基于“骨錯縫、筋出槽”理論手法治療寰樞椎半脫位非特異性病例2例

崔鎮海，金美英，李宗洋，趙文海

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院，長春 130117；3.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130012）

寰樞椎半脫位自1907 年Corner 首先報道以來，對于其診斷尚未統一[1-2]。寰樞椎半脫位在骨科及脊柱外科領域較常見，臨床上的典型癥狀主要有頸項部疼痛、活動受限、斜頸、眩暈、耳鳴等癥狀。本次病例分析旨在分析在臨床上并不常見的與寰樞椎半脫位相關的2 例，1 例為神經性高血壓，1 例為咽部異物感。

1 病例資料

1.1 病例一 徐某，女性，53 歲，以“頸部疼痛伴頭暈10 天”為主訴入院。患者自述10 天前因勞累后出現頸項部的疼痛，勞累后加劇，伴有頭暈、頭痛，在家連續三天每天晨起測量血壓分別為165/95 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）、168/90 mm Hg、165/100 mm Hg，自行口服降壓藥物（苯磺酸左旋氨氯地平片）后頭暈、頭痛癥狀有所緩解，但停藥后癥狀反復，為進一步明確診治，經門診醫師詳細查體及鑒別診斷后以“寰樞椎半脫位”收住入院。患者既往否認高血壓病史。查體示：頸項部肌肉緊張，生理曲度變直，頸椎活動度：前屈30°，后伸30°，左側屈30°，右側屈25°，左側旋35°，右側旋30°。C2～C5 棘突和棘突旁開1 cm 位置觸壓痛（+），寰椎橫突處觸壓痛左（+），右（-），Eaton 試驗：左（-），右（-），壓頂試驗（+），Hoffmann 征：左（+），右（-），Babinski 征（-），四肢肌力未見明顯異常，肌張力未見明顯異常，皮膚感覺未見異常，余未見明顯異常。自帶X 線開口位示：寰樞椎骨質未見明顯異常，樞椎齒狀突與寰椎左右側塊距離不對稱，左側間隙大于右側，左側側塊相對向后移位。

1.2 病例二 王某，女性，55歲，以“頸部疼痛3個月，加重9 天”為主訴入院。患者自述3 個月前無明顯誘因出現頸部痛，勞累后加劇，期間休息后癥狀有所緩解，但勞累后癥狀易反復，1 個月前無明顯誘因出現咽部異物感，于當地多家醫院耳鼻喉科行喉鏡檢查后未見明顯異常，故未予特殊處置，9 天前上述癥狀無明顯誘因加重，咽部異物感明顯，吞咽困難，為進一步明確診治，經門診醫師詳細查體及鑒別診斷后以“寰樞椎半脫位”收住入院。病史，查體示：頸部肌肉緊張，生理曲度變直，頸椎活動度：前屈30°，后伸30°，左側屈25°，右側屈30°，左側旋30°，右側旋35°，C2～C6棘突及棘突旁開1 cm位置壓痛（+），寰椎橫突壓觸痛左（-），右（+），Eaton 試驗：左（-），右（-），壓頂試驗（-），雙側Hoffmann 征：左（-），右（-），雙側Babinski 征（-），四肢肌力未見明顯異常，肌張力未見異常，左上肢皮膚感覺稍減弱，其余未見明顯異常。自帶X 線開口位示：寰樞椎骨質未見明顯異常，樞椎齒狀突與寰椎左右側塊距離不對稱，左側間隙小于右側，右側側塊相對向后移位。

2 治療方式、方法

2.1 松解 患者取俯臥位，醫者于患者后枕部、頸部及頸肩部采用?法、拿法及點法，由淺至深、由中間到兩側放松頭夾肌、胸鎖乳突肌與斜方肌等緊張的肌肉，重點點按風池、風府、肩井等穴位，共同達到舒筋通絡的作用，以松解局部痙攣的軟組織，使得頸部緊張的肌肉充分方放松。松解時長約為10 min。

2.2 復位 以患者齒突向左側偏移為例，患者取仰臥位，頭部旋轉35°～45°，醫者左手置于患者枕部下方并將其托住，以右手第二掌指關節頂住偏歪的寰椎橫突，后用瞬間迅速推沖力，向前、向左做一個有控制的、增大幅度 0°～5°、瞬間的旋轉推動，在旋轉過程中可聽到“咔噠”聲，患者疼痛癥狀減輕，頭頸部活動受限癥狀減輕，即表示整復成功。

3 討論

3.1 神經性高血壓的典型癥狀 神經性高血壓是指由患者個人因素影響神經、精神等方面后導致的高血壓增高的癥狀，這類患者神經過度敏感，心慌，失眠，過度的緊張，因為患者本身對自己的病情極為恐懼，甚至會不間斷的測量血壓，一天甚至測量血壓幾十次，同時合并其他胸悶、胸痛，呼吸困難，頭暈，失眠等軀體性的癥狀，常見一些更年期的婦女或者焦慮的患者，血壓高只是其中的一個方面。

