淺談《黃帝內經》中“按之應手”的理論和針灸選穴應用

張雨晴，朱文蓮，張紅林

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

“按之應手”一詞首見于《靈樞·本輸第二》：“陰谷，輔骨之后，大筋之下，小筋之上也，按之應手，屈膝而得之”[1]，是指以手指按壓穴位表面皮膚，醫者感覺有動脈搏動的指下感覺，這是針灸操作中一項非常重要的技術，是針灸學中重要的選穴理論，指導診脈按穴、針灸取穴、針灸調氣和針灸治療。

1 “按之應手”，可按“常動”穴位

在正常生理狀態下，人有常動之脈?！鹅`樞·動輸第六十二》曰：“胃為五臟六腑之海，其清氣上注于肺，肺氣從太陰而行之，其行也，以息往來，故人一呼脈再動，一息脈亦再動，呼吸不已故動而不止”[1]?！鹅`樞·營衛生會第十八》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會。陰陽相貫，如環無端”[1]。非常完整地說明脈的正常搏動，主要依靠胃中的水谷精微之氣的生化和推動。胃主受納、腐熟水谷，化為水谷精微之氣，水谷精微所化的清氣為營氣，所化濁氣為衛氣。營氣行于脈內，衛氣行于脈外，二者無休止的循環運轉，一同由胃向上流注于肺，隨肺的呼吸運行于全身。因此呼吸不止，脈動則不止。

按之應手是中醫切診中重要的技術。人體有常動之脈，如寸口脈，人迎脈，趺陽脈，復留脈，這些常動之脈是一種生理的現象。按之應手可以通過切診“常動”之穴，判斷該經絡的虛實盛衰。在生理情況下，寸口主中，人迎主外，兩者相應，俱往俱來，若引繩大小齊等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人[1]。在病理情況下，切其脈口，滑小緊以沉者，病益甚，在中；人迎氣大緊以浮者，其病益甚，在外[1]。對判斷人體經絡氣血充足與否，產生比較直觀的診斷作用。

從針灸取穴的角度研究，筆者認為動脈的位置表現在穴位上，當在穴位處用切診尋找按之應手。縱觀《黃帝內經》，所記錄的常動之穴有：虛里，氣街，毛際，足跗上，復留，陰谷，人迎，天府，曲泉，耳前，大迎，臍左右，寸口等。其穴名、原文、出處如下。

虛里：胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。見于《素問·平人氣象論第十八》。

氣街：足陽明脈氣所發者……氣街動脈各一……分之所在穴空。見于《素問·氣府論第五十九》。

毛際：缺盆骨上切之堅痛……毛際動脈灸之……巔上一灸之。見于《素問·骨空論第六十》。

足跗上：缺盆骨上切之堅痛……足陽明跗上動脈灸之……巔上一灸之。見于《素問·骨空論第六十》。

復留：行于復留，復留，上內踝二寸，動而不休，為經。見于《靈樞·本輸篇第二》。

陰谷：陰谷，輔骨之后，大筋之下，小筋之上也，按之應手，屈膝而得之，為合。見于《靈樞·本輸第二》。

人迎：缺盆之中，任脈也，名曰天突。一次任脈側之動脈，足陽明也，名曰人迎。見于《靈樞·本輸第二》；足陽明，挾喉之動脈也，其俞在膺中。見于《靈樞·本輸第二》。

天府：腋內動脈，手太陰也，名曰天府。見于《靈樞·本輸第二》。

曲泉：狂而新發，未應如此者，先取曲泉左右動脈，及盛者見血，有頃已，不已，以法取之，灸骨骶二十壯。見于《靈樞·癲狂病第二十二》。

耳前：耳鳴，取耳前動脈。見于《靈樞·厥病第二十四》。

大迎：顑痛，刺足陽明曲周動脈，見血立已。見于《靈樞·雜病第二十六》。

臍左右：腹痛，刺臍左右動脈，已刺按之，立已。見于《靈樞·雜病第二十六》。

寸口：寸口主中，人迎主外，兩者相應，俱往俱來，若引繩大小齊等。春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者，名曰平人。見于《靈樞·禁服篇第四十八》。

2 “按之應手”，可按“涌波”穴位

在正常的生理過程中，除常動之穴外，其它的穴位是安靜的、不常動的。如《素問·離合真邪論第二十七》曰：“夫圣人之起度數，必應于天地，故天有宿度，地有經水，人有經脈，天地溫和，則經水安靜”[2]。就像一條大河，在外無風暴內無礁石的情況下，它的水流是平穩的、無波濤洶涌的。

