張仲景論治水氣病經驗淺析及臨床體會*

鄭曉丹，盛 煒，高 想

（南通市中醫院，南京中醫藥大學南通附屬醫院，江蘇 南通 226000）

水氣病名首見于《內經》，其對水氣病癥狀有具體的描述，如《素問·評熱病論》曰：“諸有水氣者，微腫先見于目下也[1]73”。《靈樞·水脹篇》曰：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，……足脛腫，腹乃大”[1]303。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》篇中對水氣病有專篇論述，其余散見于該書及《傷寒論》各章節中。根據其描述的癥候可見，《內經》的水氣病，與張仲景在《金匱要略》及《傷寒論》中描述的“水氣病”基本為同一概念，也即為后世所指的水腫病，與現代醫學的心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫以及營養障礙引起的水腫等疾病相近。本文就張仲景論水氣病及個人臨證體會作一簡介。

1 水氣病的概念及分類

《內經》稱水腫為“水氣”“胕腫”“心痹”等。如《素問·逆調論》云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”[1]74。《素問·水熱穴淪》曰：“上下溢于皮膚，故為胕腫，胕腫者，聚水而生病也”[1]119。此外，《內經》中描述的其他癥候如《靈樞·水脹》曰：“其頸脈動，時欬”[1]303。《素問·平人氣象論篇》云：“頸脈動，喘，疾欬，曰水”[1]44。以及《素問·痹論》“心痹，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”[1]90。等與現代醫學認為的心衰病之頸靜脈怒張，肺瘀血之咳喘類似。

張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中以專篇對水氣病進行論述。其根據病因，將水氣病分為風水、皮水、正水、石水、黃汗5類。又根據受水氣侵凌的不同部位，分為心、肝、脾、肺、腎五臟水。其余關于水腫的論述，散見于《金匱要略》及《傷寒論》的各章節中。

1.1 《金匱要略》中論水氣病 首先，《金匱要略》根據水氣病病因及表現，分為風水、皮水、正水、石水、黃汗。其主要表現為，風水，“目窠上腫，頸脈動，骨節疼痛，惡風，脈浮”。皮水，“胕腫，按之沒指，其腹如鼓，小便不利，脈浮”。正水，“喘，脈沉遲”。石水，“腹滿不喘，脈沉”。黃汗，“身發熱，胸滿，四肢頭面腫，兩脛自冷，脈沉遲”[2]96。根據仲景所述表現，風水、皮水相當于現今辨治的陽水，而正水、石水相類似于陰水。其次，張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中又根據水氣侵凌不同的臟腑及表現分為心水、肝水、脾水、肺水、腎水，稱之為五臟水。其主要表現為，心水，“心下堅筑，惡水不欲飲，身重而少氣，不得臥”。肝水，“腹大，不能自轉側，脅下支滿，腹痛”。肺水，“身腫，小便難，時時鴨溏”。脾水，“腹大，四肢苦重，少氣”。腎水，“心下悸，腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，足逆冷，面瘦”[2]98等。最后，《金匱要略》中描述水氣病的尚有：由于水停心下見“心下堅，大如盤，邊如旋杯”[2]104；腎陽虛氣化不利出現的“小便不利者，有水氣，其人若渴”[2]90；脾虛氣滯，水飲中阻之“心下堅大如盤，邊如旋盤”[2]104；里熱陰傷，水氣不利之“脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利”[2]92；膀胱氣化不利而出現水邪上下竄逆，證見“臍下悸，吐涎沫而癲眩”[2]77以及由于水盛陽郁引起的“四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動”[2]101等。

1.2 《傷寒論》中論水氣病 《傷寒論》中有關水氣病描述散見于六經辨證中，如由于腎陽虛氣化不利，證見“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”[3]248，以及“心下悸，頭眩，身瞤動”[3]93；脾不制水之“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩”[3]85；里熱陰傷，水氣不利之“發熱，渴欲飲水，小便不利”[3]161；膀胱氣化不利，有“小便不利，微熱消渴，渴欲飲水，水入則吐”[3]100等。

