“五臟一體觀”辨治功能性胃腸病軀體化障礙思路探討

馬 瓏，陳 松，劉溪泉*

（1.湖北中醫藥大學湖北中醫名師聞慶漢工作室，武漢 430065；2.湖北中醫藥大學黃家湖醫院，武漢 430065）

功能性胃腸病[1]（functional gastrointestinal disorders,FGIDs）是一組慢性、反復發作的胃腸道癥狀、而無器質性改變的胃腸道功能性疾病，功能性胃腸病的軀體化障礙越來越受到臨床的關注，其臨床表現主要是胃腸道反應及全身多個系統的不適癥狀，患者在出現腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等消化系統癥狀的基礎上，常伴有胸悶氣短、疲勞乏力、煩躁、頭昏、頭痛、睡眠障礙、焦慮、抑郁等不適。本病起病緩慢，反復發作，遷延難愈，嚴重影響生活質量，近年來患病率持續上升且有年輕化的趨勢[2]。近年來研究[1]發現FGIDs 與消化道動力紊亂、內臟高敏感性、黏膜和免疫功能改變、腸道菌群變化及中樞神經系統處理功能異常、腸-腦互動異常等有關，臨床上以功能性消化不良（FD）和腸易激綜合征（IBS）多見。西醫對癥處理療效不佳。而早在《黃帝內經》中就有“魄門亦為五臟使”的記載[3]，體現了胃腸消化功能與五臟之間的密切聯系，反映出五臟功能在功能性胃腸病軀體化障礙中發揮的重要作用。

1 心——寧心安神，補氣和血

《素問》中有：“心者，君主之官也，神明出焉”的記載。中醫五臟中“心主神明”的功能類似西醫解剖學中腦的功能，主人的精神、意識、情志等。《靈樞·本神》又有“所以任物者謂之心”的記載，情志所傷，首傷心神，次及相應臟腑。且現代研究發現[4]心神失調、氣血不和是FGIDs 的重要發病誘因，治療上故當寧心安神，補氣和血

從心論治FGIDs 軀體化障礙首選歸脾湯[5]加減，對于思慮過度，勞傷心脾所致的FGIDs 效果極佳，此類患者常伴有心悸怔忡、失眠健忘、乏力、月經不調等不適，方中黃芪、人參、白術、當歸、龍眼肉氣血雙補，酸棗仁、遠志、茯神寧心安神，心神得安，氣血得補，諸病自除。FGIDs 軀體化障礙中心氣不足嚴重者常伴有心慌、胸悶、氣短等，可酌加黨參、刺五加等；心陰虧虛者常伴有五心煩熱、骨蒸潮熱、乏力、盜汗、脈細數等不適，須滋養心陰，可選用百合、麥冬等；由于肝為心之母，因心火旺導致的肝火熾盛，此類患者常出現口干口苦、焦慮多疑、心煩易怒、失眠多夢、便秘等不適，若僅用柴胡、龍膽草等清泄肝火之品效果不佳時，則須通過瀉心火來消肝火，用生地黃、玄參等，若失眠多夢、焦慮多疑較重，則可酌加合歡皮、首烏藤、生龍骨等安神之品。

2 肺——宣肅肺氣，補瀉通調

肺主一身之氣和肺主治節，表明肺具有調節全身臟腑氣、血、津液的功能，所以FGIDs 軀體化障礙中所有由臟腑氣、血、津液失調引起的不適均可從肺論治；肺氣為病，首先變現為呼吸急促、咳嗽，又因為肺與大腸，互為表里，同氣相求，密切相關，倘若肺的宣發肅降功能失調，則可導致胃腸功能的升降失調，影響胃腸的消化吸收，主要表現為消化不良，常見腹痛、腹脹、腸鳴、便秘等不適，臨床表現與功能性消化不良較為相似；若因肺主治節或肺主通調水道的功能出現異常，則主要引起排便功能及大便性狀的改變，排便次數增多、大便或稀或干，且肺本身就為嬌臟，最易受邪，若常因肺衛失固，營衛不調，導致腸道氣血不和，則會逐步加劇腸道敏感性，產生一系列腸易激綜合征的表現；最后，肺志為憂悲，皆為消極之志，為焦慮、抑郁產生的基礎，FGIDs 的產生常與壓力過大，勞逸過度、情志失調等精神心理因素密切相關[6]。故從肺論治FGIDs 軀體化障礙當宣肅肺氣，補瀉通調。