不常動的穴位若遇到寒溫之邪侵襲經脈，則“如涌波之起也”，平時安靜的穴位“亦時隴起”“時來時去”，亦可“按之應手”。正如《素問·離合真邪論第二十七》曰：“天暑地熱，則經水沸溢；卒風暴起，則經水波涌而隴起。夫邪之入于脈也，寒則血凝泣，暑則氣淖澤，虛邪因而入客，亦如經水之得風也，經之動脈，其至也亦時隴起。……夫邪去絡入于經也，舍于血脈之中，其寒溫未相得，如涌波之起也，時來時去，故不常在”[2]。邪氣侵襲絡脈，沿著經脈走向入侵身體，其對應病位的遠端穴位則易產生動脈之“時隴起”。按之應手，又是“押手”揣穴、選穴的重要依據之一。故《靈樞·刺節真邪論第七十五》曰：“用針者，必先察其經絡之實虛，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃后取之而下之”[1]。依照“按之應手”的選穴方法尋找有效穴位進行針灸，亦能產生良好療效。

3 “按之應手”，可按“激發”穴位

激發出穴位脈氣的方法，是用左手“厭按所針滎輸之處，彈而怒之，爪而下之”[3]，待脈氣來而“按之應手”后“順針而刺之”。也就是說，當施術者欲針刺之時，需先以左手探其脈動之穴，“按之應手”，如若未探及脈氣，則需施術者左手以手法激發脈氣，即左手按之、彈之、爪而下之，當感到脈動應在左手之下時，乃以左手按在穴位處，以右手在穴位處針刺之，待得氣感應于右手針下時，再行補瀉手法，至左手指下脈氣已消失后即可出針[4]。激發穴位脈氣的方法，黃帝內經中有大量的論述，如《素問·離合真邪論第二十七》說：必先捫而循之，切而散之，推而按之，弾而怒之，爪而下之，通而取之，外隱其門，以閉其神，靜以久留，以氣至為故”[2]。

4 “按之應手”與血管的關系探討

現代研究認為穴位與血管的關系密切。據《實驗針灸學》[5]教材所述：全身穴位約有半數分布在大血管周圍，如全身361 個穴位中，靠近動脈主干者58 穴占16.1%，靠近淺靜脈干者87 穴占24.7%。穴區的血管比非穴區密集，如足三里穴區與旁開非穴區皮膚組織中血管密度之比為8.82：2.26。穴區的小血管分支多，微血管相互交叉、吻合，形成致密的毛細血管網，而非穴區的小血管僅呈樹干樣分支的稀疏分布。

有人發現在針刺兔足三里引起腸蠕動增強的效應中，先后切斷后肢的皮膚、肌肉、坐骨神經和股骨后，該針刺效應依然存在，只有切除該側髂外動脈或用石炭酸在股動脈上環形涂抹1周后，該針刺效應即消失。證明血管壁上的自主神經叢可能是這一針刺效應的傳入途徑之一。交感傳出纖維及其所支配的血管平滑肌有可能是穴位的效應裝置。又有研究表明，人體主要穴位區域肥大細胞數量較非穴位多，多沿經絡線走形方向的小血管、神經束分布，肥大細胞釋放的組胺類物質作用于血管及結締組織中的自主神經末梢及間質細胞，有擴張毛細血管及靜脈作用，并有可能使血管內皮基底膜通透性增加，組織液滲出，導致經穴皮丘帶出現，認為穴位局部某些情況下出現的丘疹、白線、斑丘帶等變化，可以從小血管功能狀態的變化（充血、淤血、痙攣、通透性變化等）來解釋。

5 “按之應手”與“以痛為腧”、阿是穴、按之“快然”的關系

“以痛為腧”，首次見于《靈樞·經筋第十三》：“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為腧”[1]。是指對于某些病癥可以在病痛局部或壓痛點作為穴位進行治療。通過切診尋找到的壓痛點，局部或是遠端的。阿是穴，最早見于唐代孫思邈的《千金要方·灸例》：“吳蜀多行灸法，有阿是之法。言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快或痛處即云‘阿是’。灸刺皆驗。故曰阿是穴也”[6]。意指按捏其病痛部位，病人感到舒適或疼痛處就可以作為針灸施術的穴位?！鞍粗烊弧?，見于《素問·調經論篇第六十二》：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅緊，榮血泣，衛氣去，故曰虛。虛者，聶辟氣不足，按之則氣足以溫之，故快然而不痛”[2]。是指用手按揉患處后患者感到爽快的一種感覺。

5.1 “按之應手”與“以痛為腧”、阿是穴、“按之快然”聯系緊密 “按之應手”與“以痛為腧”、阿是穴、“按之快然”一樣，都是針灸觸診揣穴的一種。在早期相關醫籍中描述腧穴位置時并沒有標準化，通過以手捫循，按壓揣摸等方式來確定腧穴的位置，可以進行臨床診斷與治療。黃龍祥等[7]發現腧穴早期手足腕踝部的脈口成為“經脈穴”，又演變成相應經脈的原穴和（或）輸穴。這些穴位為都有一定的特點，即在早期的醫籍中有“動脈應手”的描述。歐陽建彬等[8]認為觸診揣穴十分重要，醫者通過觸診揣穴可以發現腧穴的異常，定位更具體準確的針灸刺激點，感知人體疾病寒熱，察看經脈氣血虛實；并且通過針灸刺激這些觸診揣按后的腧穴獲得了較好的臨床療效。

