稽留流產合并暴發性1型糖尿病酮癥酸中毒昏迷1例報道

陸丹霞,黃生金,胡 纓

1.廣西壯族自治區南寧市馬山縣人民醫院檢驗科，廣西南寧 530600；2.廣西醫科大學 第一附屬醫院檢驗科，廣西南寧 530021

暴發性1型糖尿病臨床上比較少見，且患者無血糖升高病史，大多以胃腸道感染、上呼吸道感染、不明原因的先兆早產、胎兒窘迫等癥狀收治入院，往往容易誤診和漏診，該病起病急，病情危重，預后兇險，若不及時處理，將會嚴重威脅患者的生命，現將南寧市馬山縣人民醫院婦科收治的1例以稽留流產為主要表現的暴發性1型糖尿病病例報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，27歲，孕12周6 d，因“腰痛、嘔吐并檢查發現胚胎停育半天”，門診擬“稽留流產”收住院治療。既往體健，無糖尿病史，懷孕后無厭食、惡心等早孕反應，在當地衛生院立卡產檢均未發現異常。入院時檢查體溫36.5 ℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓110/80 mm Hg，身高155 cm，體質量60 kg,發育正常，營養中等，體型正常，神志清楚，精神好，無慢性面容，表情安靜，自主體位，檢查合作。

1.2實驗室檢查

1.2.1血常規 白細胞計數43.3×109/L、紅細胞計數6.90×1012/L、血紅蛋白144 g/L、血細胞比容46.4%、血小板555×109/L、中性粒細胞百分比85.7%、淋巴細胞百分比9.6%、單核細胞百分比4.5%、嗜酸性粒細胞百分比0.1%、嗜堿性粒細胞百分比0.1%。

1.2.2生化檢查 鉀5.88 mmol/L、鈉140 mmol/L、鈣1.18 mmol/L、氯106 mmol/L、尿素10.56 mmol/L、肌酐179 μmol/L、尿酸856 μmol/L、碳酸氫根(HCO3-) 2.3 mmol/L、超敏C反應蛋白50.4 mg/L、降鈣素原0.32 ng/mL。

1.2.3心肌標志物 肌紅蛋白64.00 ng/mL、肌酸激酶171 U/L、 肌酸激酶同工酶25.50 U/L、乳酸脫氫酶390 U/L、α-羥丁酸脫氫酶333 U/L。

1.2.4尿常規 pH值5.5、尿糖2+、尿蛋白3+、尿酮體3+、尿隱血2+、紅細胞計數16 個/μL、白細胞計數 10 個/μL。

1.3其他檢查 B超檢查：宮內早孕——未見明顯胎心搏動,其余未見明顯異常。心電圖檢查未見明顯異常。

1.4后續完善相關檢查 血清葡萄糖42.00 mmol/L，血氣分析：酸堿度校正值[pH(T)]6.88、二氧化碳分壓校正值[PCO2(T)]15.7 mmHg、氧分壓校正值[PO2(T)]134.8 mmHg、乳酸(Lac)3.4 mmol/L、實際碳酸氫鹽[HCO3-(act)] 2.9 mmol/L、標準碳酸氫鹽[HCO3-(std)]5.7 mmol/L，細胞外液堿剩余[BE(ecf)]-30.4 mmol/L、全血堿剩余[BE(B)]-29.5 mmol/L、陰離子間隙(AnGap)36.6 mmol/L，糖化血紅蛋白 7.8%。C肽試驗：C肽(空腹)0.05 nmol/L，C肽(30 min)0.06 nmol/L，C肽(1 h)0.09 nmol/L，C肽(2 h)0.14 nmol/L，C肽(3 h)0.13 nmol/L。淀粉酶測定(AMY)：血淀粉酶549 U/L，尿淀粉酶 4 006 U/L；CT檢查:上腹部CT平掃+增強均未見胰腺異常。

2 診療過程

患者入院后用止吐、止痛藥后，腰痛好轉、惡心、嘔吐消失。2019年2月19日6時30分左右，家屬發現患者表情淡漠，嗜睡，呼之不應。查體，體溫：36.5 ℃，脈搏：150次/分，呼吸：36次/分，血壓：110/88 mm Hg。患者神志昏迷，呼之不應，兩側瞳孔直徑5.0 mm,對光反射遲鈍，呼吸深快，昏迷，四肢肌張力低下，肌力無法測出，病理征陰性。立即請消化內科、重癥醫學科協助診療，同時啟動科室搶救小組進行搶救，考慮感染性休克？心衰？患者患有合并癥，予退出稽留流產臨床路徑治療，立即予雙管輸液、快速靜脈滴注復方氯化鈉、0.9%氯化鈉溶液擴容,同時急診完善相關檢查結果，綜合患者癥狀結合后續檢查結果考慮：糖尿病酮癥酸中毒。給予：(1)快速補液；(2)適當補堿；(3)胰島素治療6 U/h，患者經胰島素控制血糖、糾正酸堿平衡、補液、糾正電解質紊亂及對癥處理后神志轉清。于 2019年2月20日12時行清宮術治療。