治肺之法，逆則肅之，郁則宣之，風則疏之，虛則補之，最終目的是通過調肺來達到胃腸升降出入的平衡。對于FGIDs 長期泄瀉或便秘者，通過調節脾、腎、腸的功能效果不佳時，則可開玄府，逐邪氣，運用宣肺法治療。泄瀉者宣肺疏風解表如“逆流挽舟”[7]，表邪解則泄瀉得止，用藥如羌活、獨活、細辛等；便秘者宣肺理氣如“提壺揭蓋”[8]，上焦氣暢則下焦二便通調，用藥酌加杏仁、蘇子等；若腹痛、腹脹、泄瀉等癥狀遇冷發作或加重，則為風寒犯肺，導致營衛失調，治當解表化氣，調和氣血，多選桂枝、麻黃等；若肺胃熱盛，肺失清肅，出現口渴、咽干、干咳、大便干結等，則用瀉白散加減，常用地骨皮、桑白皮等泄熱導滯，肅肺瀉腸，使魄門啟閉有度。

3 脾——升清降濁，健脾祛濕

脾主運化，是飲食消化吸收的中心環節，故功能性胃腸病中多為脾胃本身或其他臟腑影響導致脾失健運；脾氣升清，胃氣降濁，相互為用，相反相成，若脾胃升降協調，則脾胃運化功能正常，若脾氣虛弱，不能升清，濁氣不能下降，則水谷精微輸布失常，氣血的化生和輸布障礙，無法榮養脾胃本身及其他的臟腑經絡形體官竅，而出現FGIDs 軀體化障礙如頭目眩暈，精神疲憊等；若濁氣不降，停滯中土則可見腹脹滿悶、納差、食欲減退等不適；運化功能不足或降濁能力下降則便秘，小便不通；清氣不升、脾氣下陷則見便溏、泄瀉；脾在志為思，思出于心而脾應之，正常的思慮對機體并無不良影響，但思慮太過常常加重FGIDs 及其軀體化障礙的產生。以上根據病情側重可分為脾氣不足、脾陽不振、脾陰暗耗、肝郁乘脾等分型，治療大法當健脾益氣，升清降濁。

脾氣虛型的FGIDs 軀體化障礙常表現為食少納呆，腹部脹滿，食后飽脹，便秘或腹瀉便溏，神疲乏力，少氣懶言，面色萎黃，治當益氣健脾，首選四君子湯加減，常用炒白術、甘草等；脾虛夾濕者，酌加薏苡仁、砂仁；脾虛夾痰者，可酌加半夏、蒼術；脾虛夾滯者，可選山楂、神曲等消導之品。瀉痢日久導致脾陽不振，升清的機能下降，導致形寒肢冷，面色?白，腹中冷痛喜熱飲，五更瀉，下利清谷，遇冷或進食生冷后常病情加重，小便不利，或見肥胖、浮腫等，舌淡胖或邊有齒痕，治當溫補脾腎，升陽益氣，升陽與溫陽同用，效果倍增，可用黃芪、升麻、柴胡等。

4 肝——疏肝解郁，活血理氣

肝主疏泄，可以疏通暢達全身氣機，調節脾胃之氣的升降，亦能夠調暢人體的精神情志。肝氣郁結，情志不遂，疏泄失職導致的FGIDs 軀體化障礙常以悶悶不樂，脅肋或乳房脹痛，甚至焦慮、抑郁為主要表現；而肝氣亢逆，疏泄太過導致的FGIDs 軀體化障礙多因暴怒傷肝或肝郁日久化火，此類患者常伴有情緒激動亢奮，急躁易怒，面紅目赤，頭痛失眠等不適；若因肝氣虛弱，疏泄不及，升發無力導致的FGIDs 軀體化障礙則表現出一系列因虛而郁的臨床表現，如社交恐懼、膽怯、善太息、懈怠乏力、頭暈目眩等，葉天士《臨證指南醫案》中有“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽”的記載。故肝氣為病導致的FGIDs 常常既有精神系統癥狀，又有消化系統癥狀，故從肝論治FGIDs 軀體化障礙當疏肝健脾，活血理氣。

