運用唐容川“治血四法”辨治糖皮質激素相關性消化道出血

張 擎 張 舒 姚文強 周靜波 葉麗芳

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029）

糖皮質激素（以下簡稱激素）類藥物具有抗炎、抗過敏、抗休克、抑制免疫應答、解熱等多種功效[1]，因其顯效迅速，療效顯著，故被廣泛應用于免疫、呼吸、血液系統疾病。然而，臨床應用時多伴隨副作用，常見的除引起嚴重的代謝紊亂、骨質疏松、誘發感染及精神疾病外，消化道出血的發生率及危害也不可小覷[2]。相關研究表明，糖皮質激素引起的消化道出血約占2.3%～5.1%[3-4]。對于激素相關性消化道出血，鏡下止血雖療效可觀，但時有復發[5]。且當患者高齡，或有凝血功能障礙及嚴重的心腦疾病，不能行鏡下診治時，西醫內科保守治療的效果并不理想[6]。對于激素類藥物所致的輕度消化道出血患者，中醫藥治療的優勢更為突出。激素的壯熱發越之性常常動血耗血，引發消化道出血，唐容川的“治血四法”治療此類血證尤為適用，因其止血之法急存血氣，消瘀之法疏通血絡，寧血之法祛除邪氣，補血之法固本復舊，四法標本同治，祛激素壯熱，安陽明氣血，臨床分期論治，療效顯著。現將應用“治血四法”辨治糖皮質激素相關性消化道出血臨證心得介紹如下。

1 中醫對激素類藥物相關性消化道出血的認識

激素在希臘用語中為hormone，本義為“奮發”，其發揮的調節免疫、促進代謝等作用，與中醫“陽氣”的功能相近，是維持正常生命活動的“少火”。外源性激素類藥物經臨床觀察及研究證實，具有補火助陽、溫補脾腎、溫脾化濕、疏風止癢等功效[7]，屬辛甘燥熱、溫陽之品，因其性過度“發越”，故為耗血食氣的“壯火”[1]。“壯火”燥熱，易耗血動血，陽明又為多氣多血之經，熱邪來犯，首當其沖，故形成“吐血”“便血”之癥候。因“胃氣主降”且胃腸屬六腑，功在傳導運化，功能趨下，故“便血”往往更為多見。

2 《血證論》“治血四法”治療糖皮質激素相關性消化道出血的應用

《血證論》是中醫血證專書，由清代唐榮川所著，其強調血證與水火氣血、臟腑功能的密切關系，提出“調氣、治水、降火、補瀉臟腑”的治療總則，總結出“止血、消瘀、寧血、補血”的經典治法，被歷代醫家奉為圭臬，“治血四法”也被公認為治療血證的通用大綱，多年來一直有效地指導臨床實踐。激素類藥物致消化道出血的案例在臨床上屢見不鮮，辛甘燥熱的激素類藥物憑借“發越”之性，往往鼓動氣血，迫血離經，疾病初期多表現為邪熱熾盛，熱盛血燔之證，又患者體質不一，多有濕熱、燥熱、虛熱之不同，再因稟賦不同而呈虛實夾雜之兼證。失血同時，血行離經留而為瘀，加之氣隨血脫，血隨氣散，往往變生氣血兩虛夾瘀之證，病情復雜多變，病勢嚴峻急迫，因此，探討“治血四法”在糖皮質激素相關性消化道出血治療中的應用，對臨床診療具有重要意義。

2.1 止血奪得生機 唐氏有言“存得一分血，便保得一分命”，因血去脈空，氣隨血脫，臟腑無以榮養失其所用，神志無以依附逸于軀殼，終致五臟俱損，氣運嗚呼。張景岳言“血動之由，惟火惟氣”，唐容川亦認為“夫血之妄行也，未有不因熱之所發”。激素類藥物為純陽之品，具“火毒”溫燥急行之性，入于陽明胃腸多氣多血之腑，煎灼血脈，鼓動氣血，后與營血相合，致熱盛血燔。火毒內蘊，熱勢急迫，胃腸自行開辟通路，引邪外出，通過嘔血便血，瀉血分之熱，通過便次增多，瀉氣分之熱，故出現暴注下迫，便鮮血或黑便，腹痛拘急，肛門灼熱，面色紅赤，心煩心悸，口干多飲，唇舌紅絳，舌苔黃，脈滑數等癥。此時病勢急迫，必以止血之法，急存血氣，奪得生機。然獨用止血之品，恐有關門留寇之弊，故應遵循唐容川“止血之法，獨取陽明”之準則，因勢利導，“通因通用”，治宜涼血止血、通腑泄熱，方用三黃瀉心湯，方名瀉心，實則瀉胃，使心火消導，胃氣順遂。亦可取十灰散，取紅見黑即止之效，其中炭類藥物收澀止血效佳，急塞其流。然下降之勢，大黃最好，可急下存陰，推陳出新，宣通氣機，雖止血而不留瘀，為兩方兼具的畫龍點睛之筆。又患者體質不同，稟賦各異，“藥毒”常挾裹素體之濕，引動內郁之火。若熱與濕合，則加六一散、藿香、茵陳等清利濕熱。若熱急生風，風火相煽，則加犀角地黃湯或安宮牛黃丸涼血息風。若素體陰虛，或熱盛傷陰，則加增液湯或玉女煎滋陰清熱。若為實火之證，因病位臟腑之偏頗，可加用不同的方劑，如心火偏亢加導赤散，肝火上炎加龍膽瀉肝湯，肺熱熾盛加瀉白散，但需兼顧胃腸積熱，兼用急下存陰之法。

