從腹證與本源劑量談柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床運用

張英子 羊 璞 王克窮 何甜甜 黨西君

（1.陜西中醫藥大學，陜西咸陽712000；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西咸陽712000）

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。半夏二合（洗），大棗六枚，柴胡四兩，黃芩一兩半，生姜一兩半，人參一兩半，龍骨一兩半，鉛丹一兩，桂枝一兩半（去皮），茯苓一兩半，大黃二兩，牡蠣一兩半（煅）。右十二味，以水八升，煮取四升，內大黃切如棋子，更煮一二沸，去滓，溫服一升。”腹證與經方本源劑量是運用《傷寒論》方的重要依據。腹證是指對胸腹部綜合運用望、聞、問、切的診斷方法得出的癥狀與體征[1]。經方本源劑量是指《傷寒論》方中各味藥物古代劑量換算得出的現代劑量，不同中藥劑量其發揮的主要功效也不相同，還原本源劑量才能達到有效的治療效果。明辨方證，腹證先行，經方應用，當識腹證。從腹證與本源劑量探討柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床應用，明確腹證與方證之間的對應關系[2]，在辨證論治中具有重要意義。本文分別從柴胡加龍骨牡蠣湯的腹證論述、應用指征與本源劑量換算、效用、安全性及煎服法來論述柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床應用，并附典型案例以佐證。

1 柴胡加龍骨牡蠣湯的腹證論述及應用指征

柴胡加龍骨牡蠣湯由小柴胡湯化裁而來。《腹證奇覽》[3]云：“胸脅滿，臍上心下動氣甚，胸中忐忑不安，因而心煩而驚狂者，為柴胡加龍骨牡蠣湯之證。”由此可將柴胡加龍骨牡蠣湯方證的腹證概括為胸脅苦滿、臍上動悸。“胸脅苦滿”一方面指患者自覺胸脅季肋部苦滿，有憋悶感；另外一方面是指醫者用手指在胸脅季肋部按壓時有壓痛。“臍上動悸”指檢查者用手指按壓離臍部1～2橫指處的左上部（或左下部）可以觸知的大動脈搏動。從條文“傷寒八九日，下之”分析，瀉下使邪氣內犯于少陽，少陽為樞，邪氣由表入里，搏結氣機，而致胸脅滿。肝之氣化從左而升，臍左為肝氣左升的部位，少陽樞機不利，肝氣升降失常，則會在臍左部出現動悸。少陽樞機不利而致熱壅三焦，水道不暢，可見胸滿煩驚，譫語，小便不利，一身盡重，不可轉側。故此方取小柴胡湯各藥味劑量之半去甘草以和解少陽，治療少陽樞機不利，以解胸滿、臍動悸。因甘草性緩可壅滯氣機以助胸滿，故棄之不用。桂枝發汗解表以清上焦之熱；茯苓利小便兼安神，使熱邪從小便而去；大黃通腑瀉下，使熱邪從大便下之。三藥合用宣瀉三焦之熱。同時茯苓、桂枝合用能溫陽化水，交通心腎，治療動悸；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮安神。

綜上，臨證應注重腹診的運用，柴胡加龍骨牡蠣湯的腹證為胸脅苦滿、臍上動悸。臨床患者凡符合此腹證者結合煩躁、乏力、便秘、小便不利等癥狀可應用本方。同時還有文獻指出，在柴胡劑的應用之中常需要將胸脅苦滿與腹力相結合，應同時關注患者腹力的變化[2]。

2 柴胡加龍骨牡蠣湯的本源劑量

2.1 本源劑量的換算 經方與其他方劑相比最大的特點為藥少而精，量大力專。經方中90%的方劑藥味都不超過8味，50%以上組方少于4味。藥味少卻效如桴鼓，除組方精簡，配伍嚴謹外，經方用量是臨床取得療效的關鍵[4]。參考部分本源劑量的研究可知，《傷寒論》中藥物與現代劑量的換算公式為：1斤約等于250 g，1兩等于15.6 g，1升約等于200 mL，大棗12枚約為30 g[5-7]。由此推算柴胡加龍骨牡蠣湯中各藥物的本源劑量為：柴胡60 g，生龍骨25 g，黃芩25 g，人參25 g，桂枝25 g，茯苓25 g，生半夏32 g，大黃30 g（后下），大棗15 g，生牡蠣25 g，生姜25 g。

