視網膜圖像技術延伸望目意義初探

★ 左志琴 周小青 陳煒然 江雪珍 藍瑞群 沈志華（廣東工商職業技術大學/廣東東方亮健康科技有限公司 廣東 肇慶 526100）

視網膜圖像技術是利用眼底視網膜圖像進行分析評價的一種技術手段。通過對視網膜圖像中出血、滲出、水腫和視網膜血管的管徑、形態等分析，對疾病進行診斷，目前多用于眼病的篩查。望診是中醫四診之一，并有“望而知之謂之神”之說。望目是望診重要的一項，觀察兩目神色形態的變化，結合視網膜圖像技術，“見微知著”“司外揣內”可達到科學客觀地“望而知之”。

1 望診源流

“望診”一詞首見于《醫學研悅》，其涵義可追溯到《黃帝內經》，多以“色”來表示，如“察色按脈”等，且當時的含義泛指整個望診，如“望而知之謂之神”等。因沒有固定術語，明以前“望診”相關名詞的使用比較混亂。自《醫學研悅》明確“望診”這一術語之后，明清診法著作中均使用“望診”這一術語，其理論內容隨著臨床不斷發展而逐漸豐富，到近現代“望診”這一名詞術語被準確定義［1］。

2 望診定義

《中醫名詞術語精華辭典》：“診斷學名詞，系四診之一。運用視覺觀察病人的神色、形態、體表各部、舌體與舌苔、大小便和其他分泌物等，從而獲取與疾病有關的辨證資料。一般以望神色和舌診為重點”。［2］《中醫大辭典》：“四診之一。運用視覺觀察病人的神色、動態、體表各部、舌體與舌苔、大小便和其他分泌物，從而獲取與疾病有關的辨證資料。一般以神色、舌診為重點(小兒包括診指紋)。辨別色澤時，以在自然光線較充足的地方為好。”［3］

3 現代科學技術延伸望診

受歷史條件限制，古人望診主要通過肉眼觀察人的體表形態和外在表現如神氣、色澤、形態和血脈等來了解人體健康或疾病狀況。隨著對人類機體的深入探索，尤其是1795 年，德國科學家Bozzini 從自然腔道進入，開創了內窺鏡的起源后，望診也逐漸體表向體內發展。隨后出現的腸鏡、胃鏡和膀胱鏡等各種內窺鏡，讓人們可以直觀的觀察體內大腸、胃和膀胱等情況，從體表拓展到體內，直接延伸了人類望診內容。

然而，單靠肉眼觀察，有一定的主觀性、經驗性和模糊性，不能滿足中醫望診客觀化的需求，一定程度上制約了中醫望診的發展。隨著科技的不斷進步，出現了X 線、B 超以及后面的CT 和MRI等檢查手段，可以較清楚的反映機體的狀況，大大增加了望診的視野，使從前望不見如骨折、腫瘤等，借助于現代科技手段可以被清晰的看見。間接拓寬了人類的望診視野。

4 望目

望目是通過觀察雙目或眼睛局部的神色形態的變化以診斷全身或眼部病證的方法，屬望診范疇［4］。因“肝開竅于目”“目為心之使”“精明見于目”“五臟六腑之精氣，皆上注于目”“凡目睛明能識見者，可治”，望目在中醫望診中具有非常重要的地位，也是望神的主要表現之一。由此可見，目與五臟六腑關系十分密切，通過觀察目之神氣、色澤、形態和血脈等來了解人體臟腑精氣的盛衰和判斷預后。后世醫家在《靈樞·大惑論》“睛之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑睛，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束”理論指導下，逐步發展為“五輪學說”和“八廓學說”，以指導眼科和其他科疾病的診斷和治療。

與望診一樣，早期人們主要通過肉眼觀察雙眼，且只能觀察外眼。自1911 年瑞典專家發明了裂隙燈顯微鏡，開啟了肉眼觀察內眼的新里程。同時擴大了望目的范圍。1823 年，蘇格蘭醫生JohannesPurkinje發明了直接眼底鏡。通過直接檢眼鏡肉眼可以直接觀察視網膜的情況，再次擴大望診范圍。

肉眼通過直接檢眼鏡觀察視網膜如血管管徑、形態、分支、走形、分布等有無異常，視網膜有無出血、水腫、滲出、棉絨斑、色素改變（脫失、增生）以及視網膜前膜或視網膜下膜形成。這些視網膜的特征性表現可以有效的幫助診斷和評估預后，如視網膜動脈變細伴視網膜水腫和黃斑櫻桃紅改變，則可診斷視網膜動脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO），視網膜沿靜脈血管見火焰狀出血伴靜脈迂曲擴張則可診斷視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO），視網膜可見大量散在微血管瘤伴視網膜出血灶和滲出則可診斷糖尿病視網膜病變，達到“望而知之”。