2.2 消瘀復還故道 激素類藥物的作用類同“壯火”，“壯火食氣”而致氣損，難以推動氣血，留而為瘀，或煎灼陰血，血液黏滯而運行不暢，應用激素類藥物本就易致瘀血，加之止血之時多用涼藥，寒主收引，有凝血成瘀之弊，且出血之后，離經之血壅塞氣機，脈中已動之血不能復還其道，終致瘀血不祛，新血難生。此外，激素的“火毒”之性已隨排便及出血而衰減，火勢漸熄，熱勢仍存，瘀與熱合，膠著纏綿，臨床表現為大便夾有血塊，腹痛偶作，便次較多，煩躁心悸，口唇及舌質暗紅，舌苔薄黃，脈細澀。唐容川言“血止之后，其離經而未吐出者是為瘀血，既與好血不相合，反與好血不相能……日久變證，未可預料”，故以“消瘀為第二法”。血絡已截，出血不復，予活血散瘀、涼血止血，既鞏固已取之效，更預防血證之變，除其瘀熱，以生新血。方用血府逐瘀湯加牡丹皮、三七粉涼血散瘀，補瀉兼行。有研究證實，康復新液可刺激免疫活性細胞來提高潰瘍愈合能力，常用于消化道潰瘍的治療[8]。康復新液是美洲大蠊干燥蟲體的提取物，專治血運、氣機壅阻及瘀血內結之證，具有活血祛瘀、養陰解毒之效。中藥與其聯用，祛瘀生新、涼血止血，奏暢通脈道、引血歸經之效。

2.3 寧血以撫綏 激素類藥物因火熱之性，鼓動氣血而致血證，然內熾之火，雖已清降疏導，火勢已熄，然余燼仍熱，時有復起之勢，又血證耗散氣血，加之熱久陰傷，故臨床表現為大便偏干，身熱心煩，氣逆欲嘔，口干欲飲，氣短神疲，虛煩不寐，舌紅苔少，脈細數等癥。此時出血既止，瘀血已去，火毒已散，脈道已通，然血仍不安復有潮動，應以“寧血”為要，杜絕血證復發。若囿于病情不能迅速撤除激素類藥物時，需更換給藥方式為靜脈輸注，研究表明，激素靜脈給藥并無增加消化道出血的風險[5]，但激素燥熱之性仍有“壯火食氣”之虞。唐氏言“氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走，氣不止而血欲止不可得矣”，因氣不寧則血難安，故寧血必先調氣。調氣之法，多用清氣、降氣、理氣、和氣、補氣之法，以調整氣機升降，恢復氣血運行。因“壯火食氣”且煎灼陰液，故治以清氣為主，滋陰為輔，再結合病變臟腑，分而論治。若胃經遺熱，氣燥血傷，則用犀角地黃湯；若胃陰不足，余熱未盡，則用甘露飲；若肺經燥熱，氣不清和，則用清燥救肺湯；若肝經風火，鼓動相煽，則予逍遙散加減；若熱入血室，沖氣上逆則用麥味地黃湯加小柴胡湯。

