臨床醫(yī)生參加醫(yī)療糾紛司法鑒定會(huì)的常見(jiàn)問(wèn)題探析

趙鐵夫 王 娜 彭 潔 田雪迪

司法途徑是解決醫(yī)療糾紛的重要方式，這一途徑中司法鑒定意見(jiàn)在整個(gè)案件審理過(guò)程中起到了關(guān)鍵性的作用。近年來(lái)隨著醫(yī)療糾紛數(shù)量的增長(zhǎng)，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛成立了專(zhuān)職處理醫(yī)療投訴的部門(mén)，使臨床醫(yī)生可以從復(fù)雜的司法處理流程中得到解脫。但是，由于醫(yī)療投訴處理部門(mén)工作人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)有限，臨床醫(yī)生仍然需要參加司法鑒定中心組織的醫(yī)療糾紛司法鑒定會(huì)，而臨床醫(yī)生在鑒定會(huì)上對(duì)診療過(guò)程的陳述及對(duì)鑒定專(zhuān)家質(zhì)詢(xún)的回復(fù)，會(huì)直接影響到司法鑒定中心對(duì)診療行為是否合規(guī)及其與患者不良后果之間是否存在因果關(guān)系的認(rèn)定。通過(guò)對(duì)鑒定專(zhuān)家進(jìn)行訪談，筆者對(duì)臨床醫(yī)生在參加醫(yī)療糾紛司法鑒定會(huì)時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)的共性問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，分析其恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)策略。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇北京2017年～2019年經(jīng)常以鑒定專(zhuān)家身份參與醫(yī)療糾紛司法鑒定會(huì)的專(zhuān)家作為訪談及問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2017年～2019年每年作為鑒定專(zhuān)家參與醫(yī)療糾紛司法鑒定會(huì)次數(shù)≥5次；(2)同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非專(zhuān)家本人填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷；(2)不同意匿名發(fā)布其專(zhuān)家觀點(diǎn)；(3)對(duì)研究結(jié)論不認(rèn)可。咨詢(xún)專(zhuān)家數(shù)量以獲得信息量飽和為原則。

1.2 研究方法

本研究應(yīng)用德?tīng)柗品▽?duì)被調(diào)查專(zhuān)家進(jìn)行咨詢(xún)。德?tīng)柗品ㄒ卜Q(chēng)專(zhuān)家調(diào)查法，該方法應(yīng)用伊始是由企業(yè)組成一個(gè)專(zhuān)門(mén)的預(yù)測(cè)機(jī)構(gòu)，按照規(guī)定程序背靠背地征詢(xún)專(zhuān)家對(duì)未來(lái)市場(chǎng)的意見(jiàn)或者判斷，然后進(jìn)行預(yù)測(cè)。德?tīng)柗品ㄊ且环N利用函詢(xún)形式進(jìn)行的集體匿名思想交流過(guò)程，它區(qū)別于其他專(zhuān)家預(yù)測(cè)法的特點(diǎn)包括匿名性、多次反饋、研究小組的統(tǒng)計(jì)回復(fù)。

1.2.1 具體研究步驟

(1)分別收集被咨詢(xún)專(zhuān)家對(duì)臨床醫(yī)生在參加司法鑒定會(huì)時(shí)應(yīng)對(duì)表現(xiàn)的評(píng)價(jià)及在應(yīng)對(duì)答辯中出現(xiàn)的共性問(wèn)題，咨詢(xún)函件中只提出上述需求，不預(yù)先設(shè)定具體內(nèi)容，由被咨詢(xún)專(zhuān)家按照其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行表述。(2)收集反饋信息后統(tǒng)一進(jìn)行歸納和統(tǒng)計(jì)，梳理出專(zhuān)家集中反映的問(wèn)題，整理成反饋函。(3)將反饋函再次反饋給專(zhuān)家征求意見(jiàn)，對(duì)于所提出的問(wèn)題采取匿名方式，杜絕專(zhuān)家信息及其反饋內(nèi)容的泄露，并對(duì)常見(jiàn)的共性問(wèn)題征求專(zhuān)家的應(yīng)對(duì)建議。(4)收到第2次反饋信息后，再次進(jìn)行歸納和統(tǒng)計(jì)，整理出：①專(zhuān)家對(duì)臨床醫(yī)生在參加醫(yī)療糾紛司法鑒定會(huì)時(shí)應(yīng)對(duì)表現(xiàn)的評(píng)價(jià)；②臨床醫(yī)生在應(yīng)對(duì)鑒定答辯中出現(xiàn)的共性問(wèn)題；③專(zhuān)家對(duì)共性問(wèn)題列舉出典型案例；④專(zhuān)家對(duì)共性問(wèn)題的應(yīng)對(duì)建議。(5)將整理結(jié)果第3次反饋給被咨詢(xún)專(zhuān)家，請(qǐng)其就上述內(nèi)容進(jìn)行修改、潤(rùn)色，提出自己的意見(jiàn)。(6)收集修改意見(jiàn)，反饋給全體專(zhuān)家，征詢(xún)意見(jiàn)和建議。(7)根據(jù)專(zhuān)家反饋梳理出結(jié)論并告知參與調(diào)查的全體專(zhuān)家，直至取得一致性的意見(jiàn)。