2 病因病機

張仲景對水氣病病因病機有較為詳盡的概述，其以風（風寒、風熱）、寒、水、濕、瘀、郁（陽郁）、虛（心陽虛、腎陽虛、脾陽虛）概括水氣病的病因。認為由于風邪外襲，肺失宣降；濕邪侵淫，內歸脾肺；血瘀內阻，水瘀互結；陽氣內郁，水氣不行；膀胱失司，氣不化水；陽氣大衰，陰寒凝滯以及心、脾、腎陽虛，水飲內停等導致水氣病的形成。病性多虛實夾雜。涉及臟腑與肺、脾、腎、心、膀胱、三焦、胃脘等關系密切。

3 辨證論治

對水氣病的治法，《素問·湯液醪醴論》有“平治于權衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府”[1]36。此外，《素問·陰陽應象大論》曰：“其下者，引而竭之；其在皮者，汗而發之”[1]22。張介賓《類經十二卷·論治類十五》曰：“鬼門，汗空也，肺主皮毛，其藏魄，陰之屬也，故曰鬼門。凈府，膀胱也，上無入孔而下有出竅，滓穢所不能入，故曰凈府”[4]。王冰釋“開鬼門、潔凈府”為“啟玄府、瀉膀胱”，也即發汗及利小便法。張仲景在《內經》的基礎上，提出“發汗、利小便、攻逐水邪”法治療水氣病。如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈[2]98”。“有水，可下之[2]99”。在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》指出：“病痰飲者，當以溫藥和之”[2]76。由此可見，仲景在論治水氣病方法主要有發汗、利小便、攻逐水飲以及常用溫藥之特點。

3.1 發汗法

3.1.1 發汗散水，清透郁熱 對風水挾熱證，證有“惡風，續自汗出，一身悉腫，脈浮”[2]100，以越婢湯發越陽氣，散水清熱。而對于皮水挾熱證之脾肺兩虛，水濕不運，郁而化熱，證見“一身面目黃腫，小便不利，脈沉”[2]100者，以越婢加術湯發汗行水，兼清里熱。“越婢湯可發汗行水，兼清里熱，加白術健脾化濕，與麻黃相伍，能外散內利，祛一身皮里之水”[5]。

3.1.2 發汗宣肺，利水和中 皮水表實無汗證，乃由于脾肺兩虛，外兼表實，以甘草麻黃湯[2]100發汗宣肺，和中補脾。

3.1.3 辛溫解表，溫化水飲 “傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，……或小便不利、少腹滿，或喘者”[3]52，此為風寒束表，水飲內停，治以小青龍湯發汗蠲飲。

3.1.4 溫經發汗，兼顧腎陽 腎陽虛不能化氣行水之正水，見“水病，其脈沉小”[2]102，以麻黃附子湯發汗溫經。

3.2 利水法

3.2.1 溫通心腎，通利氣機 由于心陽虛弱，水飲內結，證見“臍下悸，欲作奔豚，小便不利”[3]83，以茯苓桂枝甘草大棗湯溫通心陽，化氣利水。又見“心下堅，大如盤，邊如旋杯”[2]104，以桂枝去芍藥加麻辛附子湯溫陽散寒，通利氣機。茯苓桂枝甘草大棗湯證為心陽不足，下焦寒飲欲逆，方中重用茯苓利小便，配以桂枝通陽化氣行水。而桂枝去芍藥加麻辛附子湯證為心腎陽虛寒凝，飲結心下，故見“大如盤，邊如旋杯”，藥用麻黃、附子、細辛溫經散寒，桂枝、生姜通陽化氣。桂枝歸肺、心、膀胱經，有溫心陽，助陽化氣功效[6]29。在心陽虛中張仲景常用桂枝為主藥，代表方有桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加桂湯，以及桂枝去芍藥加麻辛附子湯等。