FGIDs 軀體化障礙以情緒低落，脅肋脹痛、神疲乏力、月經不調等表現為肝氣郁結輕癥者，首選逍遙散合柴胡疏肝散加減，既可疏肝，又可健脾養血，但須注意不可過用疏肝理氣之品，以免傷及肝陰；若氣郁日久，常導致血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁，五郁不解，常表現為胸膈痞滿，脘腹脹痛，飲食不消、痛經、舌質紫黯或有瘀點瘀斑，情志不暢時常常病情加重，治宜理氣活血，越鞠丸合膈下逐淤湯加減；若以情緒激動、亢奮，急躁易怒，口苦等為主要表現的肝氣亢逆甚至肝火熾盛者，常伴有精神焦慮、腹脹、大便秘結等，宜瀉火降氣，用當歸龍薈丸加減，氣有余便是火[9]，故須宣瀉之。若兼腹痛可加白芍、延胡索等止痛，反酸燒心者，加烏賊骨、瓦楞子等制酸；惡心、嘔吐者宜選左金丸降逆止嘔。

5 腎——滋陰溫陽，補腎澀腸

對于FGIDs 軀體化障礙患病日久，屢治屢發，或遷延難愈者，多從腎論治。腎為先天之本，主司二便，故FGIDs 軀體化障礙中大小便的異常均可考慮從腎論治。腎氣不固，則消化系統動力不足，常出現久泄、滑脫以及氣短、耳鳴等不適；腎陽不足，則溫煦不夠，導致水谷運化失常，清濁不分，大腸失固，故瀉下清冷完谷不化之物；腎主全身陽氣，五更之時陽生陰消，若腎陽虛則陽氣生發不足，則魄門不固，大便失攝，且完谷不化；又因陰盛則寒，寒主收引，故常出現腰腹冷痛，腹瀉型IBS 的患者，常可見食后即瀉或五更瀉，并且以年輕患者居多；若腎陰虧損，則胃腑燥結，各臟腑滋養濡潤不足，胃腸道失濡，可見大便秘結，亦可伴隨心悸、心煩、口干、腰膝酸軟等不適。治當滋陰溫陽，補腎澀腸。

FGIDs 軀體化障礙患病日久，遷延不愈者，當從腎辯證施治，調補間施，若僅為腎氣不足，出現困乏無力，腰膝酸軟等不適。可重用山藥、山茱萸、牛膝等平補之品。腎陽不足者，晨起腸鳴腹痛，大便溏瀉，糞質清冷，完谷不化，畏寒肢冷，腰腹冷痛，舌淡胖有齒痕，苔白滑，脈沉遲無力等，多見于老年患者，近年來有年輕化的趨勢，當溫補脾腎；五更瀉明顯者首選四神丸和真人養臟湯加減；五更瀉不明顯者則用右歸丸加減，常用藥物可選附子、肉桂等。腎陰不足者，常出現便秘，大便干結，腹滿脹痛，口燥咽干，則須滋補腎水，腎水充足則全身臟腑官竅如沐甘霖，最經典的方劑當屬六味地黃丸，可酌加二至丸、生地黃、麥冬等滋陰之品；若伴有手足心熱，盜汗等陰虛火旺之象，則首選知柏地黃丸滋陰降火，效果不佳者可酌加疏肝理氣瀉火之品，往往取得事倍功半效果。

6 小結

“五臟皆能令人瀉，非獨脾也”[10]，功能性胃腸病軀體化障礙的病變過程充分體現了中醫的“證”是一個動態演變過程，臨床表現往往錯綜復雜且多變化，所以治療時絕非單用一方一藥可收效，在辨證時當運用“五臟一體觀”的思維，著眼全局，三因制宜，謹守病機，各司其屬，隨證治之，方可取得滿意的療效，充分體現中醫藥治病求本的特點及全方位、多靶點的治療優勢。