本研究的咨詢(xún)方式為現(xiàn)場(chǎng)訪談、電話咨詢(xún)和電子郵件書(shū)面咨詢(xún)，避免集中召開(kāi)專(zhuān)家會(huì)議方式中只反映多數(shù)人觀點(diǎn)的缺點(diǎn)，使每種專(zhuān)家觀點(diǎn)都能夠包含在反饋結(jié)果中。

1.2.2 結(jié)果分析方法

1.2.2.1 專(zhuān)家積極系數(shù)

專(zhuān)家積極性系數(shù)反映了專(zhuān)家對(duì)研究的關(guān)注程度，本研究利用問(wèn)卷的有效回收率來(lái)計(jì)算專(zhuān)家的積極系數(shù)，即專(zhuān)家積極系數(shù)=每次咨詢(xún)函2周內(nèi)有效反饋總數(shù)/(全部專(zhuān)家數(shù)*咨詢(xún)次數(shù))。專(zhuān)家積極性系數(shù)大于70%表示專(zhuān)家對(duì)于研究的關(guān)注程度較高。

1.2.2.2 專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)

專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)(Cr)反映了專(zhuān)家的權(quán)威程度，Cr是依據(jù)專(zhuān)家的判斷依據(jù)(Ca)和對(duì)指標(biāo)熟悉程度(Cs)來(lái)計(jì)算的，即Cr=(Ca+Cs)/2。其中，Ca的量化標(biāo)準(zhǔn)為：實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)0.8，理論分析0.6，國(guó)內(nèi)外同行的了解0.4，直覺(jué)0.2；Cs的量化標(biāo)準(zhǔn)為：非常熟悉1，很熟悉0.8，熟悉0.6，一般0.4，不太熟悉0.2，不熟悉0。Cr大于0.7表示專(zhuān)家對(duì)研究所涉獵領(lǐng)域的權(quán)威程度較高，結(jié)果的科學(xué)性也較高。

1.2.2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度

1.2.2.4 專(zhuān)家意見(jiàn)離散程度

利用變異系數(shù)和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)反映專(zhuān)家對(duì)每一項(xiàng)指標(biāo)意見(jiàn)的離散程度。其中，變異系數(shù)以0.3為限，變異系數(shù)越小，表明專(zhuān)家們的意見(jiàn)越收斂；Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)的取值范圍是0～1，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，表明協(xié)調(diào)性越好。當(dāng)專(zhuān)家們的意見(jiàn)趨于一致，協(xié)調(diào)程度較高時(shí)，即可停止再次咨詢(xún)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

入選本研究的鑒定專(zhuān)家共21人，其中臨床專(zhuān)家16人，法醫(yī)專(zhuān)家5人，1名法醫(yī)專(zhuān)家對(duì)結(jié)論中應(yīng)對(duì)策略存在多處異議，退出本研究。20名被咨詢(xún)專(zhuān)家人數(shù)符合德?tīng)柗品?0人～50人的專(zhuān)家人數(shù)要求，專(zhuān)家不僅具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還具有豐富的醫(yī)療糾紛鑒定工作經(jīng)驗(yàn)，保證本研究的準(zhǔn)確度和科學(xué)性[1]。