3.2.2 溫助腎陽，化氣利水 《素問·上古天真論》有：“腎者主水”[1]9。《素問·逆調論》曰：“腎者水臟[1]34”。腎司開闔，機體的水液代謝有賴于腎陽的溫煦蒸化，腎司失職，則聚水而生。由于腎陽不足，水氣泛濫，證見“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利”[2]41，以八味腎氣丸溫腎化氣利水。而“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”[3]248以及“心下悸，頭眩，身瞤動”[3]93者，以真武湯溫陽化氣利水。八味腎氣丸證為腎陽氣不足，膀胱氣化不利，方中用附、桂于滋陰劑中十分之一，意不在補火，旨在微生腎氣，故以八味腎氣丸陰陽雙補，藥性平和。而真武湯證為腎陽虧虛，水氣泛濫。方以附子溫少陰之陽，白術健脾制水，茯苓淡滲利水，生姜宣散水氣，芍藥利小便，故偏于溫陽化氣行水。此外，因腎陽虛不能化氣利水，津不上承出現“小便不利，有水氣，其人若渴”[2]90者，治以栝蔞瞿麥丸潤燥生津，溫陽化氣，健脾利水。藥以栝蔞根、薯蕷生津止渴，瞿麥、茯苓利水，附子溫腎陽化氣利水。附子味辛、甘，性大熱，歸心、腎、脾經，有回陽救逆，補火助陽功效[6]150。張介賓在《類經圖翼·大寶論》中把腎陽比作“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽”[7]。仲景在治療腎陽虛水氣病時，常用附子為主藥，代表方有八味腎氣丸、真武湯、栝蔞瞿麥丸等。

3.2.3 溫陽蠲飲，健脾利水 由于脾虛水停，證有“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩……短氣”[2]76，以及“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩”[3]85，治以苓桂術甘湯健脾利水。由于脾虛津傷，水飲內停者，證見“心下滿微痛，小便不利”[3]142，以桂枝去桂加茯苓白術湯健脾利水。而“心下堅大如盤，邊如旋盤”[2]104，為脾虛氣滯水飲所作，以枳術湯行氣散結，健脾利水。由于水飲內停心下脾胃，故有胸脅支滿，心下逆滿。飲阻于中，清陽不升，見頭暈目眩。苓桂術甘湯乃脾虛水停之代表方，方中以茯苓淡滲利水，桂枝辛溫通陽，白術健脾燥濕，甘草和中益氣，補土制水，該方為張仲景治療痰飲水濕時以“溫藥和之”的具體體現。后者由于脾虛津傷，水飲內停，故去辛溫之桂枝。

風水表虛證，由于肺脾氣虛，衛外不固，表現有“汗出惡風，身重，脈浮”[2]99，治以防已黃芪湯補衛固表，益氣健脾，利水除濕。方中防已苦泄辛散，祛風除濕，利水消腫；黃芪補氣健脾補肺，尤能固表行水，二藥相伍，補氣祛濕利水，白術補脾燥濕，既助黃芪補氣固表，又助防已祛濕利水。

3.2.4 滋陰清熱，利水消腫 水氣病之水熱互結，郁熱陰傷，證有“發熱，渴欲飲水，小便不利”[2]92，[3]161，以及“咳而嘔渴，心煩，不得眠”[3]252，以豬苓湯滋陰利水。該病機為里熱陰傷及水氣不利，主證有“發熱，小便不利，口渴”，方中以豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水，滑石清熱利水，阿膠滋陰清熱。臨證水熱互結之水氣病相對少見，但由于治療水氣病利水后，后期津傷較為多見，故以阿膠養陰清熱，尚可加麥冬、玉竹、白芍等養陰之品，以防津傷太過。

3.2.5 通陽化氣，通利小便 由于飲停下焦，膀胱氣化不利，證有“小便不利，微熱消渴，渴欲飲水，水入則吐”[3]100，[2]90，以及“臍下悸，吐涎沫而癲眩”[2]77，治以五苓散通陽化氣利水。因膀胱氣化不利，則小便少，水無出路，水動于下則臍下悸，水結與中則吐涎沫，水逆于上則見癲眩，水飲內阻，津液不上承則口渴，飲入即吐。《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”[1]25。在五苓散中，以豬苓、茯苓、澤瀉引水下行，通利小便；白術健脾運濕；桂枝通陽化氣利水，兼以解表，水化則陽施，津液內外通透而病解。

對陽郁失宣，水氣不行之皮水證，見“四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動”[2]101，此乃陽郁不宣，方以防己行經絡，茯苓善滲濕，黃芪達皮膚，桂枝走肢節[8]，有通陽化氣，表里分消之功。

對皮水兼有手足逆冷，即“厥而皮水者”[2]101，以蒲灰散清濕熱，利小便，陽得通，而厥自解，此即葉天士之“通陽不在溫，而在利小便”[9]之意。

3.2.6 活血化瘀，利水通便 “經水前斷，后病水，名曰血分；先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治。……去水，其經自下”[2]95。該病機為經血閉阻不通，影響水液的運行，致水停泛溢為腫。同樣，水液運行障礙也會導致經血閉阻。

