新型冠狀病毒肺炎疫情下中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的思考*

李菁，張弛，項瓊，林麗珠

(1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣州 510405；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，長沙 410007；3.武漢大學人民醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 430060；4.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣州 510405)

腫瘤患者免疫力低下，是新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)易感人群。COVID-19疫情進展迅速，使患者產(chǎn)生恐慌，情緒低落，嚴重影響腫瘤患者正?？拱┲委煛９P者對COVID-19疫情下中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤進行探討。

1 對COVID-19的中西醫(yī)認識

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)傳染性極強，以呼吸道飛沫和密切接觸為主要傳播途徑。臨床癥狀以乏力、發(fā)熱、干咳、呼吸困難、腹瀉等為主，或表現(xiàn)為無癥狀[1]。嚴重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、多臟器功能衰竭死亡。中醫(yī)認為，COVID-19屬于“濕毒疫”范疇，是疫癘之邪夾“濕”傷肺而及于全身[2]。《溫病條辨》曰：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁……”。專家發(fā)現(xiàn)已確診患者大都舌體偏胖大，有齒痕，厚膩苔多，嚴重者可出現(xiàn)舌苔少、干、偏黃的特點。故“濕毒”是病理基礎，“夾雜燥邪”是病理特點[3]。中醫(yī)防治疫病歷史悠久，如清代葉天士的《溫熱論》、吳鞠通的《溫病條辨》、明末清初的吳又可的《瘟疫論》等，多次證實療效獨具優(yōu)勢。全國不同地區(qū)根據(jù)當?shù)貧夂蛱攸c和實際病情等情況進行辨證論治，全程介入COVID-19的防控。如丁曉娟等[4]應用清肺透邪扶正方聯(lián)合西藥治療COVID-19對比單純西藥治療，可能通過上調(diào)“抗病毒”和下調(diào)“促炎”因子發(fā)揮作用，有效緩解發(fā)熱、咳嗽咯痰、胸悶氣促等癥狀，促進肺部病灶吸收，改善氧合。

2 腫瘤患者是COVID-19易感人群

腫瘤患者易感SARS-CoV-2，危險因素包括年齡、病情、合并癥、免疫力、營養(yǎng)狀況、藥物使用、氣候環(huán)境等。腫瘤患者普遍免疫力較差，營養(yǎng)狀況欠佳，而免疫紊亂是COVID-19患者重癥化發(fā)展的重要因素，研究動態(tài)監(jiān)測CD+4、CD+8水平，有助于判斷預后、指導治療[5]?！读~刀》最新研究證實癌癥患者具有更高的感染和感染后嚴重事件風險，高齡是嚴重事件的唯一風險因素，癌癥患者疾病惡化更迅速[6]。《素問·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！蹦[瘤患者久病體衰，正氣虛羸，衛(wèi)外不固，更易受戾氣毒邪侵襲，留滯不去而氣機不暢，久之氣血郁閉、臟氣衰憊。故中醫(yī)理論認為正虛邪盛、陰陽失衡是腫瘤發(fā)生發(fā)展的根本原因。扶正抗癌法在腫瘤防治中具有重要意義，應貫穿腫瘤防治的全過程，是中醫(yī)腫瘤免疫治療的具體表現(xiàn)[7]。故惡性腫瘤患者處于免疫力低下狀態(tài)，抗病力較差，是COVID-19的易感人群之一。

3 COVID-19疫情對中醫(yī)腫瘤科醫(yī)生的挑戰(zhàn)

3.1腫瘤患者感染SARS-CoV-2后鑒別困難 COVID-19疫情期間腫瘤患者出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀，需鑒別是否感染SARS-CoV-2，增加診斷難度。尤其肺癌或肺轉(zhuǎn)移性癌患者，可表現(xiàn)為阻塞性肺炎、癌性淋巴炎、胸腔積液等；化療后出現(xiàn)粒細胞減少；放療后的放射性肺炎等，均可導致患者發(fā)熱、咳嗽咯痰、呼吸困難等呼吸道癥狀。胸腹部CT、腫瘤標志物、既往治療史可協(xié)助進行鑒別診斷。其他病毒性肺炎(如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等)，曲霉菌感染，結(jié)核感染等引起的各類肺部感染，應及時查找病原學證據(jù)并給予針對性抗感染治療。腫瘤患者在接受免疫檢查點抑制藥[主要為程序性細胞死亡蛋白1(PD-1)、程序性細胞死亡蛋白配體1(PD-L1)抑制藥]治療后，部分患者出現(xiàn)免疫性肺炎等[8]。全球首次發(fā)表的COVID-19死亡患者穿刺病理結(jié)果證實COVID-19的肺部病理表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷和肺透明膜形成，高度促炎性CCR4+、CCR6+、Th17細胞增加，提示肺部嚴重的免疫損傷[9]。這與部分腫瘤患者使用免疫抑制藥后出現(xiàn)免疫相關(guān)損傷類似。