鑒定專(zhuān)家提出的臨床醫(yī)生參加醫(yī)療糾紛司法鑒定會(huì)中常見(jiàn)問(wèn)題：(1)參加鑒定會(huì)的臨床醫(yī)生級(jí)別偏低；(2)臨床醫(yī)生對(duì)病歷整體性掌握不到位；(3)對(duì)診療行為合理性不能給出書(shū)面證據(jù)支持；(4)鑒定會(huì)現(xiàn)場(chǎng)陳述內(nèi)容與病歷記載不符；(5)誤解知情同意書(shū)的作用；(6)一味強(qiáng)調(diào)不良后果是并發(fā)癥，不可避免；(7)夸大所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力；(8)不敢或不屑于承認(rèn)醫(yī)療措施的局限性。

本研究共向納入研究對(duì)象的鑒定專(zhuān)家發(fā)送咨詢(xún)申請(qǐng)60次，2周內(nèi)回復(fù)53次，其中訪談咨詢(xún)3次，電話咨詢(xún)4次，均視為2周內(nèi)回復(fù)。專(zhuān)家積極系數(shù)88.33%。所提出的8項(xiàng)問(wèn)題，Ca為0.704，Cs為0.851，Cr為0.772，見(jiàn)表1。

CaCsCr問(wèn)題10.71±0.140.85±0.130.78±0.11問(wèn)題20.71±0.140.86±0.130.79±0.09問(wèn)題30.71±0.140.86±0.130.79±0.09問(wèn)題40.70±0.140.85±0.140.78±0.09問(wèn)題50.70±0.140.86±0.130.78±0.09問(wèn)題60.70±0.140.86±0.130.78±0.09問(wèn)題70.70±0.140.86±0.130.78±0.09問(wèn)題80.70±0.140.81±0.150.76±0.12

各指標(biāo)重要性均值為4.312，表明各指標(biāo)重要性程度較高，2次咨詢(xún)中專(zhuān)家對(duì)問(wèn)題重要性的認(rèn)定無(wú)差異，見(jiàn)表2。

第2次咨詢(xún)第3次咨詢(xún)t值P值問(wèn)題14.05±0.614.30±0.47-1.4590.153問(wèn)題24.10±0.644.30±0.47-1.1250.267問(wèn)題34.25±0.724.35±0.49-0.5150.609問(wèn)題44.15±0.754.45±0.51-1.4850.146問(wèn)題54.40±0.684.35±0.670.2340.816問(wèn)題64.35±0.674.45±0.69-0.4660.644問(wèn)題74.20±0.624.50±0.61-1.5520.129問(wèn)題84.45±0.694.55±0.61-0.4890.628

在第2次咨詢(xún)中專(zhuān)家對(duì)問(wèn)題重要性判定結(jié)果的變異系數(shù)為0.159，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為 0.113(χ2=15.849，P=0.027)；第3次咨詢(xún)中變異系數(shù)為0.128，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.747(χ2=19.817，P=0.006)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，所有指標(biāo)的評(píng)估變異系數(shù)均<0.3，表明經(jīng)專(zhuān)家們的意見(jiàn)已經(jīng)趨于一致，協(xié)調(diào)程度較高，不需要進(jìn)行第4次咨詢(xún)，見(jiàn)表3。

表3專(zhuān)家對(duì)各問(wèn)題重要性判定結(jié)果的變異系數(shù)

第3次咨詢(xún)按照不同專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家對(duì)各問(wèn)題重要性判定的結(jié)果比較，臨床專(zhuān)家對(duì)問(wèn)題1的重視程度低于法醫(yī)專(zhuān)家(P<0.01)；其他各問(wèn)題重要性判定的結(jié)果比較，2組專(zhuān)家無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

臨床專(zhuān)家(n=16)法醫(yī)(n=4)t值P值問(wèn)題14.12±0.345.00±0.00-5.0200.000問(wèn)題24.25±0.454.50±0.58-0.9490.355問(wèn)題34.38±0.504.25±0.500.4470.660問(wèn)題44.38±0.504.75±0.50-1.3420.196問(wèn)題54.31±0.704.50±0.58-0.4900.630問(wèn)題64.38±0.724.75±0.50-0.9760.342問(wèn)題74.44±0.634.75±0.50-0.7300.475問(wèn)題84.50±0.634.75±0.50-0.8450.432

