頸椎間盤突出癥介入治療的現狀和進展

許 剛，張達穎

頸椎間盤突出癥（cervical disc herniation，CDH）是一種由于頸椎間盤髓核、 纖維環發生退行性改變，導致纖維環破裂，髓核組織從破裂的纖維環處突出或脫出至椎管內，從而造成鄰近的脊神經根和脊髓受壓的疾病。 CDH 的治療措施主要有保守治療、傳統開放手術治療及介入治療。 保守治療是醫治CDH 最基礎的方法；在CDH 發病早期，保守治療可使多數神經損害表現較輕的 CDH 患者受益［1-2］。 若患者經長期保守治療無效、癥狀多次發作或者出現神經功能障礙的狀況則需要進行手術治療。 傳統開放手術療法能較快緩解CDH 的癥狀，但手術成本較高且會增加患者的痛苦，如術中需要剝離較多的組織、周圍軟組織易受損傷、出血多、脊柱活動性及穩定性受損等。 此外，傳統開放手術后需要較長時間的臥床休息，期間可能發生一系列的并發癥進而影響患者術后康復。 近年，隨著科學技術的不斷發展，介入治療已成為CDH 安全、有效的技術，同時還具有并發癥少、住院時間短等特點，微創介入治療CDH 已成為一種趨勢。 本文總結頸椎微創介入療法如下。

1 經皮激光椎間盤減壓術（percutaneous laser disc decompression，PLDD）

PLDD 首先于 C 型臂 X 線以及 CT 透視條件下，將穿刺針穿刺至突出的髓核處，退出針芯并置入光導纖維，引導激光照射突出的髓核，可導致椎間盤內的髓核蒸發，使椎間盤內壓力減低，從而可減少突出髓核對周圍神經及脊髓的壓迫。 隨著技術的發展，現已有 Nd：YAG 激光、KTP 激光、CO2激光、Ho：YAG 激光等。 PLDD 具體治療量應根據患者癥狀、身高、體重及椎間盤的位置和體積決定。 能量多控制在 250～500 J［3］，波長應接近 2 000 nm。目前PLDD 技術得到了進一步的提高，可明顯減輕患者的痛苦［4］。王濤等［5］研究顯示，PLDD 治療 CDH 有效率可達87.5%。 但PLDD 無法解決頸椎間盤脫出及鈣化等問題，目前對于PLDD 治療CDH 的并發癥的報道較少，主要是穿刺過程中存在損傷穿刺路徑周圍重要解剖結構的可能以及激光氣化的熱損傷。

2 髓核化學溶解術（chemonucleolysis）

髓核化學溶解術現多指通過將膠原酶注射至突出物內或者突出物旁，通過膠原酶將突出物溶解，從而達到減壓目的的治療方式。 膠原酶能迅速地、特異性地溶解髓核和纖維環，而不損傷周圍的血管、神經和其他組織。

膠原酶注射分為盤內、盤外或者盤內外聯和注射。 盤內注射是指將膠原酶注入椎間盤內，而盤外注射是指將膠原酶注射至突出物旁，兩種措施近期效果無顯著差異，但目前仍缺少遠期隨訪對照。 該方法可導致術后椎間盤及椎管內壓力過高引起神經根及脊髓損傷，同時也可引起椎管內感染、過敏、尿儲留、腸麻痹等并發癥，甚至可因膠原酶誤入蛛網膜下腔出現截癱或者死亡的可能。 其中術后高張期神經根及脊髓損傷發生率可能與膠原酶的用量成正相關［6］。頸椎間盤容量較腰椎間盤小，因而溶解所需膠原酶劑量相對更少［7］。 劉麗等［8］采用 CT 引導下經頸前外側入路靶位注入少容量高濃度膠原酶用于治療巨大型CDH，結果顯示術后半年隨訪有效率96.67%，術后半年突出縮小優良率為94.4%。表明CT 引導下靶位注射小容量、高濃度，少量緩慢分次注射膠原酶的方法用于治療巨大CDH 是可行的。 在DSA 及CT 等監測下，該技術安全有效，同時應注意嚴格掌握適應證，嚴守操作規范。

