新加黃龍湯在危重癥治療中的應用思路探析

李芷瑛 賴 芳 張 燕 韓 云

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州510006；2.廣東省中醫院，廣東廣州510120；3.晁恩祥名中醫藥專家傳承工作室，廣東廣州510120；4.廣東省中醫急癥研究重點實驗室，廣東廣州510120）

危重癥是指由于各種疾病或創傷等引起的機體內環境嚴重失衡，單個或多個器官、系統功能障礙或衰竭，如膿毒癥、各種類型的休克、多器官功能障礙綜合征、急性呼吸衰竭等。因其危、急、重的性質，目前治療仍以西醫為主流，為患者提供各種器官功能的支持，如呼吸支持、循環支持、腎臟支持，并且需要進行抗感染、抗炎、抗休克、糾正內環境紊亂等治療。但臨床也發現，西醫治療手段若攻伐太過，容易導致危重癥患者臟器虧損。如現代研究發現，糖皮質激素主要的作用靶點為少陰腎臟，在應用大劑量糖皮質激素時患者可先出現陰虛，而后發展為陽虛、陰陽兩虛[1]144；當抗生素治療有效時，原有的發熱等癥狀將逐漸減輕，熱證緩解，因此抗生素可以歸屬于中藥中的“清熱藥”范疇[1]145，而清熱之力太過極易損傷脾胃運化功能。加之患者自身的水飲、痰濁、瘀血等病邪糾集，從而形成正虛邪盛的局面。危重癥患者病情復雜，變化快，更應強調因人制宜，而中醫藥具有整體觀念、辨證論治的特色，因此危重癥患者加用中醫藥干預，可以進一步改善癥狀，并彌補西醫治療手段的不足，提高治愈率。新加黃龍湯出自吳鞠通《溫病條辨》，為“扶正通腑法”“邪正合治法”的代表方，其應對的證型為氣陰虧虛、腑氣不通，而多種危重癥患者均可發展為此種證型。本方攻補兼施，這一治法理論在危重癥的治療中有著極大的指導意義，本文試就新加黃龍湯在危重癥治療中的應用進行分析。

1 新加黃龍湯解讀

《溫病條辨·卷二·中焦篇》云：“陽明溫病，下之不通，其證有五：應下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之。……其因正虛不運藥者，正氣既虛，邪氣復實，勉擬黃龍法，以人參補正，以大黃逐邪，以冬、地增液，邪退正存一線，即可以大隊補陰而生，此邪正合治法也。”新加黃龍湯方藥組成：細生地（五錢）、生甘草（二錢）、人參（一錢五分，另煎）、生大黃（三錢）、芒硝（一錢）、玄參（五錢）、麥冬（連心，五錢）、當歸（一錢五分）、海參（洗，二條）、姜汁（六匙）。此方乃吳鞠通從陶節庵《傷寒六書》之黃龍湯加減化裁而來，所謂“勉擬黃龍法”，即是在陽明腑實、氣陰虧虛之時，既攻下通便，又補氣養血，邪正合治。然黃龍湯之原方（大黃、芒硝、枳實、厚樸、人參、當歸、桔梗、生姜、甘草、大棗），攻下過峻，扶正不足，吳鞠通非常重視對陰精的顧護，認為“須知正氣久耗，而大便不下者，陰陽俱憊，尤重陰液消亡，不得再用枳、樸傷氣而耗液”，故改以調胃承氣湯為本，用甘草緩大黃、芒硝之攻下，并加姜汁通胃氣，替枳實、厚樸承不降之胃氣，“開幽門之不通”，“瀉中宮之實滿”，免其過于耗氣傷津之弊。方中人參大補元氣，扶正氣之虛，“元氣不支，則非加人參不可矣”。又加增液湯之玄參、麥冬、生地，玄參養陰生津，麥冬能補能潤能通，生地補而不膩，兼能走絡，“增液行舟”，且“保津液之難保，而又去血結之積聚”。當歸能宣血中之氣分，補血又行血。方中最具特色的藥為海參，性平，味甘、咸，歸腎經、肺經，“咸能化堅，甘能補正，按海參之液，數倍于其身，其能補液可知，且蠕動之物，能走絡中血分，病久者必入絡”。諸藥合用，共奏益氣扶正、通腑祛邪之效。