3 討論與建議

醫(yī)療糾紛是民事司法訴訟中的一類(lèi)特殊案件。最高人民法院于2017年12月13日公布的《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中涉及專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題的鑒定環(huán)節(jié)給予了高度的重視，就鑒定啟動(dòng)、鑒定事項(xiàng)、鑒定中對(duì)因果關(guān)系的表述、鑒定人的出庭質(zhì)證等諸多事項(xiàng)做出了具體規(guī)定，體現(xiàn)了審判機(jī)關(guān)對(duì)此類(lèi)案件中鑒定的重要作用的認(rèn)可。毫無(wú)疑問(wèn)，科學(xué)的鑒定是解決此類(lèi)糾紛的關(guān)鍵[2]。

國(guó)內(nèi)學(xué)者以2018年度北京市醫(yī)療損害一審判決書(shū)為研究對(duì)象發(fā)現(xiàn)，判決書(shū)裁判說(shuō)理部分大多采用“法律規(guī)定+鑒定意見(jiàn)合法性(鑒定程序合法，鑒定意見(jiàn)依據(jù)充分，該鑒定意見(jiàn)可作為本案認(rèn)定事實(shí)的重要證據(jù))+本案結(jié)論”的模式展開(kāi)，只有極少數(shù)案例能夠結(jié)合具體案情、案件的爭(zhēng)議焦點(diǎn)，詳細(xì)論證對(duì)鑒定意見(jiàn)予以采信的原因。由此可見(jiàn)，司法實(shí)務(wù)中由于諸多因素導(dǎo)致法官存在一定程度的“鑒定依賴(lài)”傾向，甚至導(dǎo)致沒(méi)有鑒定意見(jiàn)就無(wú)法審判的現(xiàn)象存在[3]。鑒于此，對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，醫(yī)療糾紛司法鑒定會(huì)意見(jiàn)對(duì)于整個(gè)案件訴訟的審判結(jié)果起著至關(guān)重要的作用。

2005年10月1日，《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》出臺(tái)后，司法鑒定逐漸正規(guī)化，社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)在醫(yī)療損害鑒定過(guò)程中獨(dú)立性、公正性方面的優(yōu)勢(shì)凸顯[4]。在鑒定實(shí)踐中，司法鑒定機(jī)構(gòu)多采用聘請(qǐng)臨床專(zhuān)家參與醫(yī)療損害案件的鑒定過(guò)程的方式以彌補(bǔ)司法鑒定人臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足的缺陷，并引入醫(yī)療損害聽(tīng)證程序，使鑒定過(guò)程公開(kāi)透明，更顯公正、公平[5-6]。但是，由于絕大部分司法鑒定人不在臨床一線工作，即使有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)也不可能涵蓋所有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，而被邀請(qǐng)的臨床專(zhuān)家的專(zhuān)業(yè)并不都與被鑒定案件專(zhuān)業(yè)完全相符，所以需要參加鑒定會(huì)的臨床醫(yī)生客觀、準(zhǔn)確地陳述診療經(jīng)過(guò)并用“法言法語(yǔ)”闡述診療過(guò)程中其方案的合理性，以利于鑒定機(jī)構(gòu)得出符合客觀事實(shí)的鑒定結(jié)果[7]。

盡管臨床醫(yī)生大多有著豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，但是由于其重視程度不足及缺乏必要的司法鑒定應(yīng)對(duì)訓(xùn)練，他們?cè)卺t(yī)療糾紛司法鑒定會(huì)上的表現(xiàn)往往差強(qiáng)人意，甚至在鑒定會(huì)上不能完整地表達(dá)其診療過(guò)程的合法合規(guī)性，導(dǎo)致鑒定結(jié)果不能準(zhǔn)確地再現(xiàn)診療過(guò)程，使鑒定結(jié)論與事實(shí)存在一定程度的偏差。

