旴江醫家龔廷賢辨治臌脹思想探究*

★ 潘源樂 劉妙華 劉馥春 周步高*（江西中醫藥大學 南昌 330004）

臌脹在臨床中多表現為腹大脹滿，繃急如鼓，脈絡顯露［1］，伴有膚目發黃的黃疸或雙下肢輕度水腫等癥狀。而在現代醫學中，其多為血吸蟲病晚期、各種病因所致的肝硬化腹水、腹腔內腫瘤引起的腹水等疾病［2］。目前治療腹水的常用方法包括病因治療、利尿、腹腔穿刺引流、對癥支持等都有一定的療效。但頑固性腹水預后差，在一定程度上影響了患者的生存質量［3-4］。旴江醫學作為我國傳統醫學的重要組成之一，有著豐富的治療臌脹病的臨床經驗。而其中以江西十大名醫之一的龔廷賢的心得尤為獨到。

龔廷賢，字子才，號云林，明代江西金溪人。其博綜諸家，用藥易簡，為旴江名醫之一，擅治臨床諸科，著有《壽世保元》《萬病回春》《濟世全書》《古今醫鑒》等書。龔氏在《萬病回春》《壽世保元》等書中，繼承并發展了前人對于臌脹的論述及治療，對于現代中醫臨床治療臌脹病具有重要的指導意義。現將其對于臌脹病的治療思想匯總如下，以資各位同行學習。

1 病因病機

龔氏認為，臌脹的病位在脾胃。脾胃者，倉稟之官也，胃主納盛，胃為水谷之海。谷氣得脾之運化，肺之宣發肅降，腎膀胱之氣化蒸騰，三方協調配合作用，可灌溉經絡，滋養百骸。所以其提出“人以胃氣為本”，人之元氣，五臟六腑之氣，皆統宗于胃［5］。脾胃為中土居中，具“坤靜之德，乾健之運”,掌氣機升降調節之關鍵，肝腎之氣從陰而升，心肺之氣從陽而降，氣無所滯，營衛調和，氣機交互有序升降，則陰陽交合，成天地交泰之勢［6］。

龔氏認為臌脹發病之初，責在脾胃，后及于肝。龔氏看來六淫侵襲、七情不暢、房勞不控、飲食不節可耗損脾胃之氣，脾失健運，胃不堪負，水濕內停，胃中水谷精微滯留不得化而成濁，濕濁相交不得運化，停滯中焦而發為脹滿，故臌脹平穩期的時候以腹部脹滿為特征。日久病深，濁停中焦，影響氣機升降，清陽升而不降，濁陰降而不升，龔廷賢責之為“清濁相干，隧道壅塞，氣化濁血瘀郁”［6］。若治療不當，病情進展，進一步耗損脾胃之氣，脾氣虛弱，水濕濁氣停留更進，脾土侮肝木，肝木更不得生發順暢。胃中水谷精微不得運化，不能滋養腎氣，腎氣耗損，腎陽衰微，命門之火不足以溫養脾胃，故出現脾腎陽虛，精微濁氣更不能運化，腹脹日盛。脾主統血，肝主藏血，肝脾之氣失調則致血瘀脈中，《金匱要略》中提到“血不利則為水”，瘀血阻絡，水道不通，津液失輸，致使水液儲溜，故發為臌脹。久病入絡，清濁之氣郁滯脈中，氣停則化濁，血瘀而生熱，濕熱互結，耗損臟腑之陰，故出現肝腎陰虛證。

臌脹末期，腎陽衰敗，陽氣欲脫而引水動，水氣自下而上沖擊，故表現為喘急氣滿而不安。陽氣欲脫而不攝血，迫血離經妄行，表現為大出血的危象。肝木郁久化熱，熱循經而上，進而熱擾心神，肝風內動，發為神昏、中風等危象。

綜上所述，龔氏認為臌脹的病機主要是臟腑氣機的失調。飲食、六淫、情志、蟲蠱、房勞等原因導致濕濁、水飲等病理產物的形成，進而使各臟腑的氣機不暢，致使水谷精微等物質不能經脾胃運化得以輸布而停留中焦。隨著病程進展，濕濁、血瘀、水飲等病理產物的形成和增多，而這些病理產物又會影響氣機通暢，循環往復，使中焦脹滿，發為膠固難治的臌脹。

2 診治特色

龔氏認為臌脹，病發日久，根深勢篤，膠固難治，故法宗李東垣重視脾胃的思想，進一步提出健脾寬中為主，以養金制木為輔的治療法則。其基于以上治療法則，再根據氣水、血、三者病邪的程度又細分治法為行氣疏導、利水行濕、破血消癥。

2.1 脈辨因勢龔氏提倡以脈癥結合來診斷治療。在其著作《古今醫鑒》中提出“處百病而決死生，須探陰陽脈候”。一來以脈辨病，臌脹因水谷精微停留中焦而發病，故脈多滑利，以示邪氣壅里，氣血充實。再以脈辨病因，以浮緊分虛實，以洪數遲弱分寒熱。最后以脈定病勢，判預后。臌脹末期，若見洪大之脈，患者氣血仍未衰敗，仍有一分胃氣；若見微小細脈，氣血衰竭，胃氣衰敗，預后見壞。