2.2 本源劑量效用 不同劑量的藥物可以產生不同的藥理效應，如均按常量使用則有可能達不到治療目的。柴胡加龍骨牡蠣湯中大劑量柴胡、黃芩和解少陽之功著，以改善少陽樞機不利所致胸脅苦滿、臍動悸之癥，常規小劑量應用只起到柴胡的升提之效。半夏降逆之功隨其用量的增加而增加，用至二兩時其安神之效也隨之顯現，同時與生姜的大劑量配伍可增強其和胃降逆之功，生姜也可制約半夏毒性。桂枝發汗解表以散熱，大劑量時功效主在平沖降逆，如桂枝加桂湯治療奔豚病時桂枝用至五兩。大黃大劑量后下則可速達瀉熱之功。茯苓用至四兩時意在健脾和胃、淡滲利濕，用量一兩至二兩時配伍大棗意在寧心安神、通利小便，治療心煩、小便不利之證。龍骨、牡蠣重鎮安神，與現代常用劑量范圍相一致。綜上，應用柴胡加龍骨牡蠣湯時應還原本源劑量，保證藥效的發揮，迅速扭轉病勢，縮短治療過程，提高療效。

2.3 本源劑量安全性分析 柴胡加龍骨牡蠣湯換算后部分藥物的本源劑量是現代常用劑量的五倍之多，試從安全性角度進行分析：（1）從配伍角度。本方運用大劑量半夏，同樣用大劑量生姜與之相配，生姜可解半夏之毒。（2）從煎煮方法角度。遵循經方后所標注的一劑一煎，以減少有效成分的提取，從而減輕劑量大帶來的毒副作用。（3）從炮制角度。采用特定的炮制方法，可有效減輕藥物毒性，如本方中半夏經湯洗后，生半夏表面的毒性涎滑物質被去除。（4）從服法角度。如本方藥物以水八升，煮取四升，而后溫服一升，煎取藥液可分多次服用，減少了藥物的單次攝入量，從而減輕藥物毒副作用。此外，現代應用此方已剔除了易造成毒物蓄積的鉛丹，大大保證了本方臨床應用的安全性。

3 柴胡加龍骨牡蠣湯的煎服方法

《傷寒論》中對藥物的煎服法也極為重視，幾乎每方后都配備了藥物的煎服法及藥后反應說明，嚴格按照仲景方后注的煎服法和注意事項才能取得良好的療效及減輕不良反應。柴胡加龍骨牡蠣湯的煎服法為：以水八升（1 600 mL），煮取四升（800 mL），放入大黃，切如棋子，更煮一二沸，去渣，溫服一升（200 mL）。此方服法頗為特殊，縱觀小柴胡湯、大柴胡湯等方，其服法均為“溫服一升，日三服”，為何柴胡加龍骨牡蠣湯為“溫服一升”？其原因在于大黃用量為30 g，后下取其通腑瀉下之功，使熱邪隨大便而下。先“溫服一升”以探虛實，根據病人的藥后反應來進一步調整。若患者腹瀉次數較少，腹證與癥狀未減，可繼服原方；若腹瀉次數大于5次，應暫停服藥，以免損傷正氣；若患者腹證與癥狀已減大半，應調整劑量再服，同時飲熱粥以顧胃氣。服藥同時應結合現代醫學使用補液等方法糾正可能出現的電解質紊亂。方中鉛丹因易在體內蓄積引發鉛中毒，故去之不用。臨床上如需尋求替代，可用生鐵落、珍珠母、磁石等藥[8]。