鑒于此，許多參與醫(yī)療糾紛司法鑒定會(huì)的專(zhuān)家多次呼吁提高臨床醫(yī)生對(duì)司法鑒定會(huì)的重視，本研究中被咨詢(xún)的專(zhuān)家積極性系數(shù)達(dá)到88.33%，這也充分表達(dá)了鑒定專(zhuān)家對(duì)此問(wèn)題的重視程度。參與本研究的專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.772，反應(yīng)了入選專(zhuān)家的權(quán)威性。通過(guò)德?tīng)柗品ǖ姆磸?fù)咨詢(xún)，專(zhuān)家對(duì)最終研究結(jié)果認(rèn)可程度的變異系數(shù)為0.128，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.747，顯示了鑒定專(zhuān)家們就此議題達(dá)成了高度共識(shí)。針對(duì)臨床醫(yī)生參加醫(yī)療糾紛司法鑒定會(huì)中存在的常見(jiàn)問(wèn)題，研究課題組給予建議。

第一，出席醫(yī)療糾紛司法鑒定會(huì)的人員選擇。恰當(dāng)?shù)剡x擇參加司法鑒定會(huì)人員不僅是對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定會(huì)的尊重，也表達(dá)了對(duì)發(fā)生不良預(yù)后患者的重視。全部被訪談的鑒定專(zhuān)家均認(rèn)為，參加鑒定會(huì)的臨床醫(yī)生一般應(yīng)該包括主診醫(yī)師(手術(shù)主刀醫(yī)生)和參與診療過(guò)程的主要助手(手術(shù)第1助手)。

在部分鑒定實(shí)踐中，參加鑒定會(huì)的最高年資醫(yī)生是主治醫(yī)生(手術(shù)第1助手)，他們比較了解患者的診療過(guò)程，但對(duì)鑒定專(zhuān)家提出的學(xué)術(shù)性問(wèn)題，回答往往不能切中要害，使鑒定專(zhuān)家得出“診療方案的制定依據(jù)不足”的結(jié)論。還有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用本院知名專(zhuān)家的學(xué)術(shù)地位，派遣未參與該患者主要診療過(guò)程的知名專(zhuān)家出席鑒定會(huì)，以期利用知名專(zhuān)家的學(xué)術(shù)影響力和業(yè)內(nèi)人脈左右司法鑒定結(jié)果。令人遺憾的是，這些知名專(zhuān)家在鑒定會(huì)上的作用著實(shí)有限，既不能夠準(zhǔn)確回答針對(duì)患者診療過(guò)程中的具體問(wèn)題，也無(wú)法干擾鑒定專(zhuān)家的公正判斷。此外，因?yàn)樽陨韺W(xué)術(shù)觀點(diǎn)與鑒定專(zhuān)家間存在差異，知名專(zhuān)家與鑒定專(zhuān)家的溝通中可能起到事倍功半甚至相反的效果。

針對(duì)這一問(wèn)題，臨床專(zhuān)家與法醫(yī)專(zhuān)家的重視程度存在差異，臨床專(zhuān)家中81.25%(13/16)認(rèn)為這一問(wèn)題非常重要，18.75%(3/16)認(rèn)為比較重要，而法醫(yī)專(zhuān)家更加重視這一問(wèn)題，他們認(rèn)為這一問(wèn)題非常重要的比例是100.00%(4/4)。由于臨床專(zhuān)家在司法鑒定中的身份多為“專(zhuān)家輔助人”，故對(duì)法醫(yī)專(zhuān)家的意見(jiàn)更應(yīng)該得到尊重[8]。

第二，參會(huì)醫(yī)生對(duì)患者診療全過(guò)程的熟悉程度。隨著人口老齡化和疾病的復(fù)雜化，大多數(shù)患者的診療過(guò)程不是由單一診療組完成，院內(nèi)不同科室協(xié)同甚至院際間專(zhuān)家協(xié)同制定診療方案的病例屢見(jiàn)不鮮。90.00%(18/20)的被咨詢(xún)專(zhuān)家在無(wú)預(yù)先設(shè)定內(nèi)容的第1次咨詢(xún)反饋中就指出，作為參加鑒定會(huì)的臨床醫(yī)生應(yīng)該全面了解患者的診療過(guò)程，不僅包括自己經(jīng)手的診療項(xiàng)目，也應(yīng)該包括診療組內(nèi)其他醫(yī)生和其他科室醫(yī)生的診療行為，不能以“不是我們科室的疾病”為由，將診療行為推向其他醫(yī)務(wù)人員或科室。在第2次咨詢(xún)反饋中，認(rèn)同這一觀點(diǎn)的專(zhuān)家比例為100.00%(20/20)。由于參加鑒定會(huì)的醫(yī)生人數(shù)限制，不可能使所有參與該患者診療行為的醫(yī)務(wù)人員都能夠參與，參加鑒定會(huì)的其他科室人員只能作為輔助人員解釋其必要的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，推脫的結(jié)果就會(huì)使80.00%(16/20)的鑒定專(zhuān)家據(jù)此得出“診療過(guò)程存在混亂，違反主診負(fù)責(zé)制”的結(jié)論，而在法醫(yī)專(zhuān)家中，這一比例是100.00%(4/4)。