5 視網膜血管事件可作為心腦血管事件的標志物

視網膜和腦血管系統具有相似的解剖學、生理學和胚胎學特征，視網膜血管可無創直接觀察，這為科學家打開了研究人體微循環的一扇窗戶。1898 年，蘇格蘭醫生MarcusGunn 利用眼底鏡觀察眼底血管情況，發現腦血管疾病患者的視網膜血管也出現了一系列異常改變。說明視網膜微血管系統可以反映全身微血管狀態。更有研究者認為視網膜微血管異常是伴隨腦微血管病變的標志物［5］。近年來，隨著高分辨眼底照相技術以及數字圖像分析技術的不斷發展，科學家通過對視網膜血管管徑、彎曲度和分型維度的分析，可以更加客觀可靠地觀察和評估視網膜微血管系統，證實視網膜血管事件可作為心腦血管事件的標志物。

5.1 視網膜血管阻塞在視網膜血管阻塞中，RAO 關系最密切。RimTH［6］研究發現韓國401例RAO 患者在患病期間，有高達15 %中風發生率，且年齡小于65 歲RAO 發生中風機率比大于65 歲大；然而在RAO 隨后的4 年內，大于65 歲患者出現中風的機率比小于65 歲的患者要大。ChodnickiKD［7］研究視網膜中央動脈阻塞（centralretinal artery occlusion，CRAO）患者與中風、短暫性缺血發作和一過性黑朦的關系，顯示CRAO發病前后15 天有5.3%出現中風、短暫性缺血發作和一過性黑朦。FrenchDD［8］進一步研究表明發生CRAO 后的第一周中風風險尤其增加。這均說明RAO 與中風、心肌梗死等心腦血管事件關系密切。

和RAO 一樣，RVO 也與心腦血管事件有關。ChristiansenCB［9］評估視網膜動脈/靜脈阻塞患者伴有心房顫動發生心腦血管事件發生情況，研究發現4.52 %無心房顫動患者出現卒中/全身血栓栓塞/短暫性缺血發作，8.16 %有RAO 病史的心房顫動出現卒中/全身血栓栓塞/短暫性缺血發作，7.28 %有RVO 病史的心房顫動出現卒中/全身血栓栓塞/短暫性缺血發作。說明心房顫動患者發生視網膜血管阻塞時，容易出現卒中、全身血栓栓塞或短暫性缺血發作。Woo, SC［10］團隊進行了系統的文獻分析，審查評估視網膜動脈/靜脈閉塞（RAO/RVO）與患者死亡率、中風和心肌梗死的發生率之間的關系。在RAO 組，中風率非常高，約19.6 %～25 %。雖然在RVO 組，中風率只有6.5 %，心肌梗死的風險也較低，約 3.9～5.7 %，但死亡率最高達34.7 %。這說明RVO 與心血管事件如中風和心肌梗死有關，且RVO 患者中風死亡率高。

5.2 視網膜血管管徑異常研究發現，在沒有視網膜血管阻塞，但視網膜血管管徑異常，也是心腦血管事件一大危險因素。De SilvaDA［11］研究結果顯示視網膜靜脈口徑較寬的患者更容易發生嚴重的同側頸動脈疾病，且大動脈卒中患者的視網膜靜脈與頸疾病的相關性也很顯著。由此得出視網膜靜脈口徑與同側嚴重頸動脈疾病相關，且頸動脈疾病性腦卒中患者視網膜靜脈口徑較寬。FrostS［12］也得出頸動脈疾病與小動脈和小靜脈平均寬度呈正相關。KaushikS［13］發現食用高糖指數和低谷物纖維食物的人中風死亡的風險增加了5 倍，同時視網膜靜脈口徑也明顯擴大（P<0.01）。說明視網膜靜脈口徑與中風死亡的風險成正比。由此可見，不管是否出現RVO，只要視網膜靜脈口徑增寬，心腦血管事件風險就增加，且相關的死亡率高。

此外，視網膜血管管徑異常不僅是心腦血管事件的危險因素，還是卒中分型的一個標準。LindleyRI［14］發現腔隙性中風患者更可能比其他中風亞型更易出現微血管的跡象，與其他類型相比，腔隙性卒中患者有更窄的小動脈、小動脈壁光反射增強、視網膜動脈狹窄、視網膜小動脈小靜脈比值下降、視網膜靜脈擴張明顯。DoubalFN［15］將為腔隙卒中與皮質卒中相比，腔隙卒中患者視網膜小靜脈更寬，動靜脈比值更小。

5.3 視網膜血管形態異常HughesAD［16］發現視網膜小動脈的分支不對稱和彎曲的小靜脈與腦卒中、腦梗死和腦白質病變有關。并得出視網膜微血管系統異常與腦卒中、腦梗死和白質病變有獨立關系的結論。在沒有糖尿病的澳大利亞老年人中，有視網膜病變跡象（中/重度動靜脈壓跡或局灶性小動脈狹窄）的患者中出現中風或中風相關的死亡更為常見，證實視網膜微血管系統異常與中風或中風相關的死亡有關，且預測中風或中風相關的死亡與傳統的中風危險因素無關［17］。

由此可見，眼底視網膜微循環系統的異常可以反映機體系統、器官的病變。視網膜血管作為反應機體心腦血管疾病的窗口，其眼部檢查與相全身其它部位（尤其是心腦血管）檢查結合起來可作為早期發現和評估全身疾病的一個重要手段，屬于“司外揣內”范疇。通過對疾病的早期發現、早期診斷和早期干預，可實現治療和延緩疾病進展的作用，具有切實可行的臨床意義，并可實現科學客觀地“望而知之”。