《諸病源候論》曰：“血不利則為水，血薄與血濁皆能致水”[10]。尤在涇認為“血分者，因血而病為水也”[11]。《血證論》有云：“瘀血化水，亦發水腫病，是血病而兼水也”[12]，提出瘀血也是水腫的病機之一，從而應用活血化瘀治療水腫病，也深合內經“去宛陳莝”之意。故病理上，痰、瘀、水常相互為患。在此篇，張仲景未予立方，但根據病機，可參考選用《傷寒論》中的桃核承氣湯、抵擋湯，以及《金匱要略》中的桂枝茯苓丸、當歸芍藥散等活血化瘀，瘀去則水行。

3.3 攻逐水飲法 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”[2]82。對支飲之胸悶喘咳，呼吸困難，不得息，面部或四肢浮腫等證，以葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐飲。對水飲之邪停留脅肋部而見咳唾引痛者，如“咳家其脈弦，為有水”[2]83，“病懸飲者，十棗湯主之”[2]82，“心下痞硬滿，引脅下痛”[3]138，此乃由水飲壅盛于里，停于胸脅，或水飲泛溢肢體所致，治療以攻逐水飲為主。

4 臨床舉隅

夏某，男，80歲，因“反復氣喘7年，加重伴雙下肢水腫1周。”于2018年4月20初診。患者近7年時活動后氣喘，反復雙下肢水腫，多次在本院住院治療，診斷為“心衰病”，經治療后好轉出院。近1周感氣急加重，伴有雙下肢水腫。刻下：動則氣促，時有咳嗽，痰粘，胸悶心悸，頭暈，腹脹，雙下肢中度水腫，納、眠欠佳，二便調，舌淡暗，苔白薄膩，脈滑。既往有“高血壓病、心律失常-房顫伴間歇性Ⅲ度房室傳導阻滯”史，2011年行心臟永久起搏器置入術。

中醫診斷：水腫、喘證-心腎陽虛，痰瘀互結，水飲內停。西醫診斷：慢性心功能不全急性加重，心功能Ⅲ級；心律失常-房顫伴間歇性Ⅲ度房室傳導阻滯，心臟永久起搏器置入術后；高血壓病2級（極高危）。治法：溫陽益氣，健脾化痰，活血利水。藥用炙黃芪、丹參各30 g，黨參 15 g，桂枝、法半夏、桔梗、浙貝母各 12 g，茯苓、葶藶子、全瓜蔞各20 g，附子、炒白術、豬苓、澤蘭、桃仁各10 g，共7劑，每日1劑，水煎早晚分服。二診：2018年04月29日，患者動則氣喘，咳痰較前好轉，仍胸悶，頭暈，腹脹，雙下肢腫脹較前稍退，納、眠欠佳，二便尚可，舌脈如前。藥用炙黃芪、丹參、茯苓皮各30 g，黨參、菟絲子、鹿角片各15 g，桂枝、法半夏、薤白各12 g，附子、豬苓、炒白術、澤蘭、澤瀉各10 g，瓜蔞皮20 g，共7劑，每日1劑，水煎早晚分服。三診：2018年5月8日，患者氣喘、胸悶較前好轉，感乏力，時有頭暈，腹脹減，不咳，下肢不腫，納可，眠欠佳，二便尚可，舌淡襯紫，苔薄白，脈滑。治擬溫陽益氣，育陰利水。藥用炙黃芪、首烏藤、酸棗仁、薏苡仁、丹參各30 g，黨參、茯苓、鹿角片、車前子、麥冬、合歡皮各15 g，豬苓、炒白術、桂枝各 10 g，阿膠 6 g，共 7 劑，每日1劑，水煎早晚分服。