如果患者有長期伏案工作的既往勞累史，從骨科角度講我們應充分考慮血壓升高是否是由于頸椎疾患所致，從解剖方面分析，這與頸椎疾患所致的椎-基底動脈血液供應受阻，同時與處于頸部范圍的交感神經收到異常刺激影響而引起的應激性功能紊亂相關。頸上交感神經節（SCG）附著于頸椎的橫突上，頸椎各椎體由于各種因素出現位移后使橫突出現相對位移，或由于頸椎由于外力因素引起牽拉傷從而使無菌性炎癥發生，若這種刺激狀態持續存在，則會反復刺激心腦血管，使全身動脈應激性反應，使血壓應激性升高。心臟的舒張與收縮等功能由交感神經及迷走神經所影響。當交感神經出現興奮時會引起心率增快，心肌收縮增強，導致血壓升高。交感或者迷走神經都是正常機體必須的調節機制，當某些原因引起心臟交感神經調節異常興奮時，便會引起交感神經高血壓。典型發作特點為陣發性血壓升高伴心動過速、頭疼、出汗、面色蒼白。交感神經高血壓屬于繼發性高血壓一種，當解除誘發因素時，高血壓可以恢復正常。

3.2 咽部異物感的典型癥狀 咽部異物感指患者自覺咽部有吞咽不暢、球塞感、瘙癢感或緊迫感的異常感覺，有些患者處上述癥狀外還會出現頸部不適、呼吸不暢以及咽部不爽的感覺。咽部因其特殊的位置，支配感覺與運動的神經較為密集，此神經主要于咽后壁的咽叢，包括迷走神經、舌咽神經、舌下神經、副神經和副交感神經的分支等出行，因此咽部的感覺較其他部位更為敏感也更易敏感。

口咽部是從軟腭到會厭上邊界之間的一個區域。它形成了一個有許多功能的上消化道，包括吞咽、呼吸、發聲等功能[3]。在口咽部，復雜并且精確協調的肌肉交替收縮和松弛。舌根提供食物在口咽部運動的主要力量，在會厭進入喉咽。軟腭上升封閉鼻咽、舌骨肌將喉部向前上方拉起。會厭下移蓋住氣道，而咽部肌肉肌收縮將食物團塊移動[4]。正常吞咽的過程包括30 多個肌肉，每天進行600 次。吞咽困難可在吞咽三個時相的任何一個或者全部過程當中發生，包括口腔的準備和運輸階段，即吸吮、咀嚼和移動食物或液體進入喉；咽期，即開始吞咽反射，將食物向喉部下方擠壓并關閉氣道，防止吸入食物或液體或防止室息；與食管期，即有規律的放松和收緊在食管的頂部和底部的開口，擠壓食物通過食道進入胃。口咽吞咽困難可發生在口腔期、咽期，或兩個時期都有。

3.3 寰樞椎半脫位與神經性高血壓和咽部異物感的聯系 咽部異物感本應為耳鼻咽喉科診治的疾病，神經性高血壓可分為迷走神經性高血壓與交感神經性高血壓，而神經性高血壓則歸屬為心血管科，不過由于寰樞關節處在頸部的特殊解剖位置，當寰樞關節出現相對位置改變時，除頸椎局部疼痛癥狀外，還因為病變影響附近的神經分布而出現相應癥狀。因此我們需要在治療前了解病因，明確患處解剖特點，根據神經走行分析相應癥狀，才可進行下一步治療。

迷走神經受損會出現以下癥狀：鼻音加重、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳、心律不齊等。

迷走神經是混合性神經，為行程最長、分布最廣的腦神經，包含4 種纖維：1）副交感纖維，支配頸部、胸部和腹部器官的平滑肌、心肌及腺體的運動；2）特殊內臟運動纖維，支配咽喉部的肌肉；3）一般軀體感覺纖維，支配傳導硬腦膜、耳廓和外耳道皮膚的一般感覺；4）一般內臟感覺纖維，支配傳導頸部、胸部和腹部一般內臟的感覺沖動。

迷走神經于頸部的分支：1）喉上神經起于下神經節的位置，分成內、外兩支。外支細小，主要負責環甲肌；內支為感覺支，主要負責傳導一般內臟感覺及味覺。2）頸心支分城上、下兩支，在咽喉和氣管的兩側下行入胸腔，與下方的心神經重組成心叢，負責心臟的各種活動。主動脈神經作為上支的分支之一，負責感受血壓變化和化學刺激。3）起于下神經節的咽支，與舌咽神經及交感神經咽支一起組成咽叢，支配咽部的活動。頸源性高血壓和交感神經異常興奮有密切關聯[5]，頸上神經節是位于“頸1～頸3”或“頸2～頸4”頸椎橫突水平處，是由3～4 個神經節共同組成，頸上神經節經受刺激是致使頸源性高血壓的重要因素之一。DIBONA G F[6]認為，頸源性高血壓主要的病因是頸髓受到壓迫導致的動脈供血受阻，側角內交感神經繼而出現功能障礙，后導致大血管舒張和收縮功能失常而引起血壓升高。