4 病案舉隅

4.1 未明原因發熱案

周某某，男，79歲。2018年5月10日初診。

主訴：間斷發熱2年，嗜睡2 d。患者2016年8月間斷開始發熱，胸部CT示右肺上葉炎癥，痰培養查見革蘭氏陽性球菌。后予利巴韋林、氟康唑、莫西沙星等藥物抗感染治療，體溫控制不佳。骨髓穿刺結果未見異常，結核試驗（-）。至2017年間斷發熱，給予中藥治療。2018年5月3日查胸部CT示：雙肺炎癥，雙側胸腔積液，縱隔淋巴結腫大。心臟超聲示：全心擴大，室間隔及左室壁搏幅普遍減低，提示心肌缺血，左室舒張，收縮功能減低，三尖瓣大量返流，二尖瓣中量返流，肺動脈高壓，心動過速，心包積液。腦鈉肽（BNP）：3 614.2 pg/mL；鐵蛋白：1 778.48 ng/mL；CA125：152.30 U/mL。刻下：間斷發熱，嗜睡，乏力明顯，胸悶，偶有惡心嘔吐，消瘦納差，尿少，大便正常，舌紅，苔薄白。腹診：全腹肥滿，腹力偏弱，右側胸脅苦滿，臍上動悸。中醫辨證：少陽證，熱邪內陷。治法：和解少陽。予柴胡加龍骨牡蠣湯，處方：

柴胡60 g，生龍骨25 g，黃芩25 g，人參25 g，桂枝25 g，茯苓25 g，生半夏32 g，大黃30 g（后下），大棗6枚，生牡蠣25 g，生姜25 g。3劑。除大黃以外，其他藥物以水1 600 mL，煮至800 mL，加入大黃，再煎片刻，取汁約600 mL，溫服200 mL。

5月14日二診：服藥后腹瀉，2～3次/d，無誘因出現夜間煩躁，大聲呼叫。查電解質：鈉127.3 mmol/L，氯93.6 mmol/L。予及時糾正電解質紊亂。繼投以柴胡加龍骨牡蠣湯，3劑。

5月17日三診：服藥后腹瀉，3～4次/d，煩躁、嗜睡較前明顯改善，乏力較前有所好轉，偶有胸悶氣短，右下腹隱痛，全身水腫，納食較前明顯增加，尿少，大便正常，色暗黃，舌紅，苔薄白。腹診：右側胸脅苦滿，臍中動悸。投以柴胡加龍骨牡蠣湯，3劑。

5月21日四診：服藥后熱退未再發病，顏面水腫較前明顯緩解，胸悶氣短、夜間煩躁癥狀減輕，乏力改善，大便質軟，尿量增多，舌淡紅，苔薄白。腹診：全腹肥滿，腹力偏弱，右側胸脅苦滿，臍中動悸。服藥后諸癥均減，但查腹證并未消失，后間斷服此方治療，持續隨訪。

按：患者久病正氣虛弱，邪客少陽，彌漫三焦。《丹溪心法·火》云：“凡氣有余便是火。”少陽被郁，內外阻滯氣機，陽氣內郁而致熱。《素問·至真要大論》記載：“諸燥狂越，皆屬于火。”邪陷少陽引動肝膽木火，心神逆亂，神明失其主宰而致嗜睡、煩躁等癥。三焦氣化不利，水道不暢，則小便不利。結合四診（嗜睡，煩躁，乏力明顯，明顯胸悶，消瘦納差，尿少，舌紅，苔薄白）和腹診（全腹肥滿，腹力偏弱，右側胸脅苦滿，臍中動悸）綜合分析，此乃柴胡加龍骨牡蠣湯證。以柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，通陽瀉熱，重鎮安神。方中柴胡、黃芩疏清表里，和解少陽；桂枝解表散熱，平沖降逆，通達郁陽；龍骨、牡蠣重鎮安神以除驚；半夏、生姜和胃降逆；茯苓去里飲，利小便，兼安神；大黃瀉里熱，和胃氣；人參、大棗益氣養營，扶正祛邪。大黃與人參同用，去里熱而不傷正，益正氣而不留邪[9]。服藥期間患者腹瀉，檢測電解質情況，將現代醫學與傳統醫學結合，事半功倍。患者服藥后諸癥均減，腹證并未消失，調整劑量后繼續服此方治療。