3 臭氧（O3）髓核溶解術

臭氧作為一種強氧化劑可使髓核內的蛋白多糖發生氧化，降低髓核內的滲透壓，并使椎間盤內水分丟失、椎間盤體積減小從而減輕對周圍神經及脊髓的壓迫。 另外，臭氧還可通過提高氧供、消炎等機制發揮鎮痛效應。 臭氧在椎間盤突出的髓核內注射的劑量為 3～5 mL（30～35 μg/mL）。 臭氧的注射壓力及劑量需要控制到位，特別是椎間盤后方有破裂的，應控制在 4 mL 以內［9］。Braidy 等［10］也證實臭氧盤內注射適宜濃度為30 μg/mL，劑量為3～10 mL。臭氧還可用于治療炎性疼痛、神經病理性疼痛以及癌性疼痛。 雖然臭氧安全性高，但其對于椎間盤突出的治療可能會導致相應并發癥的發生，如木糖氧化無色桿菌感染、霹靂樣頭痛、過敏性休克、敗血癥及臭氧誤入蛛網膜下腔［11-13］。

4 射頻熱凝靶點消融術（radiofrequency thermocoagulation）

射頻熱凝靶點消融術是通過將射頻電極穿刺至突出的髓核內并且在其內部形成相應的射頻電場，電極會產生等離子體薄層，使周圍的離子獲得充足的能量，打斷突出椎間盤內的有機分子鍵，達到氣化部分椎間盤髓核組織的目的。 將電極加溫至70℃，既可使膠原蛋白分子螺旋結構收縮，又可以保持髓核細胞的活力，消融突出的髓核，解除突出髓核對周圍神經根及脊髓的壓迫，同時也可以利用電磁溫度改善患處血液循環，減輕周圍炎癥。 射頻熱凝靶點消融術的電極瞬時高溫可達80℃～90℃，但高溫和熱損傷只是在距核心很小的范圍內，在其外3～4 mm 處溫度可降低60℃～65℃。 射頻熱凝靶點消融術引起髓核的變化，僅局限于髓核內，對周圍組織不會造成結構損害，同時也不易傷到神經及脊髓并且術后感染概率小，但該方案具有一定的局限性，禁忌證為骨性狹窄、突出物鈣化、椎間隙高度狹窄大于50%。

5 低溫等離子射頻消融術（low temperature plasma radiofrequency ablation）

低溫等離子RFA 術是通過電極產生等離子薄膜層，使周圍被電離的離子獲得充分的動能，進而擊斷細胞間大分子鍵，最終形成被人體吸收的低分子氣體及元素分子，從而達到減小髓核體積和減壓的目的。 由于等離子是在低溫下（53℃）進行切割和消融，與射頻熱凝靶點消融術相比，無熱損傷問題。楊坤等［14］將低溫等離子RFA 與射頻熱凝靶點消融術2 種介入治療進行比較，結果顯示兩者治療CDH的術后效果差異無統計學意義。 郭德斌［15］報道低溫等離子RFA 術治療CDH 的有效率達96.2%，無不良反應。低溫等離子RFA 不適用于頸椎間盤鈣化及脊髓型頸椎病的患者，而且由于應用時間尚短，仍缺乏遠期療效穩定性的數據支持。 目前低溫等離子RFA 治療椎間盤突出癥的常見并發癥有穿刺部位疼痛、椎間盤炎、損傷脊髓、硬脊膜和神經根、損傷血管形成血腫等。

6 經皮內鏡頸椎間盤切除術

前路頸椎椎間盤切除及融合術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）目前已普遍用于CDH 的治療，盡管其安全性及有效性在臨床實踐中已得到證實［16］，但仍會發生吞咽困難、術后血腫、單側喉返神經麻痹、腦脊液漏、食管穿孔、原有癥狀加重、暫時性單側霍納綜合征、切口感染、鄰近節段疾病、假性關節等相關并發癥。 隨著近年來手術技術及設備的發展，經皮脊柱內鏡技術具有住院時間短、損傷組織少、出血量少等優點。 其中經皮脊柱內鏡技術最重要的優點之一是能夠解決患者的癥狀，而不需要脊柱椎體之間的融合。 在過去的10年中經皮脊柱內鏡技術的進步顯著，鑒于相關儀器的發展，手術適應證甚至擴展到椎管狹窄。目前臨床應用經皮內鏡下頸椎間盤切除術（percutaneous endoscopic cervical discectomy，PECD）主要有前路和后路兩種術式。

