共享決策在慢性病治療中的應用進展
——以糖尿病為例

惠 靜 樊一樺 李春嶺 董 麗

隨著人們生活方式的改變，糖尿病的患病率不斷上升[1]。根據2011年國際糖尿病聯盟統計，全球共有3.66億糖尿病患者[2]。截至2016年11月, 世界范圍內糖尿病患者已增至4.22億[3]。該疾病作為一種慢性非傳染性疾病，具有病程長、發病率高、合并癥較多的特點，不僅嚴重威脅著人類的身體健康，也給家庭及社會造成巨大的經濟負擔?；谔悄虿〔l癥較多的特點，不同診療決策方案的風險與獲益并存。在當前的診療決策模式中，主要以家長型模式和知情同意決策模式為主，忽略了患者情感偏好和價值觀念在決策中的作用。且有證據表明，醫務人員與糖尿病患者在診療護理的優先級方面存在差異[4]。共享決策作為一種以患者為中心的決策方法，著重考慮患者的價值觀、個人偏好和背景，在臨床診療決策中應運而生。自2012年以來，美國糖尿病協會和歐洲糖尿病協會宣稱在以2型糖尿病患者為對象的醫療中采取“以患者為中心的方法”，特別強調共享決策[5]。共享決策在國外發展較快，廣泛應用于老年癡呆[6]、心衰[7]、兒科[8]等領域，并取得了良好的效果。調查顯示，共享決策可有效改善患者的疾病知曉度，提高患者的治療依從性和治療滿意度，降低醫療成本[9-10]。本文就共享決策在糖尿病患者中的應用進行綜述，為進一步開展糖尿病患者診療護理共享決策提供理論依據。

1 共享決策的概念來源及特征

1972年，Veatch在《變革年代的醫學倫理學模式:什么樣的醫生-患者角色最符合倫理學的關系?》一文中首次提出共享決策[11]。1980年，Brody[12]強調了患者在決策中的作用，呼吁醫生要鼓勵患者參與臨床決策。1982 年，美國生命倫理委員會提出了共享決策的理念，并首次界定了共享決策的含義:醫護人員要善于識別并滿足患者需要，充分考慮患者的價值觀和個人偏好，患者也要勇于表達自己的愿望，醫患雙方在醫療過程中的診療、護理等方面的相關問題達成一致的意見，以做出合理的臨床決策[13]。Charles等[14]指出，共享決策的特征應包括4點：(1)至少有兩名參與者，即醫生和患者參與其中；(2)雙方共享信息；(3)雙方采取措施就優先的治療方案達成共識；(4)雙方就實施的治療方案達成協議。

2 共享決策實施的支持方式

共享決策是醫學決策的一種類型，實施的支持方式包括決策輔助工具和決策輔導，常用于解決臨床決策沖突的情景[15]。決策輔助工具是國外常用的一種臨床決策咨詢工具，提供基于循證的臨床決策選項和可能的風險信息, 幫助患者明確決策的相關利弊[16]。具體形式包括音頻、視頻、手冊等。決策輔導是指經過專業培訓的醫護人員通過面對面或者遠程指導的方式為患者提供客觀、中立、個性化的決策支持方式，如線上互動、相關課程、研討會等[17]。

3 共享決策在糖尿病患者中實施的步驟及影響因素

共享決策在糖尿病患者中的實施步驟可分為4步：(1)醫務人員首先幫助患者認識到需要做出的決策，幫助患者了解疾病的相關知識，探討其并發癥；(2)與患者交流說明每一種決策的利弊，幫助患者了解藥物的不良反應；(3)了解患者的個人價值偏好和關注點，確定血糖控制范圍；(4)根據患者的個人偏好制定決策并達成協議，形成一致的治療方案和護理計劃。在此過程中，醫務人員不能過度干預患者的選擇，患者需根據自己的價值偏好做出決策。共享決策在糖尿病患者中是否能有效實施一般會受到以下因素影響：(1)臨床最佳治療的不確定性[18]；(2)患者的決策能力和依從性；(3)時間是否充足[19]；(4)醫務人員與患者的支持性交流[20]。