吳鞠通謂新加黃龍湯“此處方于無可處之地，勉盡人力，不肯稍有遺憾之法也”，吳又可在《溫疫論》中評價黃龍湯法時也說“補之則邪毒愈甚，攻之則幾微之氣不勝其攻，攻不可，補不可，補瀉不及，兩無生理”，“不得已勉用陶氏黃龍湯。此證下亦死，不下亦死，與其坐以待斃，莫如含藥而亡，或有回生于萬一者”，可見新加黃龍湯確然是在疾病危重之時使用的。

2 新加黃龍湯在危重癥中的使用

現代臨床研究已證實，新加黃龍湯治療某些危重癥具有良好療效。沈海平等[2]研究發現，使用新加黃龍湯治療膿毒癥休克患者可以減少胃腸功能障礙的發生率，降低嚴重膿毒癥患者腸通透性和內毒素水平，減輕炎癥反應，改善胃腸道功能障礙，較單純滌蕩腸胃的調胃承氣湯及小承氣湯具有更好的療效。季喬雪等[3]使用新加黃龍湯治療結腸癌術后患者，發現其能降低術后炎性腸梗阻發生率，縮短患者胃腸功能恢復時間，還能減輕術后炎癥反應，緩解術后高凝狀態，促進免疫功能恢復。

危重癥患者大多虛實夾雜，或因虛致實，或因實致虛，多種危重疾病均可發展為氣陰虧虛、腑氣不通的證型，若癥見神疲乏力、皮膚干燥、口干，伴腹脹便秘，舌淡苔少，脈細等，需要用益氣養陰通腑的治法，可用新加黃龍湯益氣扶正、通腑祛邪。以下就膿毒癥、急性重癥胰腺炎、低血容量性休克、重大手術后的胃腸功能障礙這四種危重癥舉例分析，說明新加黃龍湯在危重癥中的應用。

2.1 膿毒癥 膿毒癥是由宿主對感染反應失調引起的危及生命的器官功能障礙[4]，中醫暫無對應病名，但根據其癥狀可歸屬于中醫學“熱病”范疇。感染初起，外邪入侵，人體正氣尚存，奮起抗邪，出現高熱、惡寒，以及相應臟腑的急性感染癥狀，絕大多數表現為實熱證。但若失治誤治，邪氣未除，而正氣已耗損，加之邪熱灼津，可致氣陰兩虛；邪氣未除，六腑以通為用，胃氣主降，但邪氣壅滯，阻其下降之氣，可致腑氣不通。癥見精神疲倦，乏力，熱勢不高，皮膚干燥，少尿，口干，腹脹，便秘，舌淡，苔黃或厚膩，脈細滑。可用新加黃龍湯，補虧耗之氣陰，通中焦之邪氣。臨證可根據感染部位的不同進行加減：若為肺源性膿毒癥，可加宣肺化痰止咳之品，如桑白皮、瓜蔞皮、白前、前胡、法半夏等；若為尿源性膿毒癥，可加利尿通淋化石之品，如車前子、瞿麥、萹蓄、金錢草、雞內金、海金沙等；若為腸源性膿毒癥，方中大黃用量可酌加，并可加活血通瘀之品，如丹參、赤芍等。

2.2 急性重癥胰腺炎 急性胰腺炎是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征的疾病，病情較重者可發生全身炎癥反應綜合征，并可伴有器官功能障礙[5]86，若伴有持續（＞48 h）的器官功能衰竭則被定義為急性重癥胰腺炎[5]87，可歸屬于中醫學“腹痛”范疇。因胰酶大量分泌、激活，引起腹腔炎癥反應，腹腔神經叢受刺激和滲液直接作用于腸管，導致腸麻痹，腸蠕動減弱或停止，會出現腹脹腹痛、大便不通，甚至麻痹性腸梗阻等癥狀。中醫學認為因氣機升降失司致濕熱內蘊中焦，又日久運行不暢致腑氣不通，而成厥痛之證。年老體弱、糖尿病等正氣本虛的患者，本就有氣陰兩虛，“邪之所湊，其氣必虛”，若合并急性重癥胰腺炎，邪氣直中，可出現“急性虛證”。臨床癥見精神疲倦，乏力，腹痛腹脹，便秘，或發熱惡寒，口干，舌淡，苔白膩，脈細滑，辨證為氣陰兩虛、腑氣不通。對于此類本有氣陰兩虛的急性重癥胰腺炎患者，適用新加黃龍湯，緩瀉中焦之實邪，并顧護患者的正氣與陰津，且方中之大黃、芒硝已被證實具有促進急性重癥胰腺炎患者腸道功能恢復，降低炎癥反應的作用[6]。針對急性胰腺炎的濕邪為患，可加清熱利濕理氣之品，如黃芩、木香、柴胡等。在急性重癥胰腺炎早期需禁食時，或麻痹性腸梗阻導致大量胃潴留時，可改為灌腸給藥。