第三，鑒定會(huì)召開(kāi)前，臨床醫(yī)生的文獻(xiàn)資料準(zhǔn)備。在司法鑒定會(huì)召開(kāi)之前，參會(huì)的臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)該患者診療方案的制定準(zhǔn)備相應(yīng)的文獻(xiàn)，證明其制定診療方案的合理性。準(zhǔn)備的文獻(xiàn)優(yōu)先順序?yàn)椋?1)診療行為發(fā)生前國(guó)內(nèi)對(duì)該疾病發(fā)布的最新診療指南；(2)發(fā)達(dá)國(guó)家在診療行為發(fā)生前發(fā)布的對(duì)該疾病的最新診療指南；(3)診療行為發(fā)生前國(guó)內(nèi)對(duì)該疾病發(fā)布的最新診療專(zhuān)家共識(shí)；(4)歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家在診療行為發(fā)生前發(fā)布的對(duì)該疾病的最新診療專(zhuān)家共識(shí)；(5)國(guó)內(nèi)外業(yè)內(nèi)權(quán)威雜志發(fā)表的相關(guān)論文；(6)一般業(yè)內(nèi)雜志發(fā)表的相關(guān)論文。考慮到現(xiàn)場(chǎng)鑒定專(zhuān)家并不都是從事被鑒定患者所患疾病專(zhuān)業(yè)的臨床工作，且為了節(jié)省鑒定時(shí)間，外文部分的主要內(nèi)容應(yīng)事先翻譯成中文，最好提前提交至鑒定機(jī)構(gòu)。

85.00%(17/20)的被咨詢(xún)專(zhuān)家在第1次咨詢(xún)反饋中指出，為數(shù)不少的臨床醫(yī)生會(huì)“空手而來(lái)”，完全無(wú)法感受其為鑒定會(huì)做過(guò)準(zhǔn)備，對(duì)于鑒定專(zhuān)家關(guān)于診療方案制定依據(jù)的詢(xún)問(wèn)，多以“科室常規(guī)”或“醫(yī)院規(guī)定”回復(fù)。專(zhuān)家認(rèn)為出現(xiàn)這一情況占其參加全部鑒定會(huì)的50%～70%。對(duì)此，85.00%(17/20)的鑒定專(zhuān)家認(rèn)為存在得出“診療方案存在不當(dāng)或瑕疵”結(jié)論的可能。針對(duì)這一現(xiàn)象，參加鑒定會(huì)的臨床醫(yī)生應(yīng)在如下方面予以明確。

(1)明確病歷記載準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)地位。病歷是患者診療過(guò)程的記錄和科學(xué)研究的數(shù)據(jù)，也是重要的司法證據(jù)，其在醫(yī)療糾紛司法鑒定中起著舉足輕重的作用。在司法鑒定會(huì)上，臨床醫(yī)生對(duì)診療過(guò)程所有的陳述必須以病歷記載為依據(jù)，不應(yīng)做出與病歷記載相悖的解釋。

