細針腰麻不同方法在無張力疝修補術中并發癥的臨床觀察

朱紅健，蔡偉

（江蘇省海門市第五人民醫院 麻醉科，江蘇 海門 226131）

0 引言

目前臨床上，腰硬聯合麻醉廣泛應用于各類下腹部、下肢等手術，起效快、效果確切，取得良好的麻醉效果。但偶有硬膜外針刺破硬脊膜，造成術后頭痛，而且有一部分發生了中度的術后腰背痛，影響了患者的生活質量。而采用25G細針穿刺腰麻，由于其筆尖式針尖穿刺時對組織呈鈍性分離，對各層韌帶及硬脊膜損傷較小，穿刺后針孔很快閉合，術后頭痛及腰背痛發生率明顯下降[1]。我們將25G細針直接穿刺腰麻與皮針引導25G細針穿刺腰麻應用于無張力疝修補術中，進行臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇江蘇省海門市第五人民醫院2018年1月至2019年3月擇期擬行無張力疝修補術的患者60例，年齡52-72歲，體重50-72kg，美國麻醉醫師協會ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，無明顯腰痛、下肢痛病史，無糖尿病史。隨機分成A、B、C三組，A組25G細針直接穿刺腰麻組、B組皮針引導25G細針穿刺腰麻組、C組“針內針”穿刺腰麻組。三組患者的一般資料等比較無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般情況比較

1.2 麻醉方法。三組患者進入室后用監護儀監測血壓NIBP、心率HR 、氧飽和度SPO2，開放上肢靜脈通路，輸入預充液復方林格氏液250-300 mL，并鼻導管吸氧。患者都采用右側臥位，常規消毒、鋪巾，穿刺間隙均選擇L2-L3椎間隙，均行正中入路進行穿刺。A組用25G細針直接穿刺直至突破硬脊膜。B組先用皮針刺入皮膚至脊間韌帶，以此引導25G細針穿刺直至突破硬脊膜。C組先以16G硬膜外穿刺針進行硬膜外穿刺，成功后再用25G細針刺破硬脊膜。A組細針穿刺遇到骨質時需將穿刺針退至皮下，重新調整方向后再穿刺；B組遇到骨質時則需要退出細針，將皮針調整方向后再引導25G細針穿刺。如果A組、B組穿刺失敗2次，就采用“針內針”聯合麻醉完成腰麻。麻醉用藥為0.5%的布比卡因2 mL，以0.1 mL/s的速度緩慢注入蛛網膜下腔。

1.3 觀察指標。記錄三組不同麻醉方式穿刺時的神經刺激征、術后頭痛、穿刺點疼痛、腰背痛等并發癥情況。記錄穿刺過程中有沒有神經異感的發生；分別在術后24小時、48小時回訪患者有沒有頭痛、穿刺點疼痛及腰背痛的發生。

1.4 統計學分析。應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料用均數標準差（）表示，組間采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為明顯差異有統計學意義。

2 結果

A組和B組的穿刺點疼痛例數少于C組，有明顯差異（P＜0.05）。A組和B組的腰背痛例數少于C組，有明顯差異（P＜0.05）。三組神經刺激征、術后頭痛無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 三組神經刺激征、術后頭痛、穿刺點疼痛、腰背痛比較

3 討論

臨床上腰硬聯合麻醉后經發生穿刺點疼痛、腰背痛的現象，且部分患者的腰背痛程度可達到中等程度。有調查表明椎管內麻醉后的腰背痛發生率可達2%-31%[2]，嚴重影響患者的術后生活質量，所以椎管內麻醉后的腰背痛問題應得到更多地關注。對于椎管內麻醉后的腰背痛的病理生理機制，孟香果等[2]研究發現主要與麻醉穿刺所導致的腰背部脊上韌帶、脊間韌帶及黃韌帶損傷，及其誘發的無菌性炎癥、無菌性骨膜炎有關。

與椎管內麻醉后腰背痛有關的常見原因有操作方法、穿刺路徑、穿刺次數、穿刺針粗細等[3]，蔣奕紅等[4]研究也認為反復多次穿刺、穿刺用力、穿刺針的粗細與椎管內麻醉后腰背痛的發生有直接的關系。因此有學者改進麻醉思路，嘗試用更細的25G細針進行穿刺腰麻，發現相對于腰硬聯合麻醉，用細針進行穿刺腰麻明顯具有微創的優勢：對脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶及硬脊膜的損傷小；減少脊神經和硬膜外血管的損傷概率[5]。

本實驗結果顯示 A組和B組的穿刺點疼痛例數少于C組，有明顯差異（P＜0.05）。A組和B組的腰背痛例數少于C組，有明顯差異（P＜0.05）。A組25G細針穿刺時對組織只是鈍性分離，不會切斷韌帶纖維，因此損傷比較小，愈合也比較快，術后只出現了1例輕微腰背痛。B組皮針引導25G細針組有3例出現術后腰背痛（17.6%），并且程度都比較輕，與費建平等[1]的研究（17.9%）的發生率比較相似。主要是皮針相對于16G穿刺針要細，并且只是進入了脊間韌帶，沒有損傷到黃韌帶，更沒有侵入硬膜外腔，然后由25G細針進行穿刺，因此損傷也比較小。C組“針內針”腰麻組術后腰背痛發生了7例 （36.8%），因為采取的是聯合穿刺法，16G硬膜外穿刺針在穿刺過程中，對各層韌帶造成了損傷，甚至可能切斷了部分韌帶纖維，加上對椎體骨膜有較大的刺激損傷，因此穿刺點疼痛、術后腰背痛的發生率明顯增加。也有孫勝等[6]研究認為25G細針直接穿刺腰麻和腰硬聯合麻醉所導致的術后腰背痛并沒有明顯差異，他的依據是術后腰背痛還與手術時體位、術后長時間臥床等造成腰椎生理彎曲度發生改變有關。進一步分析發現，他選擇的病例是剖宮產術患者，而很多產婦的腰椎是過度前屈的，產后長時間臥床很容易出現腰痛癥狀，我們應考慮其特殊性，當然還有待于作進一步的研究。

本研究顯示25G細針直接穿刺腰麻與皮針引導25G細針穿刺腰麻的損傷小，愈合快，穿刺點疼痛、術后腰背痛發生率低，是比較適用于無張力疝修補術的微創的麻醉方法，有利于患者的術后恢復。綜上所述這是兩種比較安全的、微創的麻醉方法，值得進一步推廣研究。