按：心衰病是以乏力、心悸、氣喘、水腫為臨床特征的疾病。患者年過八旬，腎氣已虧，加以心病日久，久病及腎，以致腎氣虛衰，不能化氣行水，泛濫肌膚，而成水腫。心肺同居上焦，心主血，肺主氣，若心陽虧損，肺失宣降，則見心悸、咳喘等。心陽不振，不能溫養脾陽，而導致脾虛不運，出現腹脹等證[13]。《景岳全書·腫脹》所云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾”[14]。明代《證治準繩·雜病》曰：“若心氣不足，腎水凌之，逆上而停心者，必折其逆氣，瀉其水，補其陽”[15]。一診中以黃芪、黨參、附子、桂枝益氣溫陽，白術、茯苓健脾利水，丹參、桃仁、澤蘭、澤瀉、豬苓、葶藶子活血利水，半夏、瓜蔞、浙貝、桔梗化痰平喘。二診中咳嗽好轉，胸悶仍在，前方去浙貝、桔梗，加菟絲子、鹿角片益氣溫陽，瓜蔞皮、薤白合半夏寬胸散結。三診中諸證緩解，水腫消退，夜寐不安，繼以黃芪、黨參、附子、桂枝、鹿角片溫陽益氣，但附、桂減量，白術、茯苓、車前子、薏苡仁健脾利水，加合歡皮、首烏藤、酸棗仁養心安神，阿膠、麥冬養陰，防利水津傷太過。

5 小結

水氣病首見于《內經》，《金匱要略》以專門篇章對其進行論述，在《傷寒論》中可見多處對水腫論治。隋代醫家巢元方在《諸病源候論·水腫候》中最早提出“水腫”病名。而《丹溪心法·水腫》最早將本病分為陰水、陽水兩大類[16]。所論水氣病及水腫與現代之水腫基本為同一概念。張仲景以風（風寒、風熱）、寒、水、濕、瘀、郁（陽郁）、虛（心陽虛、腎陽虛、脾陽虛）概括水氣病的病因。認為水氣病涉及臟腑與肺、脾、腎、心、膀胱、三焦、胃脘關系密切。并提出“發汗、利小便、攻逐水飲、溫藥和之”的治療大法。

仲景根據水氣侵犯部位不同，強調因勢利導，采用發汗及利小便法。對水飲侵犯肺衛肌表者，如風水、皮水以及表寒里飲等，治之以汗法為主，方藥以麻黃為主之越婢湯、越婢加術湯、甘草麻黃湯、小青龍湯、麻黃附子湯發汗利水。此即《素問·陰陽應象大論》曰：“其在皮者，汗而發之”，以及張仲景提出的“腰以上腫，當發汗乃愈”之具體體現。但臨證汗法應與利小便法配合應用，如曹穎甫言“并有發汗之證，必兼利小便始愈者。蓋發汗則表疏，在里之水不能盡去，勢必由下焦決讀運輸而始暢。非因勢利導，則余邪不清也”[17]。對心、脾、腎之陽虛以及膀胱氣化不利之水腫，仲景治之以利小便法，常用方藥有以桂枝、附子、茯苓、白術等為主的如真武湯、腎氣丸、苓桂術甘湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、桂枝去芍藥加麻辛附子湯、五苓散、栝蔞瞿麥丸等代表方。體現了張仲景之“諸有水者，腰以下腫，當利小便”之治療大法。此外，仲景在辨治水氣時，注重使用溫藥。痰飲水濕，同為陰邪，同源異流。張仲景提出“病痰飲者，當以溫藥和之”，這是仲景對廣義痰飲的治法，實際包含水氣病。水為陰邪，得溫乃化。仲景治療水氣病常用溫藥，以麻黃、桂枝、附子、白術、生姜等為代表。最后，仲景還闡明血瘀與水氣的致病關系、陽郁致水以及水熱互結致水的特點等。

該案為老年慢性心衰病患者，表現有反復雙下肢水腫，伴有咳喘、痰飲、血瘀為患，中醫辨證為喘證、水腫病，心、脾、腎陽虛，痰瘀互結，水飲內停證。本案辨證論治師仲景法，用仲景方，選真武湯、苓桂術甘湯、豬苓湯及瓜蔞薤白半夏湯加減療效顯著，臨證亦中屢試不爽。

由此可見，張仲景論水氣病的認識從病因病機到辨證論治已致臻完備，基本包羅了當前認為心、脾、腎陽氣虧虛為本，痰濁、水飲、瘀血內停為標之水腫病病因病機。目前臨床對于水腫的辨治主要根據教材《中醫內科學》的辨證分類方法，將水腫分為陽水和陰水辨證施治[18]，以及王永炎、嚴世蕓主編《實用中醫內科學》[19]以五臟水對水腫病進行辨治。可見張仲景為后世的水腫以陰陽為綱的分類以及治療重視溫補脾腎理論奠定了基礎，同時也為水腫的辨治拓寬了思路。