中醫(yī)四診合參，將COVID-19臨床分型分為輕型、普通型、重型和危重型[10]。此病證屬“濕毒疫”范疇，病位在肺，波及脾胃，以“疫”邪為根本，“濕毒”為重要特征[11]，可夾寒濕侵襲人體，與四時溫病有別，非熱象偏重，是具有強烈傳染性的疾病。而腫瘤大多以正虛為本，痰濕、瘀血、氣滯、熱毒等多因素誘發(fā)腫瘤的發(fā)生。故通過中醫(yī)辨證論治，仔細分析腫瘤癥候，較COVID-19相比易鑒別。總體說，疫情期間腫瘤患者出現(xiàn)呼吸道等癥狀時，首先盡快排除SARS-CoV-2的感染，參考流行病學史，發(fā)病前14 d內(nèi)是否曾接觸COVID-19患者，或病例報告社區(qū)的旅行居住史，完善核酸和CT檢測。

3.2腫瘤患者抗癌治療的選擇 COVID-19疫情嚴重影響腫瘤患者按期治療的計劃，患者和家屬擔心病毒感染和腫瘤惡化的雙重風險。目前正處于特殊疫情期間，應加強傳染病防護，仔細詢問有無疫區(qū)接觸史和發(fā)熱史。根據(jù)患者所在區(qū)域、環(huán)境的危險級別、病情的輕重緩急，結(jié)合腫瘤類型及臨床分期，患者治療意愿等因素，醫(yī)患雙方共同商議選擇治療時機和治療方案。

3.2.1普通腫瘤患者抗癌治療 COVID-19疫情期間，對于普通腫瘤手術(shù)患者，需評估手術(shù)風險，對于病情暫時穩(wěn)定的患者建議選擇限期手術(shù)，盡量減少患者在醫(yī)院的暴露時間，降低交叉感染的風險。對急重癥或合并并發(fā)癥需要急診手術(shù)患者，盡快排除COVID-19及疑似情況，規(guī)避醫(yī)護人員感染風險，嚴格做好防護措施，在確?；颊邍中g(shù)期安全前提下再開展手術(shù)治療。非手術(shù)治療患者應做好患者分層優(yōu)化，選擇合理個體化治療方案，以采用方便、安全、低劑量、長間隔周期為原則[12]。對于特殊疑難病例，可通過線上會診，或應用醫(yī)聯(lián)體等形式協(xié)助制定治療方案。最新專家共識指出[13]可適當延長術(shù)后輔助治療時間間隔或口服化療方案替代。居家服藥的患者應注意給藥劑量，密切監(jiān)測不良反應，必要時提前干預。對于高齡、合并基礎病多的患者，可暫時以對癥治療為主，待免疫狀態(tài)恢復后進行抗癌治療。對于常規(guī)復查腫瘤患者，在不影響疾病預后的前提下可延緩復查時間。

3.2.2腫瘤合并COVID-19患者的治療 惡性腫瘤患者一旦發(fā)生COVID-19感染，癥狀重，死亡率高，因此是重點預防感染的對象。尤其是接受抗癌治療的肺癌患者，如出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸道癥狀，更需要重點鑒別診斷，評估COVID-19感染的風險[14]。一旦腫瘤患者疑似或者確診COVID-19，中醫(yī)認為“急則治其標”，必須先暫?？拱┲委?，立即收入定點醫(yī)院隔離病房接受COVID-19相關(guān)診治。根據(jù)病情輕重緩急，綜合患者臨床表現(xiàn)和感染程度等進行分層治療。對于COVID-19輕中癥的腫瘤患者，抗腫瘤治療可以待COVID-19治愈，生命體征平穩(wěn)，免疫力恢復后再結(jié)合具體情況處理。重癥患者以高齡、基礎疾病多為主，病情復雜遷延，應盡可能以挽救生命為前提，努力提高治愈率，降低病死率，為未來的抗腫瘤治療爭取可能的機會。中醫(yī)藥參與治療COVID-19，普通型患者可改善癥狀，縮短病程；合并腫瘤的重型、危重型患者能防止病情惡化；恢復期患者可促進康復進程。中醫(yī)藥調(diào)節(jié)腫瘤患者免疫功能，激發(fā)機體自身防御抗病能力，達到祛邪與扶正固本相結(jié)合[15]。