4.2 肺癌轉移案

田某某，男，79歲。2015年8月31日初診。

主訴：確診肺癌5年，氣短加重2 d，意識不清1 d。5年前因“先心病”查胸片發現肺部腫塊，查腫瘤標志物升高，診斷為“肺癌”，未行病理檢查及放化療。2個月前因胸悶氣短加重及頭暈惡心查CT示肺癌骨轉移、腦轉移。3 d前因受凉，出現咳嗽、低熱，自服板藍根沖劑、阿莫西林，效果不著。2 d前胸悶氣短加重，喉間痰鳴，咯痰不出。1 d前出現意識不清，小便失禁。刻下：神志不清，煩躁不安，面色如常，眼周發青，便秘，小便不利，舌紅苔白，脈弦滑。腹診：腹部平坦，胸脅苦滿，心下壓痛，臍上動悸。中醫辨證：表邪入里化熱，肝風內動。治法：和解少陽，清肝瀉熱。予柴胡加龍骨牡蠣湯，處方：

柴胡24 g，黃芩10 g，桂枝10 g，人參10 g，生姜10 g，大棗6枚，半夏10 g，茯苓20 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，大黃6 g（后下）。除大黃以外，其他藥物以水1 600 mL，煮至800 mL，加入大黃，再煎片刻，取汁約600 mL，溫服200 mL。

9月5日二診：服藥6劑，大便通，小便利，胸脅苦滿銳減。后予金匱腎氣丸調理善后。

按：本案患者癌病日久，久病耗氣，肺氣不足，則出現氣短癥狀；肺氣虧虛，少氣不足以息，氣機不暢，則出現胸悶；外感風寒之邪，表邪未解而入里化熱，郁則化火生風，肝風內動，則出現神識不清，煩躁不安；邪熱耗傷陰津，陰津不足，則腸失濡潤，大便不通；肺病日久，則肺氣宣降功能失司，肺屬上焦，進而影響整體三焦的生理機能，三焦水道不暢，則小便不利。結合腹診（胸脅苦滿，心下壓痛，臍上動悸）予柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，清肝瀉熱。方中柴胡、黃芩清瀉肝火，疏肝解郁；半夏、生姜、桂枝和胃降逆；龍骨、牡蠣鎮驚安神；人參助元氣，補肺氣；大棗、茯苓寧心安神，健脾滲濕；大黃泄熱和胃。全方合用，共奏和解少陽、補虛瀉實之功。因患者高齡，處于腫瘤晚期又合并心臟病，恐不勝大劑量藥力，故予三分之一藥量治療。二診后，柴胡加龍骨牡蠣湯證已無，諸癥銳減，因患者病久，陰陽失調，予金匱腎氣丸調理善后。

5 結語

腹證發端于《內經》《難經》，張仲景在《傷寒論》中將其發揮。腹證與傳統四診所得之證一樣在疾病的診斷和預后判斷中具有重要意義，在查舌切脈的同時也要同時診查腹部，詳細記錄腹證信息，動態觀察，在疾病早期發現機體內部變化，使臨床辨病辨證更加準確，提高療效。現代方劑臨床用藥劑量各家不一，經方本源劑量在近年經過多位醫家的考究，已經明確了古代劑量與現代劑量的換算，證實了部分方劑本源劑量的安全性與有效性。另外，我們認為本源劑量在使用時并不是一味追求大劑量，通過因病施量、因癥施量、因勢施量、因人施量、因藥施量等來指導用藥，則更能保證經方使用的有效性與安全性。

綜上所述，將腹證與本源劑量結合用以指導柴胡加龍骨牡蠣湯在臨床的運用，可以增加辨證的準確性，縮短病程，節約醫療成本，提高臨床治療雜病的有效率。