2.3 低容量性休克 低容量性休克是因急性失血、失液等，血容量在短期內急劇丟失，導致心排量減少，繼而造成組織細胞缺血、缺氧和代謝障礙而致休克[7]，屬中醫學“厥”“脫”范疇。“氣隨血脫”“氣隨液脫”，氣陰兩虛為低容量性休克患者的基本病機。而胃腸道為低容量休克最先出現缺血缺氧的器官，長時間的缺血缺氧直接導致腸黏膜細胞壞死，胃腸正常功能受到損害，加之氣陰兩虛，體內津液不足，腸道干澀，無力運行糟粕，導致腑氣不通。臨床癥見精神疲倦，乏力，或面色蒼白，自汗肢冷，口干舌燥，皮膚黏膜干燥，少尿甚至無尿，腹脹，便秘等，舌淡，苔白，脈細弱，適用新加黃龍湯。因低容量性休克陰津虧耗、氣隨液脫的表現更為顯著，可重用人參、玄參、麥冬、生地，并可加黃芪、黃精、沙參等，急復虧耗之氣陰，或可加潤腸通便之品，如火麻仁、肉蓯蓉等。但對于有消化道活動性出血的患者，需要禁食禁飲，此時不可再服用中藥或中藥灌腸，應待出血止，開放飲食后，患者有腹脹便秘等胃腸道功能損害的癥狀之時，方可使用新加黃龍湯。

2.4 重大手術后的胃腸功能障礙 重癥醫學科也不乏收治各種重大手術后需要監護的患者，如腹部手術、腦部手術、泌尿系手術等，這些患者經過大手術的打擊，且需長期臥床，久臥傷氣，正氣大虛，氣不化陰，氣不化血，導致氣陰兩虛。而臥床缺乏運動，術中麻醉及術后維持鎮靜，會使胃腸動力受到抑制，且不同部位的手術對胃腸功能也有著各自的影響。如腹部手術因手術對胃腸道有直接刺激，損傷機體的胃腸道黏膜組織，并對機體胃腸道的形態結構造成不良的影響[8]，極易造成脾胃運化功能失常，且腹腔鏡手術需要建立人工氣腹，大部分患者術后會出現腹脹的癥狀；腦部手術對中樞神經系統的損害可引起排便反射障礙[9]，腑氣不通的表現會更明顯。臨床癥見精神疲倦，乏力，口干欲飲，皮膚干燥，腹部脹滿，大便不通等，舌淡，苔白，脈細。因此各種重大手術后的患者極易出現氣陰兩虛、腑氣不通證型，亦可使用新加黃龍湯。此類患者以胃腸蠕動功能障礙為主，可稍加行氣之品，如枳殼、木香等，但枳實、厚樸、青皮之流行氣力度過重，易傷氣耗液，不宜使用。同樣的，若為胃腸手術后的患者需要暫禁食，可改為灌腸用藥。

綜上，若危重癥疾病發展為內有邪氣不解，腑氣不通，但“正虛不能運藥”的情況，不可攻伐，陷入兩難之地，這時就可以運用新加黃龍湯邪正合治，以求補氣養陰，恢復正氣，并緩下邪氣，使邪有出路，此即為“異病同治”之意。

臨證當注意：（1）患者使用新加黃龍湯后腑氣已通，即可停服，以免攻下太過以致正氣進一步虧損；（2）大黃、芒硝用量不宜過大，因危重癥患者胃腸功能脆弱，對通便藥較為敏感，易反致腹瀉。

