 《本草經疏·論制方和劑治療大法》中記載：“升降者，病機之要最也。”[18]因此，黃峰在治療代謝綜合征時十分重視氣機升降出入的調整，以通為用。常加入代赭石，其質重沉降，可降逆化痰下氣，為重鎮降逆的要藥，尤善降上逆之胃氣而具止嘔、止呃、止噫之效，《醫學衷中參西錄》“能生血兼能涼血，而其質重墜，又善鎮逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結”；或加龍骨、牡蠣，二者質重，均具有平肝潛陽、重鎮、收斂固澀作用，且牡蠣主入肝經，平肝之功較著，遂可助肝氣調達，氣機通暢，二者常相須為用，共奏平肝潛陽、軟堅散結之功；或加入大黃，其性苦寒，能蕩滌腸胃，推陳致新，為治療積滯便秘之要藥，《藥品化義》謂“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之力，故號將軍”，且具有較好的活血逐瘀通經的作用，既可下瘀血，又能清瘀熱，為治療瘀血證的常用藥[19]，《神農本草經》“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”，此外，大黃可破痰食，通臟腑，降濕濁，現代研究表明大黃亦可保肝、降壓、降低血清膽固醇等[20]；或加入槐角，其性味苦寒，可用于肝熱頭痛、眩暈目赤、腸熱便血等。苦味藥和辛味藥用的較多，苦能泄能燥能堅，辛能散能行，苦辛并用，辛開苦降，以針對痰濕、濁瘀阻于中焦之病機。

3 病案舉例

柯某，男，36 歲，2018 年8 月9 日初診。患者在門診查肝功能示：ALT 44 U/L，AST 28 U/L，GGT 53 U/L，LDH 324 U/L；血脂示：TBA 15.3 μmol/L，TG 7.85 mmol/L，CHOL 5.77 mmol/L，HDL-C 0.76 mmol/L；血糖：19.14 mmol/L。上腹部CT（2018.08.17）示：中度脂肪肝，肝臟/脾臟CT 值約0.70，冠狀動脈硬化。癥見：形體肥胖，精神稍差，納可，夜寐一般，大便尚可，小便正常，舌質暗、苔白，脈滑或澀。中醫診斷：肥胖，辨證為痰濁瘀阻型。西醫診斷：代謝綜合征。治以益氣健脾、化濁通瘀為法。辨病與辨證結合，予自擬化濁通瘀湯加減：黃芪60 g，生地黃30 g，麩炒白術15 g，粉葛20 g，牡丹皮15 g，丹參15 g，玄參12 g，黃連6 g，赤芍15 g，郁金20 g，茯苓15 g，甘草6 g，麩炒蒼術20 g，生蒲黃20 g，荷葉20 g，桂枝10 g，石斛20 g。免煎顆粒，水沖服，早晚分2 次溫服。并囑其適當參加體育鍛煉。服藥2 周后復查ALT 44 U/L，TG 1.90 mmol/L，CHOL 4.03 mmol/L，HDL-C 0.95 mmol/L，血糖6.25 mmol/L。患者服藥后精神可，納食可，二便正常，舌質紅、苔薄白，脈沉細。主要癥狀較前明顯改善，遂繼服上方30 劑。囑其1 個月后繼續復查血脂、血糖、肝功能及腎功能。2018 年11 月2 日3 診： 形體正常，面帶喜色步入診室。復查結果顯示：ALT 33 U/L，TG 1.50 mmol/L，CHOL 4.14 mmol/L，HDL-C 1.02 mmol/L；血糖5.39 mmol/L。患者肝功能、血脂、血糖均降至正常，且無其他特殊不適。繼續服上方30 劑以鞏固療效。2019 年1 月11 日患者來門診再次復查肝功能、血脂、血糖、腎功能，均未見明顯異常。上腹部CT（2019.01.11）示：上腹部CT 平掃未見明顯異常。

按：患者平素過食肥甘厚膩之品，缺乏適當的體育鍛煉，久之而致氣血津液代謝異常，痰濁膏脂內生。今見患者形體肥胖，舌暗、苔白，脈或滑或澀。故辨證為痰濁瘀阻，遂采用化濁通瘀湯加減以健脾化濁、行氣通瘀。全方取苓桂術甘湯加減之意。苓桂術甘湯出自《金匱要略》，行溫陽化飲、健脾利水之功。黃峰在此基礎上加入行氣散瘀之品而成化濁通瘀湯。方中黃芪益氣健脾，利水除濁，且其中有效成分黃芪甲苷對高血糖患者具有控制血糖升高的作用；茯苓、白術、蒼術、荷葉健脾滲濕，化濁消痰，使濕無所聚，痰無所生；桂枝溫陽通絡，牡丹皮、赤芍涼血、活血化瘀，丹參、粉葛活血通經，生地黃、玄參、黃連清熱養陰生津，郁金疏肝行氣、條暢氣機，蒲黃消食化積、散瘀行滯，甘草調和諸藥，全方共奏健脾溫陽化濁、行氣活血通瘀之妙用。方藥得當，故2 診患者癥狀緩解明顯。中醫有效不更方之法則，結合患者癥狀、臨床表現及舌脈發現其病機并未發生根本變化，遂繼續采用原方、原法治療。3 診患者形體正常，復查理化指標皆降至正常且無其他特殊不適，遂繼續服用原方30劑以鞏固療效。