食管高分辨率測壓在胃食管反流病中的應用

江國平 叢衍群 鄭培奮

胃食管反流病(GERD)是一種由胃、十二指腸內容物反流入食管引起不適癥狀和(或)并發癥的疾病，最常見的癥狀是反流和胃灼痛，以及反流物刺激食管導致的非心源性胸痛。除此之外，還會有咽喉炎、咳嗽、哮喘等食管外癥狀，這是由反流物刺激或損傷食管外組織所致。根據是否導致食管黏膜破損，GERD分為反流性食管炎(RE)和非糜爛性反流病(NERD)，而Barrett 食管(BE)是GERD 較為少見的一種并發癥，已知有惡變可能。目前，GERD在臨床上屬于常見病，癥狀輕微者可靠藥物控制，嚴重者可降低患者的生活質量。

對于有典型反流和胃灼痛癥狀的患者，可初步診斷GERD[1]。胃鏡檢查如發現食管黏膜破損，可確診該疾病；對于胃鏡檢查陰性的患者，可以結合PPI試驗性治療、24h食管阻抗-pH值監測、HRM等方法進行綜合分析。PPI目前是治療GERD的首選藥物，通常療程為4～8周。24h食管阻抗-pH值監測可以區分反流物的性質(液體、氣體或混合性)以及酸堿度(酸性、弱酸性或非酸性)，并且有助于鑒別NERD和功能性胃灼痛(FH)[2]；而HRM除了可以幫助24h食管阻抗-pH值監測前LES的定位之外，還在GERD的診治中發揮不可替代的作用[3]。

食管測壓是指將測壓導管置入食管中，通過測壓導管上的壓力感受器反映食管腔內各個部位的壓力變化，然后將信號傳送到接受裝置上顯示并記錄的一項技術。其概念最早出現于20世紀50年代，當時記錄壓力所用的方法是水灌注系統，即在導管上有數個側孔，水在灌注泵的作用下，從小孔內以一定的速度緩慢流出，碰到食管壁后會受到一定的阻力，然后間接地獲得相應食管壁的壓力。但是，用這種方法來測量食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)的壓力是不夠準確的，因為在吞咽時LES會向上移動，導致測壓孔和LES間存在相對位移。因此在1977年，Dent在測壓導管中加入了6cm的袖套傳感器，從而能夠持續地測量LES的壓力。直到20世紀90年代，HRM的問世，食管測壓技術才有了質的飛躍。HRM增加了導管上傳感器的數量，并將傳感器間距縮小到1cm，這使得每次吞咽都能夠對食管進行完整的測壓，從食管上括約肌(upper esophageal sphincter，UES)開始，一直到LES為止。通過對食管全長的測壓，能夠全面了解食管的運動功能[4]。HRM在GERD中有著獨特的作用，能夠協助臨床明確病理生理學機制、評估食管蠕動儲備以及指導胃底折疊術的縫合方式。

一、明確病理生理學機制

對于大多數GERD患者來說，HRM并不是一項常規的檢查[5]。但如果反流、胃灼痛、胸痛、吞咽困難等食管癥狀在正規的抗反流治療后仍然持續存在，且內鏡檢查未見異常時，則有必要使用HRM來評估GERD患者的病理生理學機制，雖然了解個體患者反流的實際機制對GERD的診斷沒有直接影響，但這對于開發和評估GERD患者的治療方式具有重要價值。

1.EGJ形態與食管裂孔疝：通過HRM圖像，可以直接觀察到食管胃交界處(oesophagogastric junction，EGJ)的形態。EGJ形態是由LES和膈腳(crura diaphragmatis，CD)之間的相互關系來定義的，根據HRM，EGJ形態可分為3個亞型，在1型中，LES和CD的相對位置基本重疊；在2型中，LES與CD分離，但兩者相距約1～2cm；在3型中，LES-CD的分離超過2cm，最近的證據表明，EGJ 3型和2型都應該被認為是食管裂孔疝[6]。食管裂孔疝是指腹腔內臟器(主要是胃)通過食管裂孔進入胸腔所致的一種疾病，常表現為反流、胃灼痛等胃食管反流的癥狀，通過HRM結合胃鏡能顯著提高該病的檢出率[7]。在臨床上，GERD合并食管裂孔疝者并不少見[8]。