3 病案舉隅

鄺某，男，67歲。2010年11月22日初診。

入院主訴：頭暈惡心1月余，發現肌酐升高2 d。患者1個月前開始出現頭暈頭痛、惡心嘔吐，伴雙下肢輕度浮腫，外院檢查提示：肌酐（Cr）1 187 μmol/L，尿素氮（Urea）42.6 mmol/L。2020年11月2日收住入院。入院后查尿常規，白細胞3+，潛血3+；雙腎CT提示雙腎多發結石，并雙側腎盂、腎盞擴張積液。考慮為梗阻性因素引起的腎功能衰竭，11月8日轉外科行右側輸尿管支架置入+左腎經皮腎造瘺引流術，術程順利。11月21日出現病情進展，左腎包膜下巨大血腫形成，血色素進行性下降，腎造瘺管無液體引出。緊急送介入室行左腎動脈造影+栓塞+左髂內動脈造影、栓塞。當晚，患者出現煩躁、呼吸困難，考慮心衰，行血透超濾過程中患者血壓進行性下降，呼吸喘促，血氧飽和度降至80%，遂轉至ICU監護治療。西醫診斷為低血容量性休克，腎功能衰竭，予維持氧療，床邊連續性腎臟替代（CRRT）治療，泰能抗感染，西地蘭強心，去甲腎上腺素泵入升壓，酚磺乙胺止血，護胃化痰及加強補液支持。

11月22日初診時患者精神疲倦，乏力，腹脹明顯，術后一直未見腸鳴音，追問已3 d未解大便，低熱，體溫37.4 ℃，仍有喘促，膚溫偏凉，皮膚干燥，腋窩觸摸未見濕潤感，腎造瘺管無液體引出，舌淡，苔白，脈沉細數。辨證為氣陰兩虛、腑氣不通，以益氣養陰、通腑瀉下為法，方選新加黃龍湯。處方：

大黃9 g（后下），芒硝3 g（沖服），生地15 g，玄參15 g，當歸4.5 g，紅參15 g（另燉），海參1條（另燉），生姜10 g，甘草10 g。2劑，每日1劑，三餐后鼻飼。

11月25日二診：患者已解爛便3次，量多，色黃，腑氣復通，聽診腸鳴音增至3次/min，發熱退，喘促解，皮膚漸潤澤，血壓逐漸恢復，但仍精神疲倦，乏力，舌淡紅，苔白，脈弱。辨證為脾胃氣虛，治以益氣健脾和胃為法，選方參苓白術散加減。處方：紅參15 g（另燉），茯苓10 g，白術12 g，白扁豆15 g，陳皮9 g，山藥12 g，蓮子心10 g，桔梗10 g，麥冬10 g，甘草9 g。3劑，每日1劑，三餐后鼻飼。

患者服藥后可規律解大便，每日1次，未見腹脹。藥后第4天精神好轉，乏力改善，未見喘促，續服二診方。后患者生命體征平穩，血壓恢復，腎造瘺管可引流出液體，經后續治療后好轉出院。

按：患者為泌尿道手術后，并發低血容量性休克。考慮患者術前血腫較大，術后失血量多，總體以陰陽受損，陰液耗失為主，故脈象沉細數。一診時腑氣不通，燥屎內結，故有腹脹、便秘；腑病傳臟，大腸傳導功能失職，影響肺臟宣發氣機，故見呼吸困難、喘促；邪氣郁熱，故見發熱；熱灼津液，加上本身陰液耗損，氣不化津，津液無以化，膀胱無以藏，導致津液無可排泄，故見腎造瘺管無液體引出，皮膚干燥，腋窩觸摸未見濕潤感。此時邪氣郁滯，腑氣不通，當予通腑治療，否則必致肺臟受牽連，然陰陽受損，正氣虧耗嚴重，不可以大承氣湯峻猛攻下，應選用新加黃龍湯加減，益氣養陰、通腑瀉下。二診時患者大便已解，腑氣得通，發熱、喘促緩解，皮膚漸潤澤，津液漸復，但仍精神疲倦、乏力，考慮邪氣已去，可加重扶正力度，《景岳全書》中有云“凡欲查病者，必須先查胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無損，諸可無慮”，故予參苓白術散加減，以健運脾胃之氣，培固后天之本。

綜上，中醫藥在治療危重癥時，需要把握患者正邪之氣的消長，辨明病機，合理地運用扶正與攻伐之法，使得危重癥的治療有的放矢，避免更進一步的失治誤治，最終轉變為不治之癥。