3.3COVID-19疫情下中醫(yī)防控惡性腫瘤理念 探索COVID-19疫情背景下中醫(yī)藥防治腫瘤的切入點，明確各階段中醫(yī)防控的重點，如何發(fā)揮中醫(yī)藥防治腫瘤優(yōu)勢，是值得中醫(yī)腫瘤科醫(yī)師深思的問題。根據(jù)病因、病性、病位進行辨證施治，將中醫(yī)整體辨證與西醫(yī)微觀辨病有機結(jié)合，堅持融匯中西、優(yōu)勢互補、協(xié)同增效，建立精準化、個體化治療腫瘤新模式。早期手術(shù)根治腫瘤，保持術(shù)后長期生存是最理想的狀態(tài)，但術(shù)后抗復發(fā)轉(zhuǎn)移和圍手術(shù)期并發(fā)癥影響著患者術(shù)后康復。韓鵬等[16]報道1例肺癌圍手術(shù)期合并COVID-19患者，術(shù)后首次發(fā)熱(10～17 d)，CT表現(xiàn)為病毒肺改變，但早期CT表現(xiàn)為陰性改變，繼而導致多名醫(yī)護人員感染，由此可見提高自我防護，及早對腫瘤患者宣教，加強抗癌治療期間的隔離工作的必要性。

腫瘤不同分期、不同治療階段表現(xiàn)出不同的中醫(yī)證候、證型，臨證需靈活辨證、精準施治，降低復發(fā)轉(zhuǎn)移風險，提高遠期生存率。疫情期間腫瘤患者的中醫(yī)治療以“固本清源”為原則，治以固護正氣為主，在辨病辨證基礎上扶正與祛邪并舉，內(nèi)外同治提高免疫力，減輕癥狀和痛苦，提高生活質(zhì)量，以達“陰平陽秘”的狀態(tài)，從源頭上增加對癌毒及疫毒的抵抗力[17]。筆者認為，對于疫情期間無法按期行抗癌治療，或晚期姑息治療的腫瘤患者，可進行中西醫(yī)結(jié)合治療。比如口服表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI)能改善晚期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者的臨床結(jié)局，積極采取措施干預藥物不良反應。EGFR-TKI常見不良反應是藥疹。中醫(yī)認為治宜養(yǎng)陰潤燥、扶其本虛，再根據(jù)病邪的不同階段以宣肺、清熱、涼血、化瘀，內(nèi)服以經(jīng)驗方加減荊防四物湯化裁，隨證加減，并結(jié)合消疹止癢湯外洗，有效提高臨床療效[18]。

3.4COVID-19疫情下腫瘤全程管理 臨床治療實踐中，各大醫(yī)院鼓勵腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射科、病理科、超聲科、中醫(yī)科等多學科團隊協(xié)作(multiple disciplinary team,MDT)聯(lián)合討論，提出綜合治療方案，對腫瘤患者進行個體化、規(guī)范化治療。但由于三甲醫(yī)院長期床位緊張，專家門診時間有限，如何對患者院外進行延伸規(guī)范管理是面臨的難題。COVID-19疫情下，單純院內(nèi)管理模式已嚴重受限，因此基于規(guī)范化診療過程提倡多學科合作，并對診治過程進行全程管理是趨勢。所謂全程管理是以患者為中心，從腫瘤治療、體能恢復、心理康復、飲食調(diào)護等多方面入手，貫穿腫瘤診斷到康復的全過程。需要醫(yī)療團隊緊密配合，體現(xiàn)了一種新的治療理念和策略[19]?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)推動下的線上平臺，如微信、QQ群管理，醫(yī)院在線問診，遠程醫(yī)療會診，以及網(wǎng)絡電話預約平臺，院際互動和隨訪下沉基層醫(yī)院等措施，均有效為COVID-19疫情下醫(yī)患互動和腫瘤患者全程管理提供創(chuàng)新模式，明顯減輕患者反復就診負擔，緩解因疫情耽誤治療和降低感染COVID-19的雙重風險。如丁罡團隊通過探索互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及智能手機平臺，對癌痛等癥狀進行管理，實現(xiàn)患者住院、轉(zhuǎn)診、出院各階段的無縫隙癌痛管理，建立預防、診斷、治療、護理、隨訪、康復六位一體的區(qū)域性腫瘤防治體系[20]。