3 討 論

暴發性1型糖尿病是由日本學者在2000年提出的1型糖尿病的新亞型，暫歸為特發性1型糖尿病。目前國際上尚無統一診斷標準，參考日本糖尿病協會標準:(1)高血糖癥狀出現 1 周內出現酮癥酸中毒。(2)首診時血糖>16 mmol/L,糖化血紅蛋白<8.5%。(3)起病時空腹 C 肽水平<0.1 nmol/L,刺激后(給予胰高血糖素或餐后)C 肽水平<0.17 nmol/L,可合并有胰腺外分泌部受損，血清胰酶升高，但胰腺超聲無異常；胰島相關抗體陰性；發生在妊娠或分娩后。本案例患者病情惡化驟急、兇險，入院時沒有任何緊急癥狀但經過6 h后突發神志昏迷，呼之不應，呼吸深快，四肢肌張力低下，肌力無法測出，同時結合患者實驗室檢查結果，既往無血糖升高，就診時血糖高達42.00 mmol/L，糖化血紅蛋白7.8% ，C肽(空腹) 0.05 nmol/L，尿pH值5.5、尿糖2+、尿蛋白3+、尿酮體3+、尿隱血2+，血淀粉酶549 U/L，尿淀粉酶4 006 U/L，上腹部CT平掃+增強均未見胰腺異常，按照診斷標準本案例符合暴發性1型糖尿病。

暴發性1型糖尿病是短時間內胰島β細胞功能異常，代謝紊亂嚴重，以胰酶升高并缺乏糖尿病相關抗體為特征，屬于1B 型糖尿病，其病因及發病機制目前并不清楚。現在普遍認為可能與其發病遺傳易感性、自身免疫、病毒感染及妊娠有關[1]。李劍波[2]報道該病以黃種人多見，尤其以日本人的發病率最高，為15%～20%，推測遺傳基因易感性參與了發病，例如日本人群中多見易感基因型HLA-DR4-DQ4和DR9-DQ3，而在某些患者中存在柯薩奇病毒、埃可病毒、皰疹病毒、肝炎病毒陽性等，提示病毒感染可能與其發病有關。在袁麗芬等[3]研究中提到病毒直接感染易感個體的胰島β細胞 ，并在細胞內自我復制導致細胞破壞，病毒感染激活固有免疫應答，通過巨噬細胞清除病毒和受感染的胰島β細胞，其中細胞因子和一氧化氮途徑可能起重要作用。國外有流感病毒和腮腺炎病毒感染后發生暴發性1型糖尿病的報道[4]，暴發性1型糖尿病易合并有肝、腎、心臟胰腺等多臟器功能的損害。經對本案例總結分析及復習相關文獻，總結出暴發性1型糖尿病有如下幾點臨床特點：(1)既往無糖尿病史；(2)急性發病，懷孕早期血糖正常，血糖突然升高，酮癥酸中毒進展快；(3)起病后血糖明顯升高，糖化血紅蛋白正常或稍高；(4)孕婦頻繁出現宮縮早產表現[5]；(5)伴有高尿酸血癥和高淀粉酶血癥；(6)胰島素分泌功能受到影響，血糖難控制。暴發性1型糖尿病臨床表現多樣，患者常以上腹痛、惡心、嘔吐、乏力等消化道癥狀、發熱、咳嗽、咽喉痛等上呼吸道癥狀、妊娠停育等婦科癥狀、心血管系統癥狀等就診，多收治在非內分泌科，接診醫生容易忽視，目前該病發病率較低，臨床醫生對該病認識不足，需要更進一步的學習研究，本案例患者因腰痛、嘔吐、停育半天，以稽留流產收治婦科住院治療，未有糖尿病病理癥狀，而臨床醫生對該病認識不足是未能及時診斷為暴發性1型糖尿病的主要原因。該病病情隱秘，兇險，預后差，在臨床工作中一旦確診暴發性 1 型糖尿病， 須立即進行搶救治療，嚴密監測生命體征、意識狀況、脫水情況等臨床表現；還需嚴密監測血糖、血酮體、尿酮體、肝腎功能、胰酶、心肌酶、血氣分析等生化指標以及心電圖等檢查。

妊娠是暴發性1型糖尿病的一個重要危險因素，妊娠后新發的1型糖尿病幾乎都是暴發性1型糖尿病。2003年日本的調查顯示43例暴發性1型糖尿病患者中，14例為圍產期患者[6-7]。羅說明等[8]研究指出妊娠相關性暴發性1型糖尿病多見于妊娠中晚期，特別是妊娠后3個月及分娩后2周內。日本報道的 22 例妊娠相關性暴發性1型糖尿病患者中，18 例在妊娠過程中發病(平均孕周26.3周， 范圍7～38周)，而4例妊娠相關性暴發性1型糖尿病是在分娩后發病(平均10.5 d，范圍7～14 d)。在章臻翊等[9]報道中指出妊娠期合并暴發性1型糖尿病患者出現宮內死胎比例為100%，對于已形成宮內死胎的情況，應及時行引產術，若妊娠晚期存在胎兒窘迫時應及時行剖腹產，引起胎兒死亡的確切機制不明；SHIMIZU 等[10]研究發現母體脫水致子宮胎盤血流減少、母體酸中毒導致胎兒酸中毒等使胎兒死亡風險顯著增加。本案例妊娠是主要誘因，宮內死胎是母體脫水致子宮胎盤血流減少，母體酸中毒導致胎兒酸中毒引起死亡的可能性大，本病例發生于孕早期較罕見，與以往病例多見于妊娠中晚期有所不同，可見暴發性1型糖尿病可發生在妊娠的各個時期。本病需要終身使用胰島素治療，因為暴發性1型糖尿病患者其胰島β細胞功能不可逆性完全喪失，妊娠期糖尿病酮癥酸中毒是產科危急重癥之一，臨床醫生應重視辨別此病，全面完善相關檢查，做到早發現早診斷早治療，提高母嬰生命安全，減少不良事件的發生。