2.2 土郁奪之龔氏認為邪在氣分，行以行氣疏導之法，可使邪有出路，截斷邪氣進一步深入。按照病邪不同，分為食滯中焦、濕熱中阻、寒濕中阻證。暴飲暴食，飲食自倍，傷及脾胃，予以消食導滯的保和丸。若他癥兼有食滯，可加以神曲、麥芽消食之品配以萊菔子消食理氣之品治之。熱脹者，濕熱蘊結，中焦受困，發為腹脹且堅，小便黃赤，大便秘澀，脈弦滑數的濕熱中阻證。其多選用中滿分消丸，以辛開苦降之法配以健脾利水之品，水熱得以分消，氣機乃復。寒脹者，為寒濕內停，脾陽不振，濕濁不運，發為腹中冷，四肢厥冷，二便不通，脈沉遲弱的寒濕中阻證。其多選用香樸湯，龔氏認為木香“散滯和胃，諸氣能調”，以苦溫厚樸配以辛溫木香理氣除滿燥濕，再搭以“陽中純陽”的附子溫腎壯陽，中下焦陽氣充沛，寒氣乃散。

2.3 健脾利水龔氏認為臌脹日久致虛，正氣虛弱而不能運行郁滯的水液，邪氣從而無路可出，是導致臌脹中后期腹部膨隆的主要原因。若強行利水除濕恐損耗正氣，會致邪更壅塞于里，非其所宗需固護正氣的思想。其在《萬病回春》中提到“調理脾胃者，醫中之王道也”。而在《黃帝內經》中提到“塞因塞用”。龔氏進一步闡述這一反治法，認為“補劑治脹，初服則脹，久服則通”［7］。故其在臌脹發病日久之時，提倡以“塞因塞用”之法指導治療，主張固護脾胃，健補脾氣為本，再根據患者不同情況添加輔助治法。故多以六君子湯補脾為要，若血虛合當歸、白芍、川芎補血和營；若氣下陷，加升麻、柴胡升提陽氣；若腹脹氣不運，加厚樸、木香、枳實、蘇梗行氣除脹；若其人肝火旺且肺火盛，予以龔氏認為的能“枯瀉肺火”的黃芩清肺金且制肝木，以澤瀉、薏苡仁或大腹皮寒溫并用，潔凈府而利水道。

2.4 去菀陳莝臌脹日久，經絡不順，瘀血凝滯，氣行不暢，氣血互結壅塞于脈絡之中，故表現為腹大如鼓，血絡顯露的瘀血阻絡證。龔氏治療臌脹瘀血阻絡時分三期治療方法。一期，積塊初成，瘀血聚經，方取氣行則血行之意，主以升麻、柴胡升發氣機；以陳皮、青皮、厚樸行氣除滿，以半夏、黃芩、黃連寒溫并用辛開苦降，兼清經中郁熱，以紅花破血痛經蕩滌瘀血。而龔氏認為紅花“多則通經，少則養血”。二期，血塊積聚，瘀血初入絡，主以三棱、莪術破血除癥，配以降氣之枳殼，破氣之檳榔，血中之氣藥香附等理氣藥，方取破血理氣之意。三期，瘀血久滯于絡，其以蟲藥搜蕩經絡，多用虻蟲、水蛭這類可除積血的蟲藥，配以大黃、牛膝、三棱、莪術、肉桂，取法張仲景的大黃蟄蟲丸活血破瘀，通經消癥之義。

2.5 緩攻護本在配伍制劑之時，龔氏喜遵“王道”之術護本緩攻。本病初期發為脹滿，后漸至腹大如鼓，正氣虧損。若獨用攻伐，正氣再損，恐病難愈。故其一來，在使用破癥消積的化蠱丸時，因考慮組成多為峻下攻伐之品，便制成丸劑，意在緩攻護本。其次其在臌脹中后期多推崇湯丸并進的方法。就如龔氏辨治魯王妃臌脹時用加減補中益氣湯配以六味地黃丸服用，以遲化的丸劑配以蕩滌的湯藥，一補一攻，即可攻邪而不損正，扶本而不戀邪。最后，龔氏主張藥食同補，多配以藥膳治病。如其在臌脹病中，其喜配食白雪糕進一步護養脾胃。白雪糕中以山藥、蓮肉、麥芽甘溫之品健脾和胃消食，茯苓甘淡滲濕利竅，共行培元固本之效。

2.6 飲食調攝旴江流域自古物產豐富，飲食文化，醫藥文化，昌盛不衰［8］。龔廷賢臨床擅用食療方［9］。龔廷賢在治療臌脹時，根據《壽世保元》中提到“人知飲食所以養生，不知飲食失調，亦以害生”，提出了飲食調護的注意事項。在《壽世保元》中明確到“忌一切生冷毒物，油、鹽、醬、醋，魚鮮、鵝、鴨、房事等件百日”［5］。在臌脹中，龔氏認為脾胃虛弱為主因。故若再嗜食肥甘厚膩之品，阻礙脾胃運化，脾胃濕熱再生，不利于疾病的治療和恢復。至于忌鹽，龔氏在《萬病回春》中記載有“心病者……忌咸物”［10］。一方面臌脹病深時濕毒濁瘀瘀阻脈道，而使血溢脈外，心主血脈，多食鹽可增進經絡瘀阻的情況；另一方面肝失疏泄，肺脾腎水液運化失施，鹽者入腎，過食可加劇腎不氣化的情況。

3 結論

總之，龔廷賢辨治臌脹，從氣機闡釋，而落實于脾胃。其以健脾和胃為基調，根據臌脹不同的發病特點和發病程度，或以行氣，或以利水，或以破癥。不拘一方一法，隨證而變，隨人而變，頗具特色。這說明以龔廷賢為代表的旴江醫家的經驗在現代中醫臨床診療上有重要的應用價值，值得我們更進一步深入的研究和挖掘。