2.4 補血以復舊 離經之血既失已虛，消瘀攻治亦耗傷正氣，故病之后期，需固本善后。唐容川指出“去血既多，陰無有不虛者矣……陰虛則陽無所附，久且陽隨而亡，故以補虛為收功之法”。血去之后，脈道不充，氣血雖已安定，但不足以榮養五臟，濡潤九竅，當重補血充脈，否則虛久必瘀，虛極生變，將再度陷入惡性循環。然有形之血難以速生，無形之氣所當急固。故應善用補氣生血法，方以歸脾湯重用黃芪，健脾寧心，生血攝血，安神定志；同時輔以麥味地黃湯，滋肝腎之陰，安定血海，涵蓄沖脈。兩方相合，補心肝脾腎，調氣血陰陽，寧心以守神志，健脾以化氣血，養肝以蓄血海，滋腎以充陰精，環環相扣，相得益彰。因病情需要，若繼續使用激素類藥物，則主用甘涼濡潤之品，去其溫燥之性，如生地、麥冬、石斛；若停用激素類藥物，因“壯火”已熄，“少火”尚未來復，致腎陽虛衰，無力鼓動元氣，呈現虛陽上越之勢，此時應酌加溫陽之肉桂，引火歸元，亦取火赤化血之意。

3 驗案舉隅

黃某，女，70歲。2019年10月6日初診。

患者2018年11月底無明顯誘因出現右足紅腫熱痛，未予特殊重視。2月前癥狀加重，于當地住院，診斷為“痛風性關節炎”，期間予“西樂葆”口服聯合激素靜滴，出院后予“醋酸潑尼松片加奧美拉唑腸溶片”口服維持治療。數天前患者自行停用奧美拉唑腸溶片后出現大便夾有暗紅色鮮血，于當地衛生所靜滴“奧美拉唑鈉”加補液支持治療，治療4 d癥狀未見明顯好轉，由我院門診擬“消化道出血”收住入院。患者既往有腦梗死病史，平素一直口服“硫酸氫氯吡格雷片”治療。刻下：腹痛時作，伴有腹瀉，瀉后痛減，大便帶血，血色暗紅，右足踝部紅腫熱痛，按之凹陷，無足趾疼痛及畸形，頭暈稍作，口干多飲，無乏力心慌，無惡心嘔吐，舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑。BP：173/80 mmHg，心率86次/min。血常規：白細胞計數11.57×109/L，紅細胞計數4.16×1012/L，血紅蛋白124 g/L，血小板計數368×109/L，中性粒細胞百分比75.5%，淋巴細胞百分比16.8%。糞便常規：顏色紅褐色，紅細胞1～5/HP，隱血陽性（+）。凝血七項：凝血酶原時間（PT）12.9 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）38.7 s，纖維蛋白原（FIB）6.28 g/L，D-二聚體（D-D）4.40 mg/L。尿酸：696.1 mmol/L。因患者年老體衰，合并心腦系統疾病，消化內科建議癥情平穩后再行胃腸鏡檢查。中醫診斷：血證（便血）；熱痹（火毒內熾，腸道濕熱證）。治以清熱化濕，涼血止血。處方：

黃連9 g，黃芩10 g，黃柏10 g，側柏炭10 g，茜草炭10 g，荷葉10 g，牡丹皮10 g，棕櫚炭10 g，血余炭10 g，地榆10 g，小薊10 g，陳皮6 g，茯苓15 g。5劑，每日1劑，常法煎服。入院予對癥治療：禁食，吸氧，補液支持，抑酸護胃，降壓，降尿酸，穩定心室率等，行24 h心電監護及指脈氧監測，囑患者絕對臥床，避免跌仆。

10月12日二診：患者服藥5劑后，已無便血癥狀，糞便常規隱血轉陰，生命體征平穩，故停心電監護及指脈氧監測。刻下：腹痛已平，大便稍溏，未見鮮血及血塊，頭暈稍作，口干多飲仍存，無神疲乏力，無惡心嘔吐，無心慌胸悶，右下肢紅腫疼痛改善，禁食狀態，夜寐欠安，小便可，舌暗紅、苔薄黃，脈弦細。血壓155/86 mmHg，心率74次/min。予三七粉10 g、白及粉10 g、藕粉10 g。5劑，沖服，早晚各1次。加用康復新液10 mL，每日3次口服，余治療方案同前。

10月17日三診：患者糞便常規隱血已持續陰性，刻下：患者無腹痛腹瀉，大便質軟成形，顏色淡黃，口干多飲，右下肢仍疼痛，水腫明顯改善，禁食狀態，夜寐欠安，小便可，舌暗紅、苔薄黃微膩，脈弦細。予生地黃15 g、天冬10 g、麥冬15 g、石斛10 g、黃芩10 g、茵陳15 g、連翹10 g、枳殼10 g、生山藥10 g、生甘草5 g。7劑，常法煎服，每日1劑。予開放流質飲食，余方案同前，囑患者少食多餐，多臥床休息，避免跌仆。

