張錫純運用辛溫香竄藥經驗探析

張豐煦 劉維明

（1.山東中醫藥大學中醫學院，山東濟南250355；2.濟南市中醫醫院，山東濟南250012）

《醫學衷中參西錄》是近代名醫張錫純的代表著作，對于肉桂、乳香、沒藥、威靈仙的藥物特性，該書均謂之“氣香竄”或“溫竄”。此類藥辛散走竄之力強，一般多用于風寒濕痹、胸痹心痛、經閉痛經、跌打損傷等，而張錫純在臨證中發揮該類藥的特有之性，通過合適的配伍，擴大其應用范圍，臨床取得了顯著的療效。筆者茲就張錫純靈活運用辛溫香竄藥的經驗探析如下。

1 辛竄以行瘀

1.1 用治肺臟損傷 張錫純自擬清金解毒湯，“治肺臟損爛，或將成肺癰，或咳嗽吐膿血者，又兼治肺結核”[1]47，方用生明乳香（三錢）、生明沒藥（三錢）、粉甘草（三錢）、生黃芪（三錢）、玄參（三錢）、沙參（三錢）、牛蒡子（三錢炒搗）、貝母（三錢）、知母（三錢）、三七（二錢，搗細藥汁送服），其中出現了辛溫香竄藥乳香、沒藥的配伍，且二藥用量與其他清熱、養陰、祛痰藥物相同。

清·喻昌在《醫門法律》中言：“凡治肺癰病，以清肺熱，救肺氣，俾其肺葉不致焦腐，其生乃全。故清一分肺熱，即存一分肺氣。”清熱解毒是肺癰治療中首當重視的治法，而祛瘀排膿亦是不可忽視的治法。熱毒壅聚于肺，熱壅血瘀，肺絡損爛，血敗肉腐成膿。瘀膿不祛，則肺絡不通，新血不生，不利于缺損肺臟的愈合。因此張錫純指出在肺癰的治療中，“清火解毒化腐生肌之品，在所必需”[1]48。乳香、沒藥辛竄通絡之力強，能行瘀排膿、祛腐生肌。乳香、沒藥祛腐生肌，常用于跌打損傷、外癰瘡瘍等外傷疾病，但張錫純獨辟蹊徑，將此功效運用到肺臟損傷中同樣獲得佳效，這對我們治療內臟損傷有很好的借鑒意義。現代動物實驗研究發現給冰醋酸胃潰瘍模型大鼠灌服乳香提取物，能提高潰瘍再生黏膜結構和功能成熟度，提高胃潰瘍愈合質量[2]。

1.2 用治熱證喉痹 張錫純自擬消腫利咽湯，方用天花粉（一兩）、連翹（四錢）、金銀花（四錢）、丹參（三錢）、射干（三錢）、玄參（三錢）、乳香（二錢）、沒藥（二錢）、炙山甲（錢半）、薄荷葉（錢半），其中亦出現了辛溫香竄藥乳香、沒藥的配伍。

此方為“截喉癰”而設，《黃帝內經·靈樞》載：“癰發于嗌中，名曰猛疽。猛疽不治，化為膿，膿不瀉，塞咽，半日死。”咽喉為肺之門戶，又是手太陰經、足陽明經、手少陰經、足厥陰經循行所達之處，外感風溫或內傷火熱，累及咽喉，熱壅血瘀痰凝，發為喉痹，嚴重者血敗肉腐成膿，膿腐不祛則熱毒不散，癰腫不消，故張錫純主張“初起時咽喉之間紅腫甚劇，宜用消瘡之藥散之”[1]423。乳香、沒藥以其辛竄通絡之性，能夠發揮消腫、消癰、排膿的作用，雖其性溫燥，但張錫純將其與大劑清熱解毒涼血藥配伍，“去性存用”，取得良效。貴州名醫王聘賢有經驗方“喉癰方”治療急性化膿性扁桃體炎、扁桃體周圍膿腫、咽后及咽旁膿腫[3]，方中亦出現乳香、沒藥與大劑清熱解毒涼血藥的配伍，可視為張錫純消腫利咽湯的化裁。