5.2 “按之應手”與“以痛為腧”、阿是穴、“按之快然”各有千秋 “以痛為腧”以及阿是穴都是在腧穴形成過程中，特定階段確定腧穴的一種方法，它們之間已經沒有原則上的界限[9]。阿是穴是根據“以痛為腧”的理念進行演變和發展而來的[10]。但如果將“以痛為腧”與阿是穴完全等同想法是狹隘的，也是不合理的[11]。雖然歷代醫家對這一概念提出了不同的名稱，但其出發點都是對這一理論從不同角度及方面進行更加深入的理解，對此方法的進一步研究和發展?，F代醫學又提出扳機點、激痛點和陽性反應點等科學理論，豐富和拓展了“以痛為腧”以及阿是穴的科學內涵[12]。

針灸界的名老中醫張士杰[13]認為“以痛為腧”是隨痛處，通過“以知為數”而取得的悴刺的腧穴，不是“但疼痛便針”。“阿是之法”之言人有病痛，即令捏其上，即得便快或痛處，說明已“里當其處”，其處即氣穴及孫絡溪谷之會，故無需再問孔穴。王朝暉等[14]認為，阿是之法就是在病痛部位進行按診，患者出現爽快、疼痛的部位即為針灸治療的部位，孫思邈將此針灸施術部位起名為阿是穴。阿是穴沒有固定的位置，常常在病痛部位的周圍可以尋找到，需要通過按壓、點揉來尋找，按揉過程中，在阿是穴的部位產生的舒快感覺也是“快然”之感。喻曉春等[15]認為，內臟的疾患通過特定的機制，可以在相應的體表特定區域發生痛覺異常等敏化現象,使正常時相對“沉寂”的穴區出現“按之快然或痛”的功能變化，并使該穴區的面積也出現擴大，從而昭示腧穴功能活動的動態變化特征。在患者的身體上尋按，患者出現“快然”之感的地方刺灸皆有較好的療效，就是我們所說的阿是穴[16]。谷曉玲等[17]認為按壓異常腧穴時，實證時按之疼痛，虛證則按之“快然”。謝丁一等[18]認為應用按壓特定部位可以探穴定位,所取之處不僅包括壓痛點，還有舒快點等患者自覺有特殊感覺的部位，實現氣至病所，達到良好的治療效果。楊馥銘等[19]認為切診時發現的腧穴部位血管形態結構或搏動的變化多與痛癥相應。腧穴切診與針灸治療密不可分，于切診發現壓力出現異常的腧穴部位處施行刺血療法對痛癥會產生治療效果。

綜上總結，“以痛為腧”確定腧穴主要依靠患者的感覺和醫者手下的一些陽性反應點，如皮下結節等，為觀察點；位置多在病痛局部，著重突出腧穴的感覺。阿是穴主要觀察按壓穴位時患者的感覺，并且患者還會體驗傳至病灶處的循經感傳、氣至病所，可以在病痛點或距離病痛點較遠的反應點上施治[20]?！鞍粗烊弧蓖怀龌颊咦陨怼翱烊弧钡母惺埽揽酷t者手下的感覺和患者病灶處的改變，且以患者病灶處的改變為主要觀察點?！鞍粗畱帧笔侵羔t者體會手下的動脈的感覺。

6 病案舉例

張某，女，23 歲，患者常有經行腹痛癥狀。本次因經行期間受寒，引起少腹疼痛，臉色蒼白，腹痛喜按，得熱則舒，遇寒加重。處方：取關元，三陰交，十七椎，點按三陰交時，初無脈動，上下點按幾次后出現了異常脈動，按之應手。進行溫針灸治療，留針三陰交時，針柄出現有規律跳動，10 min 后患者腹痛癥狀消失。

總之，“按之應手”是針灸學中一個非常重要的概念和技術。按之應手可分為生理和病理的表現，人體有常動之脈，脈動處表現在穴位上，為常動之穴，維持著人體的生理活動。常動之脈的相互關系還可以作為正常人體經絡氣血盛衰的判斷，如寸口脈、人迎脈之間的關系，還可以參照中醫的脈診進行深入研究。在病理狀態下，當身體某處受邪失調后，通達該病灶的、平常安靜的穴位則會出現“隴起”和“涌波”，該穴位也會出現按之應手的動脈，這種病理現象，是我們選擇有效穴位的判斷點，也是有效的治療點，指導臨床取穴。在針刺穴位時，用捫之、切之、推之、彈之的方法激發和感應脈動，以提高針灸選穴的準確性和有效性，為“知為針者信其左，不知為針者信其右”[3]提供了一個重要的依據。