筆者認為中西醫(yī)結(jié)合腫瘤全程管理模式更適合COVID-19疫情的腫瘤患者管理。對于已確診的腫瘤患者，可根據(jù)圍手術(shù)期、輔助治療前、隨訪期、姑息治療期分類，在COVID-19疫情下借助互聯(lián)網(wǎng)建立線上線下聯(lián)動，進行整體性、持續(xù)性、全面協(xié)調(diào)的治療。中醫(yī)提倡“身心同治”，屬于全程管理的重要組成部分。腫瘤患者的心理健康狀況影響著后續(xù)的治療手段和病情的預后。面對突發(fā)COVID-19疫情，不同人群均會出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁、恐懼、憤怒、挫敗、無助等情緒[21]，負性心理情緒更容易加速腫瘤患者病情進展。疫情期間通過網(wǎng)絡平臺給予專業(yè)指導腫瘤患者居家防護，并動態(tài)關(guān)注患者的心理狀況和內(nèi)心訴求，及時溝通交流，鼓勵患者信心，減輕恐慌情緒，更容易提高患者依從性和臨床療效。比如戴口罩、勤洗手是預防病毒傳播的有效手段之一，保持室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生和空氣流通，減少外出和乘坐公共交通，避開人流聚集的地方，加強公共區(qū)域消毒處理等。

科學合理的膳食，保持營養(yǎng)平衡對于預防新型冠狀病毒感染，促進腫瘤患者康復極為關(guān)鍵?！鹅`樞·五味》“肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，腎病禁甘，肺病禁苦”?？梢娭嗅t(yī)因“證”施“忌”的重要性。比如服用中藥期間，需細嚼慢咽、三餐定時，合理補充蛋白質(zhì)、維生素、新鮮果蔬，控油鹽、戒煙酒，限制生冷、燒烤、腌制、煎炸的肉食等。但總體來說，腫瘤患者忌口原則需遵循個體化兼顧時效性，強調(diào)適當合理的忌口[22]。藥食同源也體現(xiàn)中醫(yī)特色，借助食療提高機體免疫力的基礎上，再積極進行中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。如黨參黃芪燉雞湯是廣東名肴，有健脾胃、補氣血，提高免疫力，對預防病毒感染有一定作用。

根據(jù)湖南冬春季節(jié)濕潤寒冷氣候和COVID-19“濕毒夾燥”[3]的特征，筆者所屬湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院推出中醫(yī)預防方“時行感冒方”系列，對有效預防新型冠狀病毒感染具有一定指導作用。對于體虛的腫瘤患者亦較為適用，以提升正氣、扶正祛邪。

時行感冒1號方

治法：調(diào)和營衛(wèi)、益氣固表、芳香化濁。

方藥：黃芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，蒼術(shù)10 g，防風10 g，葛根15 g，干姜10 g，甘草10 g，大棗 10 g。

煎服法：每日1劑，水煎250 mL，分2次服，早晚各1次，連用3 d。

適應證：適合易感體虛人群及高危人群。

時行感冒2號方

治法：疏風清熱。

方藥：銀花15 g，連翹10 g，桑葉10 g，菊花10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，竹葉5 g，蘆根30 g，薄荷3 g，甘草5 g。

適應證：時行感冒發(fā)病初期，發(fā)熱、或未發(fā)熱、或寒熱不明顯，或伴有干咳、乏力等癥狀者(輕癥)。

煎服法：第1天，第2天可每日1或2劑，水煎250 mL，分3或4次服用，視病情改善后可予每日1劑，每日分2次服用。

時行感冒3號方

治法：解表清里、燥濕化痰。

適應證：疾病進展期，體溫≥38.5 ℃，或伴惡寒、身痛、無汗，或伴有咳嗽、咯痰等癥狀者(中重癥)。

方藥：炙麻黃10 g，杏仁10 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g，生石膏15 g，防風10 g，貫眾10 g，甘草10 g。

煎服法：第1、第2天可每日1或2劑，水煎250 mL，分3或4次服用，視病情改善后可予每日1劑，每日分2次服用。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“上工治未病，不治已病，此之謂也”。中醫(yī)治未病內(nèi)涵豐富，“時行感冒方系列”對腫瘤患者預防COVID-19具有指導作用。羅丹等[23]認為其涵義包括對高危人群、疑似患者的“未病先防”、重癥患者糖皮質(zhì)激素使用的“既病防變”、重癥患者的“瘥后防復”。包括使用中藥湯劑、中藥熏蒸、穴位貼敷、針灸療法、穴位按摩、耳穴壓豆等。八段錦功法、太極拳、導引術(shù)等健身功法簡單易學，尤其對于肺癌術(shù)后，保護殘存肺功能，促進恢復期心肺功能康復等方面有明顯促進作用。

綜上所述，惡性腫瘤的綜合治療和全程管理是保障患者實現(xiàn)最佳臨床獲益和長期生存的重要策略。