所有鑒定專(zhuān)家在反饋意見(jiàn)中均提及，其在司法鑒定實(shí)踐中經(jīng)常會(huì)遇到由于存在“病歷記載不完整、不及時(shí)”等情況，參加鑒定會(huì)的臨床醫(yī)生在陳述患者診療經(jīng)過(guò)時(shí)會(huì)提供病歷記載未曾出現(xiàn)的信息，這一比例占到其參加司法鑒定會(huì)的70%～90%。這些新信息有的是未被封存的病歷，還有一些完全是“語(yǔ)言表述”，沒(méi)有任何病歷記載。如果這些信息與病歷記載的內(nèi)容一脈相承、順理成章時(shí)，95.00%(19/20)的鑒定專(zhuān)家會(huì)予以釆信，而當(dāng)提供的新信息與病歷記載存在矛盾、有悖常理時(shí)，80.00%(16/20)的鑒定專(zhuān)家就會(huì)認(rèn)為臨床醫(yī)生在陳述中對(duì)診療過(guò)程有所隱瞞，這樣多會(huì)產(chǎn)生對(duì)醫(yī)方不利的鑒定結(jié)果。這其中，法醫(yī)鑒定專(zhuān)家的比例是100.00%(4/4)。95.00%(19/20)的鑒定專(zhuān)家表示，一般不會(huì)因?yàn)椴v記載存在“缺失非關(guān)鍵性?xún)?nèi)容”等瑕疵而加重對(duì)醫(yī)方責(zé)任的判定，但如果臨床醫(yī)生的陳述使鑒定專(zhuān)家得出其做出“虛假陳述”的判斷，對(duì)于醫(yī)方來(lái)說(shuō)，后果將是嚴(yán)重的。

(2)正確認(rèn)知簽署知情同意書(shū)的作用及意義。知情同意書(shū)是在醫(yī)生為患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查和治療前應(yīng)向患者或家屬交代并獲得認(rèn)可簽字的法律文書(shū)。全部被訪談專(zhuān)家的反饋意見(jiàn)均提出，簽署知情同意書(shū)是醫(yī)務(wù)人員完成對(duì)患者或家屬的告知義務(wù)，而不是“免責(zé)條款”，100.00%(4/4)的法醫(yī)專(zhuān)家和87.50%(14/16)的臨床專(zhuān)家著重強(qiáng)調(diào)了這一觀點(diǎn)。

在部分司法鑒定實(shí)踐中，參加鑒定會(huì)的臨床醫(yī)生往往以“已經(jīng)簽署了知情同意書(shū)，患者或家屬事先了解意外發(fā)生的可能性”作為對(duì)診療過(guò)程中發(fā)生意外的回復(fù)，專(zhuān)家反饋此種現(xiàn)象的發(fā)生占其參加鑒定會(huì)的40%～60%，這就會(huì)使85.00%(17/20)的鑒定專(zhuān)家得出“病情出現(xiàn)變化時(shí)，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，處理不得當(dāng)……”的認(rèn)知。如果多數(shù)鑒定專(zhuān)家都得出這樣的結(jié)論，那么做出的鑒定結(jié)果將明顯不利于醫(yī)方。

(3)對(duì)于并發(fā)癥的認(rèn)知。由于醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)還存在許多“盲區(qū)”，絕大多數(shù)的醫(yī)療措施都不可避免地存在局限性，單從醫(yī)療行為本身來(lái)看，診療過(guò)程中往往需要侵入患者的身體，對(duì)患者的身體有一定的損害性，從某種程度上說(shuō)，治療是以損害一定健康換來(lái)更大的健康的過(guò)程[9]。但是，臨床醫(yī)學(xué)與法學(xué)界對(duì)于并發(fā)癥的認(rèn)知是存在差異的。并發(fā)癥的發(fā)生在診療過(guò)程中并不是可以免責(zé)的內(nèi)容，盡管其在臨床實(shí)踐中不可避免。

90.00%(18/20)的被咨詢(xún)專(zhuān)家在第1次訪談中提出，部分臨床醫(yī)生往往一味強(qiáng)調(diào)不良后果是并發(fā)癥，是不可避免的，而忽視了對(duì)并發(fā)癥發(fā)生后醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)及處理過(guò)程的闡述，專(zhuān)家反饋中此類(lèi)情況的發(fā)生占其參加鑒定會(huì)的60%～80%。100.00%(20/20)的被咨詢(xún)專(zhuān)家在第2次訪談中均著重指出這一問(wèn)題，并提供了具體而詳實(shí)的案例。針對(duì)患者在診療過(guò)程中的并發(fā)癥，70.00%(14/20)的專(zhuān)家指出，合理地陳述策略應(yīng)該是向鑒定專(zhuān)家還原這樣一個(gè)過(guò)程，即并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理，由于醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性導(dǎo)致患者出現(xiàn)了不良后果。這樣的陳述才有可能在鑒定中得到減責(zé)或免責(zé)。其余專(zhuān)家均對(duì)這種陳述表示認(rèn)可。