1.3 用治寒火錯雜痢疾 張錫純自擬燮理湯治療下痢數日不愈，方用生山藥（八錢）、金銀花（五錢）、生杭芍（六錢）、牛蒡子（二錢，炒搗）、甘草（二錢）、黃連（錢半）、肉桂（一錢半，去粗皮將藥煎至數十沸再入）。

張錫純將這種“下痢數日不愈”痢疾表現稱為“滯下”，并解析為“寒火凝結下焦，瘀為膿血，留滯不下，而寒火交戰之力又逼迫之，以使其下也”[1]80。方中山藥補益脾胃，金銀花、黃連清解腸中殘余濕熱毒邪，牛蒡子滑腸通滯。其中辛溫香竄之肉桂，與黃連等量配伍，張錫純在方解中指出“方中黃連以治其火，以肉桂治其寒，二藥等分并用，陰陽燮理于頃刻矣”[1]80。寒火凝結下焦，過用苦寒則加重寒邪之凝滯，殘留邪熱伏于寒中，故用肉桂以散寒之凝滯，又能借其走竄之力，推動滯留腸中的瘀血、膿血下行，頗為精妙。事實上，在李時珍的《本草綱目》中已有肉桂“治寒痹風喑，陰盛失血，瀉痢驚癇”的記載，因考慮肉桂辛熱，可能助邪動血，少有醫家應用于痢疾的治療，而張錫純抓住了滯下型痢疾寒熱錯雜、惡血留滯不行的關鍵點，應用肉桂與清熱解毒藥、清熱燥濕藥配伍，取得了寒熱平調、祛瘀通滯的佳效。現代體外實驗研究亦證實肉桂對大腸桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌有明顯的抑菌作用[4]。

1.4 用治氣血虛弱痿證 張錫純自擬振頹湯治療肢體痿廢，方用生黃芪（六錢）、知母（四錢）、野臺參（三錢）、于術（三錢）、當歸（三錢）、生明乳香（三錢）、生明沒藥（三錢）、威靈仙（錢半）、干姜（二錢）、牛膝（四錢）。另外，干頹湯、補腦起痿湯、加味補血湯等治療氣血虛弱痿證的驗方中均出現了乳香、沒藥與黃芪、當歸的配伍運用。

張錫純提出“因氣血虛者，其經絡多瘀滯，此于偏枯痿廢亦頗有關系”[1]194，氣血虧虛，無以推動血行，則血痹阻于肢體經絡，不能濡養肢體肌肉筋脈，發為痿證。在治法上，張錫純“以補氣之藥為主，以養血之藥為輔，而以通活經絡之藥為使”[1]396。辛竄藥通絡，瘀血得開，新血自來，肌肉筋脈重新得到陰血的濡養，則痿廢恢復可期。據此，張錫純在黃芪、人參、當歸、白術補益氣血的基礎上，大膽運用辛溫香竄之乳香、沒藥、威靈仙作為使藥，開瘀滯，通達四肢筋肉筋脈，加強補氣養血藥之作用，補而不滯，并配伍知母以緩和辛溫燥烈的藥性。這提示我們，辛溫香竄藥雖有耗傷氣血之弊，但經過對病機的全面認識和謹慎的配伍之后，依然能夠用于氣血虛弱病證。

2 辛竄以理肝

肝為剛臟，性條達，主疏泄，肝氣升發，能推動一身氣血的通暢運行。肝性惡抑郁，逆其條達之性則可導致多種疾病，一身氣機和血運的失調為常見的表現。張錫純深諳《黃帝內經》中的“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之”理論，創新性地運用了辛溫香竄藥，借用其雄厚的香竄之性，順應肝之條達，恢復肝主疏泄的功能，進而促進一身氣血調和。秘紅丹、升肝舒郁湯、理郁升陷湯、曲直湯等張錫純自創的舒肝方劑中，均有辛溫香竄藥的使用。