頸部及椎動脈附近存在著大量頸交感神經纖維，最大的SCG 也分布在頸2 橫突前緣[7]，因此當以上神經受到刺激后，將興奮傳導到下一級受體，易刺激到椎動脈后出現緊張、痙攣狀態，而后產生持續性的縮血管現象，從而導致椎基底動脈血流受阻，血供受限。椎動脈的病理改變主要指的是椎動脈出現串珠樣改變、動脈管壁出現毛糙、鈣化及動脈血管的硬化，膽固醇、血小板的附著、沉積[8]。寰樞關節為頸椎中可以產生最大運動幅度的關節，因此與其他椎體相比，出現勞損、炎癥反應的幾率也高于其他椎體，引起寰椎橫韌帶及翼狀韌帶受損，樞椎兩旁肌肉由于各種因素導致緊張程度不等，使肌張力失衡，導致寰樞關節間的活動不對稱，使寰樞關節解剖位置產生改變。而關節相對位置改變又會很大程度上頸椎旁的椎動脈和頸神經，刺激第1、第2 頸神經，受刺激的神經與腦神經相交通，從而出現惡心、嘔吐、困倦、耳鳴等癥狀[9]。

4 小結

病例一，徐某，于住院治療首日行手法復位后，血壓由入院時的165/95 mm Hg、168/90 mm Hg、165/100 mm Hg，經手法復位后，待平靜時測量血壓130/85 mm Hg，后經住院觀察，患者血壓在未服用降壓藥物的情況下維持在130/80 mm Hg 左右，頸部疼痛與頭暈、頭痛癥狀較入院時明顯減輕，遂出院。隨訪3 個月，無反復。

病例二王某住院期間通過手法治療后，頸部疼痛、肢體麻痛癥狀較入院時有所緩解，咽部異物感于第一次手法復位后癥狀消失，但20 min 后癥狀又出現，隔日復位，共復位3 次，癥狀消失，觀察3 天，癥狀無反復。隨訪3 個月，無反復。

寰樞關節為連接人體頭部與軀干的重要連接部位，活動負荷大，肌間血管、神經分布密集。經長時間的臨床研究，手法治療寰樞椎半脫位，配合軟組織的松解，通過恢復脊柱關節正常的解剖位置，解除椎旁肌肉痙攣，促使椎旁血供狀態修復，緩解、解除神經、血管所受的外界影響，達到了進一步緩解、解除脊柱相關疾病的目的。

上述兩名患者經手法治療后，除主癥與入院時對比有明顯緩解，其兼證如高血壓與咽部異物感，通過改善寰樞關節的關系，也間接地影響到了頸椎旁的血供與神經分布，從而在解剖方面改善了患者的癥狀。“骨錯縫、筋出槽”學說在唐以前的醫著中雖然早有記載，其論點在當時是比較含混的。《難經》有“四傷于筋，五傷于骨”，這里初步說明筋骨相近，傷筋必及骨，傷骨必損筋的互相影響，這是“骨錯縫、筋出槽”的基本內涵。到清代在骨傷科的各種論著中，對“骨錯縫、筋出槽”學說就更為詳盡，并且還提出了各種治療手法。如《醫宗金鑒·正骨心法要旨》中的“或跌撲閃失，以致骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛。”又說：“或有骨節間微有錯落不合縫者”，這里不僅提示了骨錯縫的原因，而且還將開錯和微錯作了程度上的區別。同時提出“手法者，正骨之首務”。強調了手法是治療骨傷科四大方法之首，適用于骨傷科各種疾病，其中也包括了“骨錯縫”和“筋出槽”的手法治療。《傷科補要》中對脊骨和四肢的骨錯縫也分別作了敘述。

最近十幾年，趙文海教授從整理、發揚傳統的“筋出槽”“骨錯縫”入手，在《天池傷科流派手法治療圖譜》中介紹傷筋與錯縫的手法治療，認為該病是由于關節軟組織的輕度錯動所致，雖然關節錯縫因傷筋所致，但并非所有的傷筋都合并關節錯縫，應該嚴格區分。治療以手法復位為主，強調技巧、功力，要求穩、準、巧。但是，需要說明的是“骨錯縫”“筋出槽”“骨對縫”“筋入槽”是歷代學者從無數直觀的臨床現象中科學總結而來的，但在現代醫學領域里缺乏充足的客觀依據。對于這一點，需要進一步研究和深入探討。