第四，準(zhǔn)確定位所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)能力。我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是分級(jí)管理，對(duì)于不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的要求也不盡相同。準(zhǔn)確表述自身所在醫(yī)院的實(shí)際級(jí)別會(huì)使鑒定專(zhuān)家按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)予以考量。

第1次咨詢(xún)反饋中，65.00%(13/20)的被訪談專(zhuān)家列舉出具有共性的案例，即參加鑒定會(huì)的臨床醫(yī)生反復(fù)強(qiáng)調(diào)其所在醫(yī)院與國(guó)內(nèi)某著名三甲醫(yī)院的協(xié)作關(guān)系，力圖顯示其診療水平也具有三甲醫(yī)院的權(quán)威性，并且反復(fù)強(qiáng)調(diào)該醫(yī)院是按照三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，否認(rèn)其作為二級(jí)醫(yī)院資質(zhì)事實(shí)，這樣表述的后果只會(huì)使鑒定專(zhuān)家按照三甲醫(yī)院的診療能力作為參照，對(duì)診療過(guò)程中存在的紕漏進(jìn)行鑒定分析，這樣就可能會(huì)加重醫(yī)方在醫(yī)療過(guò)失中所承擔(dān)的責(zé)任。對(duì)此觀點(diǎn)，75.00%(15/20)的專(zhuān)家表示認(rèn)同，這其中包括100.00%(4/4)的法醫(yī)鑒定專(zhuān)家。

第五，正視醫(yī)學(xué)發(fā)展及醫(yī)療措施的局限性。盡管醫(yī)學(xué)在近年來(lái)取得了輝煌的成就，但醫(yī)學(xué)還是一門(mén)“軟弱”的科學(xué)。在與死神的搏斗中，醫(yī)生可能能夠取得階段性的勝利，但最終還是會(huì)失敗的，因?yàn)槊總€(gè)人都將不可避免地迎來(lái)死亡。現(xiàn)有的醫(yī)療措施對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，“有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰”。醫(yī)生都希望自己有一雙“上帝之手”，能夠手到病除，很遺憾，目前的醫(yī)生還沒(méi)有這個(gè)能力。

60.00%(12/20)的被訪談鑒定專(zhuān)家在第1次反饋中提及，在司法鑒定中會(huì)出現(xiàn)臨床醫(yī)生為了顯示其為患者選擇診療方案的正確，對(duì)該方案的效果極盡溢美之詞，同時(shí)炫耀自身及其團(tuán)隊(duì)有過(guò)多少治療成功的案例，而將此例患者的不良預(yù)后歸諸于極少見(jiàn)到的意外。據(jù)鑒定專(zhuān)家估計(jì)，這一比例達(dá)到50%～60%。正視醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性，不過(guò)分表現(xiàn)出對(duì)自己能力及所選擇診療方案的推崇可以使鑒定專(zhuān)家了解主診團(tuán)隊(duì)對(duì)疾病特殊性的重視，反之則會(huì)得出“制定診療方案欠謹(jǐn)慎”的結(jié)論。對(duì)此觀點(diǎn)，75.00%(15/20)的專(zhuān)家表示認(rèn)同，這其中包括全部法醫(yī)鑒定專(zhuān)家。

醫(yī)療糾紛司法鑒定是對(duì)醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與人身?yè)p害后果之間是否存在因果關(guān)系的判定，是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是基礎(chǔ)，因果關(guān)系分析及過(guò)錯(cuò)參與度劃分是關(guān)鍵[10]。參加鑒定會(huì)的臨床醫(yī)生應(yīng)該堅(jiān)持“以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩”的原則，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療糾紛司法鑒定會(huì)的重視，積極應(yīng)對(duì)，協(xié)助鑒定機(jī)構(gòu)得出客觀、準(zhǔn)確的鑒定結(jié)果。