4 共享決策在糖尿病患者中的應用效果

4.1 共享決策能提高患者對疾病的認知

患者對疾病的認知包括對疾病的類型、疾病的治療以及疾病預后的認識和理解。目前共享決策對于提高糖尿病患者疾病認知的有效性已經得到了廣泛證實。Corser等[21]測試了共享決策在58例糖尿病患者中的可行性，并評估其對患者疾病知識的影響，醫務人員首先向患者提供決策支持手冊，使用通俗易懂的語言指導患者通過醫學證據來改善并發癥，鼓勵患者制定一個或多個符合患者個人價值觀和期望的目標；其次開展教育會議，與患者一起回顧近期糖尿病治療效果以及相關實驗室指標，說明共享決策與糖尿病之間的關系，鼓勵患者積極參與決策；最終根據需要得出基于患者個人偏好的臨床治療決策。該研究結果顯示，共享決策有效促進了患者的目標設定，提高了患者的疾病知識水平。Mullan等[22]研發了糖尿病患者共享決策的輔助工具，并在85例糖尿病患者中開展了為期6個月的隨機對照研究。與常規護理組相比，干預組使用決策輔助工具以促進共享決策。研究結果發現，通過決策輔助促進共享決策對于提高患者的知識水平更加明顯。此外，一項系統性研究顯示，決策輔助下的共享決策干預有效改善了糖尿病患者對疾病的認知，減少了決策沖突，并提高了患者對決策的參與度[23]?；颊邔膊〉恼J知會受到多種因素的影響，如患者的受教育程度，這就要求醫生具備良好的溝通技巧。最重要的是醫生需要及時轉變傳統觀念，不再“獨裁”，在提高患者對疾病認知的同時做出符合患者主觀理念的診療決策。共享決策的實施將患者的個人偏好帶入了決策過程，有效提高了患者掌握疾病知識的積極性，同時促進了患者的目標設定。

4.2 共享決策能改善患者的風險感知

風險感知是患者對疾病客觀風險的主觀認知，是影響患者健康行為決策和自我管理能力的重要因素。Mann等[24]在150例糖尿病患者中開展了為期6個月的隨機對照研究，在干預組中實施了決策輔助干預，具體措施包括：(1)由醫務人員主持討論會，與患者一起探討藥物的風險和益處；(2)探討心臟病發病的風險因素；(3)對服用藥物的風險進行評估；(4)最后提出幾個選擇，患者根據自己偏好和個人情況選擇治療方式，與醫務人員共同制定治療護理計劃。研究結果顯示，干預組有效改善了糖尿病患者的風險感知。另外，一項綜合性研究報告顯示，共享決策是基于患者偏好做出治療選擇，醫務人員與患者建立一個共情的對話環境，討論如何解決糖尿病的相關問題[25]。結果證實了共享決策能夠有效提高糖尿病患者并發癥的風險意識。在共享決策的實施過程中，醫生常需要根據不同情況借助輔助工具幫助患者了解糖尿病的并發癥及所用藥物的風險和益處，評估對自己身體帶來的影響，在此基礎上制定最終的診療決策。患者有效的風險感知能夠降低糖尿病并發癥的發生率，促進疾病的治療與恢復。

4.3 共享決策能夠幫助患者控制血糖

糖尿病患者的血糖水平是疾病治療的主要結局指標之一，患者血糖的控制對其健康恢復至關重要。國際糖尿病聯盟提出了糖尿病治療的5個要點，分別為飲食控制、運動療法、血糖檢測、藥物治療和糖尿病教育。共享決策的實施在其中發揮著重要作用。Wang等[20]比較了患者決策、醫師決策和共享決策對于糖尿病患者血糖的影響，結果表明共享決策能夠更有效地控制血糖水平。Wiley等[26]開展的一項定性研究顯示，共享決策有利于促進糖尿病患者的自我管理，提高患者自主權，對血糖的控制具有積極的促進作用。Wollny等[27]在780例患者中展開了一項隨機對照試驗，干預組采用共享決策。首先，為了促進以患者為中心的交流，醫生積極尋找患者血糖控制不佳的原因，向患者解釋疾病的相關概念和知識，評估患者的觀點、態度。其次，向患者提供電子決策輔助以提高其制定決策的能力。此外，向患者說明降糖藥和生活方式干預對并發癥的影響，患者根據個人價值偏好與醫生一起制定決策。研究結果顯示，共享決策能夠幫助患者降低血糖水平。醫生鼓勵患者以最適合自己的方式參與診療決策，制定個體化的血糖管理目標，有助于提高患者治療依從性。共享決策通過提高糖尿病患者的自主權來增強其權能，從而優化血糖管理，具有較高的臨床價值。