2.一過性食管下括約肌松弛：一過性食管下括約肌松弛(transient lower esophageal sphincter relaxations，TLESR)是指在不吞咽的情況下，LES壓力突然和持續下降至胃內壓力水平[9]。這可以在相對穩定的LES壓力下自發產生，或在正常吞咽誘導的LES松弛完成后立即發生。TLESR由胃擴張觸發，在生理上有助于飯后排出吞咽的空氣(即打嗝)。縱向平滑肌收縮和食管縮短可能是調節TLESR機制的關鍵部分。有研究發現，與對照組比較，GERD患者中反流相關TLESR的比例更高[10]。

3.食管清除率受損：食管清除率受損，會延長胃反流物可能損害食管黏膜的時間，因此，在GERD中起著重要的病理生理作用。在沒有EGJ流出道梗阻的情況下，食管體部蠕動是食管清除最重要的決定因素[11]。食管蠕動消失、無效食管動力(ineffective esophageal motility，IEM)、食管蠕動中斷是GERD患者常見的食管動力障礙[12]：當100%收縮失敗時[遠端收縮積分(DCI)<100mmHg·s·cm]，診斷為食管蠕動消失；當超過50%的吞咽為無效收縮(DCI≥100mmHg·s·cm且<450mmHg·s·cm)，且不符合食管收縮失敗的標準時，診斷為IEM，無效的食管運動表明食團在食管遠端運輸不良，可以在近50%的GERD患者中被發現[13]；當超過50%的收縮是中斷的(即20mmHg等壓輪廓的斷裂>5cm)，且不符合食管運動無效的標準(即DCI≥450mmHg·s·cm)時，診斷為蠕動中斷，這在吞咽困難患者中比較常見。因此，大部分GERD患者食管動力的特點是IEM。

總之，EGJ形態的改變、TLESR和食管清除率受損是GERD的主要病理生理學機制。了解患者發病的具體機制，可以為進一步調整治療方案提供依據。

二、評估食管的蠕動儲備

HRM標準的方法是通過10次液體吞咽來評價患者的食管動力特征，不過，越來越多的操作者納入了多次快速吞咽(multiple rapid swallows，MRS)、快速飲水挑戰(rapid drink challenge，RDC)和固體吞咽來研究GERD患者的食管蠕動儲備。

1.MRS與RDC：MRS指的是總時間不到4s的5次2ml水吞咽，RDC指的是連續飲用規定體積的水(100～200ml)。重復吞咽能抑制食管的收縮，并放松LES；在最后一次吞咽后，會出現劇烈的食管蠕動性收縮，然后LES再收縮。這兩種方法都能測試食管肌肉功能的完整性，因為上述正常的反應需要完整的抑制和興奮中樞、周圍神經通路，來完成最后一次吞咽的強烈收縮。所以，他們可以用來評價食管運動障礙患者的蠕動儲備功能[14]。通常來說，RDC對吞咽后的收縮反應較MRS弱，因此常用MRS來評價患者的食管蠕動儲備，而RDC可以用來提示EGJ流出道梗阻[15]。在臨床上，如果患者對MRS反應不恰當，那么抗反流手術后發生吞咽困難的概率就會比較大[16]。

2.固體吞咽：固體吞咽通常是將小塊面包充分嚼碎后一次性咽下去，然后觀察患者的食管動力特征。一般來說，固體吞咽和液體吞咽一樣，需要重復10次。其意義與MRS和RDC相似。一方面，可以評估食管的蠕動儲備，如果患者固體吞咽的食管蠕動是正常的，即使液體吞咽表現出無效食管運動和食管中斷，也不太可能出現食管動力障礙的臨床表現[17]；另一方面，可以提示EGJ流出道梗阻，這在液體吞咽時表現通常并不明顯。