6.1 經皮內鏡下頸椎前路間盤突出髓核摘除術

經皮內鏡下頸椎前路間盤突出髓核摘除術（percutaneous endoscopic anterior cervical discectomy，PEACD）是于突出物同側或對側進行穿刺，左手觸摸頸動脈搏動并將其推向外側，右手將喉及氣管推向內側，觸及椎體表面，在C 臂機精確定位下進行穿刺，并在內鏡系統下進行操作。 Ahn 等［17］于 2004年首先使用經皮內鏡下頸椎前路間盤切除術治療111 例CDH 的患者，有效率達88.3%；相比傳統開放手術，該方式具有操作視野清晰、可保留頸椎術后相鄰節段的活動度等優點，但是仍存在損傷食管、氣管、周圍神經、血管及椎前軟組織水腫導致術后呼吸困難等風險［18］。 禁忌證為突出物鈣化、后縱韌帶骨化、頸椎腫瘤、感染、骨折、頸椎前路手術史等［19］。

6.2 經皮內鏡下頸椎后路椎間盤突出髓核摘除術

經皮內鏡下頸椎后路椎間盤突出髓核摘除術（percutaneous endoscopic posterior cervical discectomy，PEPCD）于全麻條件下進行，患者為俯臥位并需固定頭部，在透視條件下定位穿刺點，需在病變同側進行穿刺，建立工作通道后清理軟組織并暴露椎板，確認打磨點（V 點），椎板打磨及黃韌帶咬除后進入椎管，探查及顯示突出物，解除神經根的壓迫。 與傳統手術相比，PEPCD 可減少頸后部肌肉損傷、避免術后頸肩軸性疼痛、避免頸椎前路手術入路對頸前部相關解剖結構的造成的損傷［20］。Ruetten 等［21］于2007年首次采用 PEPCD 治療 CDH，并對 87 位患者進行術后2年的隨訪，其中87.4%患者再無上肢痛，減壓效果與傳統手術無明顯差別，且無術后并發癥發生。 Song 等［22］報道了 PEPCD 可使頸神經根得到明顯的減壓，效果與ACDF 相同。 但PEPCD 有導致頭痛、頸部疼痛、脊髓神經損傷、感染及術后神經功能障礙等并發癥的可能［23］，且具有無法使手術范圍擴大、無法重建椎間隙、學習曲線長等缺點［18，24］。

7 經皮穿刺頸椎間盤髓核切除術（percutaneous cervical discectomy，PCD）

PCD 是指在DSA 引導下應用導針穿刺至突出的髓核處，置入工作導管后拔出導針，使用環鋸鉆開纖維環、用髓核鉗將突出的髓核夾除，使椎間盤容積減少、盤內壓力降低，從而解除椎間盤對周圍神經根、脊髓以及其他組織的壓迫，達到解除或緩解患者癥狀的目的［25］。 與傳統開放手術相比，PCD只是對部分髓核進行摘除，對頸椎的椎體高度影響較小，不會對周圍關節及韌帶等造成損傷，而且手術創口小，術后恢復快，可減少患者的痛苦。 需注意穿刺路徑阻滯損傷、椎間盤炎性反應以及感染等并發癥的發生。 其禁忌證為椎間盤、黃韌帶以及后縱韌帶的鈣化，椎間盤脫出、游離，脊髓受壓變性，椎間隙變窄等。

隨著近些年微創手術方式及相關醫療器械的不斷進步及發展，微創技術使CDH 的治療變得安全、有效，使患者更易接受。 上述種種微創介入治療方式治療CDH 各有利弊，PECD 治療 CDH 較其他幾種方式相比，最大的優勢在于可于孔鏡直視下摘除突出物，對突出物清除較為徹底，其他方式需術后借助CT、MRI 等觀察突出髓核的清除清況，但其學習曲線較長，對臨床醫師要求較高，費用較其他微創治療方式較多。 激光、射頻熱凝靶點消融術、低溫等離子RFA 操作簡單、手術時間較短、手術創口小，但仍會造成穿刺過程中對穿刺路徑相關結構的損傷，同時對于存在骨性狹窄、以及突出物及周圍相關組織鈣化患者，以上技術治療效果欠佳。 臭氧及髓核化學溶解術需要嚴格控制注射劑量及濃度，還應注意感染及誤入蛛網膜下腔等嚴重并發癥的發生。 CDH 的治療也可以結合多種微創技術，充分發揮各項技術的優勢。 王禮彬等［24］采用低溫等離子消融結合小劑量膠原酶治療CDH 優良率達93.5%并且提高了治療效果。 臨床醫師需綜合患者的整體清況，權衡利弊，嚴格把握手術適應證，給予患者最佳的微創治療方案。