秘紅丹治療“肝郁多怒，胃郁氣逆，致吐血、衄血及吐衄之證屢服他藥不效”[1]56，方用川大黃（一錢細末）、油肉桂（一錢細末）、生赭石（六錢細末）。明代繆希雍在《先醒齋醫學廣筆記》中提出了著名的“治吐血三要法”，即“宜行血不宜止血”“宜補肝不宜伐肝”“宜降氣不宜降火”，秘紅丹的組方正合此思路。血病為急，張錫純選用大黃、赭石，力專下行降胃氣以遏制血之逆行，妙在配伍辛溫香竄之肉桂，且用量與大黃相同。肉桂辛竄之性，助肝氣疏泄，肝氣舒暢則有利于胃氣的和降，體現了“用辛補肝”的思路。過用苦寒沉降則伐肝敗胃，而肉桂辛散甘熱之性緩和了大黃苦寒沉降之性，避免了不恰當的“伐肝”與“降火”。三藥相伍，以降氣為主，升中寓降，寒溫相濟，性平和而效專。

升肝舒郁湯“治婦女陰挺，亦治肝氣虛弱，郁結不舒”[1]218，方由生黃芪（六錢）、當歸（三錢）、知母（三錢）、柴胡（一錢五分）、生明乳香（三錢）、生明沒藥（三錢）、川芎（一錢五分）組成。《靈樞》載肝足厥陰之脈“環陰器，抵小腹”，據此，張錫純認為“陰挺自陰中挺出，形狀類似筋之所結，病之原因為肝氣郁而下陷無疑也”[1]218。肝氣郁結，失于升發而下陷，肝之筋脈無法維系子宮的位置，發為“陰挺”。張錫純在方中用黃芪、柴胡以補充和升發肝氣，配伍了乳香、沒藥、川芎三味辛溫香竄藥，用辛補肝，化肝之郁氣，為肝氣疏泄提供了強大的動力，并以當歸、知母養肝之陰血以補肝體，保障辛溫香竄藥發揮持久的作用，避免其傷陰動血之弊。

肝氣虛弱，疏泄失職，肝氣、肝血郁而不外達，肝氣失于推動與溫煦，肝血無以濡養臟腑百骸、肌肉筋脈，則諸癥遍生，如怕冷、四肢乏力、懈怠、不耐疲勞、夜寐不安、頭暈眼花、膽怯抑郁、筋脈攣縮、胸脅及少腹隱痛等[5]。治當補益肝氣，同時重視恢復肝疏泄之職。張錫純曾治天津陳氏“操勞過度，遂得脅下作疼病”[1]596，該患者癥狀遷延不愈，病勢漸增，并伴有精神昏憒。前醫治以平肝、舒肝、柔肝之法皆不效，其脈“左部微細，按之即無，右脈似近和平，其搏動之力略失于弱”[1]596。操勞過度，勞則耗傷氣血，另結合其癥狀及脈象，可判斷該病的病位在肝，證屬氣血虛弱。因肝氣虛弱，疏泄無力，肝絡失和，又因肝之陰血虧耗，肝絡失養，故發為脅痛。張錫純治之以黃芪五錢補益肝氣為主，配伍辛溫香竄之乳香三錢、沒藥三錢、川芎二錢，融化肝氣之郁，合用麥芽以舒肝，以當歸、杭芍、玄參滋養肝之陰血，緩和溫燥之性。患者服藥4劑后“脅疼已愈強半，偶有疼時亦不甚劇”[1]597，繼之調養漸愈。張錫純借此醫案提示我們，治療肝氣虛弱固然當以補益肝氣為主，但不可忽視肝條達之性，應當配以疏肝之法。肝氣虛弱已累及肝氣疏泄，若純用補益，則越補越滯，需用辛香竄動之藥開郁助肝氣舒暢。

3 辛竄以利水

張錫純自擬宣陽湯，治“陽分虛損，氣弱不能宣通，致小便不利”[1]64，方用野臺參（四錢）、威靈仙（錢半）、寸麥冬（六錢，帶心）、地膚子（一錢）；又自擬溫通湯，治“下焦受寒，小便不通”[1]66，方用椒目（八錢，炒搗）、小茴香（二錢，炒搗）、威靈仙（三錢）。