4.4 共享決策能提高患者滿意度，改善決策質量

患者滿意度逐漸成為醫療保健的關鍵目標[28]。共享決策在提高糖尿病患者治療滿意度，改善決策質量，減少決策沖突方面具有重要意義。Hsu等[29]在40例糖尿病患者中展開隨機對照研究，對照組接受常規的面對面教育和電話隨訪，干預組通過線上互動、視頻、音頻等方式進行決策輔導以促進共享決策。研究結果顯示，干預組的治療滿意度相對于對照組有明顯改善。Griffith等[28]研發了糖尿病患者共享決策的支持工具，基于遠程醫療將共享決策的關鍵要素整合于患者的決策輔助中，以簡單明了的方式向患者提供信息，描述不同治療護理方案的風險和益處，使患者根據個人偏好做出相關決策。研究結果顯示，該項目的實施有效提高了患者醫療服務滿意度，改善了決策質量。Nannenga等[30]在98例糖尿病患者中展開隨機對照研究，干預組接受了決策輔助干預，包括建立患者文檔和提供相關手冊，手冊概述了糖尿病患者的飲食控制指南以及鼓勵患者運動和戒煙。醫務人員評估糖尿病患者并發癥的危險因素，向患者說明治療方案的利弊。研究結果顯示，決策輔助增強了患者對醫生的信任度，有效提高了患者滿意度，減少了決策沖突。患者對醫生的信任度直接影響患者治療依從性和醫療滿意度。糖尿病作為一種慢性疾病，患者與醫務人員需要長期接觸，共享決策的實施有效拉近了醫患之間的距離。在醫患雙方共同協商下達到患者滿意的診療決策，有效改善了臨床決策質量，同時對建立良好和諧醫患關系具有促進作用。

5 結語

共享決策目前被認為是實現高質量醫療保健的關鍵組成部分，是促進以患者為中心的重要舉措[20]。其不僅在糖尿病患者的疾病控制方面展現出極大優勢，同時增加了醫患雙方互動交流的機會，提高了患者對醫生的信任度。也有利于醫生更全面地掌握患者情況，使其更容易獲得患者真實的血糖控制情況和影響血糖控制的因素。由于共享互動的特性，使醫患雙方對糖尿病并發癥及合并癥的管理更全面具體。共享決策在國外的發展相對成熟，但在實施過程中仍存在一些挑戰：(1)共享決策的實施需要資金和技術支持，部分欠發達地區的醫療保健和社會經濟狀況會限制其發展；(2)共享決策的實施相對耗時，臨床醫生往往缺乏足夠的時間與患者協商并制定最終決策[20,31]；(3)部分患者依從性較差，甚至不認同醫生觀點，因此并非每位患者都愿意積極參與[20]；(4)糖尿病患者老年人居多，其理解能力有限。由于不同地域的經濟、文化、政策等有所差別，共享決策在不同地區的推進程度不同。Ambigapathy等[32]研究顯示，51%的患者更傾向于共享決策。日本的一項糖尿病門診研究中，有71%的患者期望參與醫療決策[33]。美國一項研究顯示，高達96%的患者希望自己有選擇的余地并參與決策的制定[34]。就國內而言，隨著我國醫療衛生事業的不斷發展，醫務人員逐漸認識到患者的個人偏好在臨床決策中的重要作用[35]。但共享決策在我國糖尿病患者中的研究較為缺乏，屬于初步探索階段。在今后的研究中，(1)需要擴大樣本量、展開多中心研究，證實共享決策在我國糖尿病患者中的適用性和有效性；(2)加大資金、技術及政策支持，以患者為中心，提高糖尿病患者的接受能力和參與決策的依從性；(3)加強對醫務人員的相關培訓，促進醫務人員對共享決策的理解，以提高共享決策實施過程中的科學性。且我國與西方國家的文化、政策有所差異，患者參與決策的影響因素和態度不同，醫務人員應該結合我國實際國情，促進共享決策在糖尿病患者中的應用，提高決策質量，保證決策的適用性和安全性。