10月24日四診：患者未再解黑便，口干多飲、右下肢疼痛紅腫明顯改善，偶有倦怠乏力，余未訴特殊不適，納可，寐少多夢，二便調。復查糞便常規：隱血陰性；血常規示：白細胞計數9.96×109/L，紅細胞計數3.82×1012/L，血紅蛋白111 g/L，血小板計數277×109/L；尿酸：328.6 mmol/L。患者癥狀改善，病情穩定，予出院帶藥：黃芪30 g，太子參15 g，炒白術10 g，當歸15 g，茯神30 g，蜜遠志10 g，砂仁3 g，麥冬15 g，五味子10 g，熟地黃10 g，山茱萸10 g，牡丹皮6 g，生山藥10 g，茯苓15 g，木香6 g，炙甘草3 g。14劑，每日1劑，常法煎服。囑患者半流質飲食，避免生冷、辛熱，少食多餐，注意休息，適度運動。1個月后復診，癥狀未見復發。

按語：患者老年女性，平素嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾胃運化失常，釀生濕熱，痹阻經絡，氣血運行不暢，不通則痛，發為痹癥。又因感受“藥毒”，致火熱內熾，煎灼血絡，迫血離經，而致便血。濕熱痹阻經絡，氣血凝滯不通，致右足踝部紅腫熱痛；血不利則為水，水液停滯，故足背按之凹陷；熱壅氣滯，下迫大腸，損傷血絡，故腹痛腹瀉，大便帶血；火盛傷陰，氣隨血脫，清陽不升故頭暈時作，陰血不足故口干引飲。患者年逾七十，陰氣已衰減大半，內有藥毒之火，又逢出血之征，病情危急，刻不容緩，故首取“止血”之法，急塞其流；并予通腑泄熱法，釜底抽薪，既急存血氣，又清熱除痹，治法兩病皆準，故均有成效。服藥5劑后，患者出血已止，根據患者舌暗紅、脈弦細的臨床表現，考慮到離經之血所致之瘀以及老年患者多虛多瘀的體質，再結合患者腦梗病史及凝血功能，及時施以“消瘀”之法，活血而不動血，同時改善足部氣血運行，加速水液代謝，故患者局部水腫明顯改善。再服藥5劑，患者糞便隱血持續陰性，病情穩定，然內伏之火仍存，消爍陰液，故口干多飲；上擾心神，故夜寐欠安；熱壅氣滯，不通則痛，故足部疼痛仍存，結合舌脈，可知患者熱病后期，余熱仍存，陰液已傷，故施以“寧血”之法，以甘涼之品清熱滋陰，輔以苦寒之品清熱燥濕，消腫止痛，使余熱得清，氣血自安。再服7劑后，患者血證已安，足痛不顯，而訴口干多飲，倦怠乏力，一派氣血虧虛之象。此為血證后期，氣血不足，諸臟虛損，故及時予“補血”之法，施以歸脾湯合麥味地黃湯加減，氣血同補，諸臟同調，諸癥自除。臨床需根據血證病情變化，依次施以“止血，消瘀，寧血，補血”四法，同時應注意苦寒之品最易敗胃，治療過程中，需時時顧護胃氣，酌加山藥、陳皮、茯苓、藕粉等健脾護胃之品。用藥切中病機，則諸癥去而身安。

4 結語

治血四法雖為治療血證總綱，但臨床因人而異，因病情而異，需靈活調整。臨證時應掌握以下要點：（1）緩急有別，切勿貽誤病情。血證初起階段，應盡快止血護氣，通降火毒，而忌優柔寡斷，緩緩圖之，雖言“水虛則氣熱”，“血虛則火盛”，但血證發展迅速，病情急重，“急則治其標”，應速止其血，立瀉其火。如患者病情危急，不要過分依賴中藥，如能內鏡下止血，立刻采取相關措施，以免延誤病情。（2）補法雖好，但應切中時機。血證后期，氣血耗損，急需復舊，然邪氣不去不可補，恐有關門留寇之虞；氣盛火旺不可補，恐有火上澆油之弊；瘀血未除不可補，恐有助賊為殃之變。需待實邪已去，氣血安和后，徐徐補之，同時佐以少量活血行氣之品，十攻一補，攻補兼用，使補而不滯。（3）忌汗忌吐，唯有攻下可取。《血證論·用藥宜忌論篇》謂“傷寒過汗傷津液，吐血既傷陰血，又傷水津，則水血兩傷，恭然枯骨矣，故仲景于衄家嚴戒發汗，衄忌發汗，吐、咯可知矣”，“便血”如是，莫敢傷陰。失血之人惟恐重傷津液，因津血同源，損伐相關，故“汗、吐”等傷津之舉萬萬不可，應做到雖有表證，只宜和散，雖有痰涎，法以降氣。唯有攻下，可折勢存陰，但宜清潤降利，緩緩調停。