在接受抗反流手術的患者中，如出現不明原因的吞咽困難，可以將液體吞咽、MRS、RDC以及固體吞咽等多種方式結合起來，進行綜合評估[18]。

三、胃底折疊術圍術期應用

胃底折疊術是GERD和食管裂孔疝的一種治療方式，其目的是恢復一個在解剖上和功能上都強大的胃食管屏障，包括糾正膈腳缺損、重建腹內食管段、增強胃食管高壓區的壓力和長度[19]。在大部分的患者中，胃底折疊術是安全有效的；在大約10%～20%的患者中，癥狀會在2～5年內復發。此外，小部分患者可能在手術后出現嚴重并發癥[20]。因此，對手術治療的方式應仔細選擇，其中，食管動力的測壓評價是術前工作的一個重要組成部分。HRM的作用包括：①確定患者產生GERD樣癥狀的原因，是否存在賁門失弛緩癥或其他運動障礙；②實時監測LES的壓力，這會影響術中胃底折疊的程度；③評估術后食管動力的狀態。

盡管賁門失弛緩癥和GERD的病理生理學相反，前者是因為LES松弛不完全，后者是因為LES松弛不適當，但這兩種情況可能會出現類似的癥狀(如胸部不適、反流和吞咽困難)。有研究發現，在接受抗反流手術前進行食管壓力測量的患者中，1.0%～2.5%的患者發現了賁門失弛緩癥[21]。賁門失弛緩癥造成胸部不適的原因還不完全清楚，有理論認為是食管內殘留的食物刺激某些化學受體所致。因為這兩種疾病手術的方式是完全不一樣的，所以在手術前必須進行HRM檢查，以排除其他診斷，防止手術不正確導致術后發生吞咽困難[22]。

胃底折疊術的主要原理是將胃底折疊并包繞食管下段，形成一個單向的活瓣，允許食物從食管進入胃，但不能從胃反流入食管。一直以來，胃底折疊縫合的松緊程度主要靠操作醫生的經驗來判斷，縫合過緊會導致術后吞咽困難，縫合過松則會導致手術效果不佳、術后反流仍然存在。在手術前，將測壓導管置入患者的食管并固定，術中可以實時監測食管下括約肌壓力(LESP)和食管下括約肌長度(LESL)的變化。例如在Nissen胃底折疊術中，在胃底折疊360°之后就會出現LESP的升高，縫合固定第1針時，位置要盡量靠近腹腔食管上端，然后依據LESP和LESL的變化調整第2針的位置，一般術中要求LESP 較術前升高10～20mmHg，LESL較術前長1.0～1.5cm左右。如果測壓結果與預期不相符，則隨時調整縫合的位置。因此，術中使用HRM可以實時監測食管腔內的變化，并根據其變化調整手術方式，以達到最佳療效[23]。

此外，HRM可用于判斷患者行胃底折疊術后，食管動力的相關參數是否正常，從而明確手術是否取得成功。通常來說，術后食管動力會發生改變，LES壓力也會明顯升高。手術方式不同，食管動力改變的程度也有所不同。接受Toupt胃底折疊術(部分折疊)的患者，HRM指標與健康人群的正常值相似；而在接受Nissen胃底折疊術(全胃底折疊)的患者，與正常值比較，LES的靜息壓力更高、食管的蠕動更有活力、蠕動的中斷更少以及更小。不過，這些變化都是正常的[24]。

四、展 望

GERD作為消化系統的常見病之一，嚴重時可影響患者的生活質量，治療前必須明確診斷。對于GERD的診斷，最可靠的是反酸和胃灼痛的臨床表現，如內鏡下發現食管黏膜破損，則能夠幫助確診。不過，很大一部分患者內鏡下是沒有陽性表現的，此時可以用PPI試驗性治療。PPI治療無效時，建議行食管HRM檢查。食管HRM是近年來發展起來并逐漸完善的一項檢查，它可以明確患者GERD發病的具體病理生理學機制，評估食管蠕動的儲備，并為治療提供理論依據。另一方面，對于需要行抗反流手術治療的患者，食管HRM是術前必需的，以排除其他診斷和選擇正確的手術方式；此外，HRM在術中和術后也有著較為重要的作用。

目前，食管HRM尚處于起步階段，這項技術在GERD中應用價值的研究并不是很多，除了上述作用，其他的例如HRM可以預測GERD患者合并食管外癥狀的可能性，評估GERD患者癥狀的嚴重程度等[25，26]。隨著對食管HRM的重視，在不久的將來，會有越來越多的臨床醫生研究這項技術并充分發揮其在臨床和科研中的價值。