下焦陽分虛損或感受寒邪，皆影響到下焦的氣化宣通功能，而水液自下焦排出，正賴下焦氣化宣通之動力，氣化宣通不暢則小便不利。張錫純認為威靈仙“溫竄之力，化三焦之凝滯，以達膀胱，即化膀胱之凝滯，以達溺管”[1]66。兩方均用到辛溫香竄之威靈仙，借其溫以助祛下焦之寒，借其辛竄之力以助通小便。張錫純曾運用此配伍思路治療一患者“晚飯之后食梨一顆，至夜站崗又受寒過甚，遂致小便不通”[1]610，自覺下焦疼甚且涼甚，西醫曾予導尿法，“初雖稍利，繼則小便仍不出”[1]610，其脈弦細沉微，治用黨參、椒目、附子、肉桂、干姜、小茴香溫補下焦陽氣，以當歸之甘溫滑潤而助利水，配伍辛溫香竄之沒藥、威靈仙，患者服用一劑即小便通下，服至三劑“腹疼覺涼全愈，脈已復常”[1]610。

張錫純在兩方中均未用茯苓、豬苓、薏苡仁、車前子等利水藥，而書中未明言其原因。筆者認為下焦的水液賴下焦陽氣分別清濁，其清者經蒸化而升騰布散，其濁者成為尿液排出體外，由于下焦寒滯影響，下焦陽氣失于蒸化，治療則以助陽升清為要，清升則濁自降，辛溫香竄之品正與治療的方向相合。淡滲利水、甘涼利水之品看似能針對其主癥，但性偏下行，實則與治療的方向相反。

宋代官修藥典《開寶本草》載威靈仙治“腹內冷積”“膀胱宿膿惡水”，但后世鮮見醫家的相關應用。選用威靈仙配伍其他溫陽補氣宣通藥物治療寒滯小便不利，是張錫純的一大特殊用法，也提示我們，對于下焦與“寒滯”有關的多種疾病，辛溫香竄藥或許有廣泛應用的潛力。

4 注意炮制與煎煮法

要使辛溫香竄藥發揮特殊作用，首先要想辦法充分攝取和保留其藥性。張錫純認為乳香和沒藥“最宜生用，若炒用則流通之力頓減”[1]313，制作散劑應“生軋作粗渣入鍋內，隔紙烘至半熔，候冷軋之即成細末”[1]313；張錫純認為肉桂“氣味俱厚，最忌久煎”[1]313，“去其粗皮，而以整塊入煎”[1]18。現代藥理實驗結果與張錫純的觀點有所不同。張振凌等[6]通過實驗證明，乳香的抗炎成分11-羰基-β-乙酰乳香酸，在清炒品和醋炙品的含量較生品有升高的趨勢。錢冬女等[7]綜合分析實驗結果和其他因素，認為肉桂切絲炮制直接后下5 min的煎煮方法效果最好，能獲得比塊狀肉桂更高的桂皮醛提取率。筆者認為，張錫純的觀點是基于“辛竄”藥性的特點，此類藥物的辛香竄動之性易于在炮制和煎煮過程中散失，故應通過“生用”或者“整塊入煎”等方法盡可能多地保存，而現代中藥藥理學實驗研究更多針對的是藥物作用于人體的活性成分，與傳統中藥藥性理論不屬于同一范疇。張錫純的觀點本質上與現代并不沖突，都具有重要的參考價值，值得我們進一步研究。

5 結語

總結張錫純活用辛溫香竄藥的經驗，不難發現，其應用均不脫離此類藥“辛散能行”的特點。辛溫香竄藥力過強易耗氣、傷陰、動血，故張錫純控制其用量不超過三錢，并且將其與甘溫補氣養血藥、甘涼養陰藥、苦寒清熱藥配伍，緩和其燥烈之性。另外還應注重炮制和煎煮方法，盡可能多地保存藥力。張錫純不拘于前人的經驗之談，在遵循藥性理論和配伍規律的基礎上，對中藥的臨床應用進行大膽創新，拓展了中醫臨床的思路。