髓外硬膜下腫瘤診療的研究進展

季學成，時永臣，韓秋

(大連市第二人民醫院神經外科，遼寧 大連116400)

中樞神經系統腫瘤中，椎管內腫瘤約占15%，而髓外硬膜下腫瘤占椎管內腫瘤的60%～70%，其中尤以神經源性腫瘤與脊膜瘤多見[1]。椎管內髓外硬膜下腫瘤治療最有效的方法是手術切除腫瘤，便于早期緩解神經壓迫，術中最大限度地減少對脊髓造成的損傷，改善臨床癥狀，常見手術方式為全椎板入路與半椎板入路腫物摘除術[2-3]。手術目的是在保障不損傷脊髓神經功能的情況下，將腫瘤徹底切除，進而改善患者神經功能，幫助機體恢復運動功能及感覺功能[4]。全椎板入路為傳統術式，術中需要對椎管后部的全部骨質進行摘除，對機體造成的損傷較大，患者術后恢復時間較長，術后易出現脊柱不穩定等不良現象，目前臨床較少選擇這種術式[5-6]。伴隨醫療技術的不斷發展、進步、完善，人們對醫療要求越來越高，半椎板入路腫物摘除術應運而生。半椎板入路屬于顯微操作，對機體損傷相對較小，能夠有效保障生理解剖功能與脊柱的穩定性；此外，半椎板入路手術操作時間較短，術中出血量相對較少，手術療效與安全性均受到臨床認可[7-8]。現就半椎板入路手術方案在髓外硬膜下腫瘤治療中的應用進展予以綜述。

1 髓外硬膜下腫瘤的診斷和臨床表現

1.1髓外硬膜下腫瘤的診斷 脊髓腫瘤也是椎管內腫瘤，是臨床神經外科常見疾病之一，常發生于脊髓及脊髓與椎管相鄰組織內，按照病理類型可分為脊膜瘤、神經鞘瘤、血管瘤、纖維瘤、膠質瘤等；腫瘤部位可位于頸、胸、腰、骶部各部位，根據腫瘤病灶部位及其與脊髓、硬膜之間的關系，將脊髓腫瘤分為髓外硬膜下、髓內和硬膜外腫瘤三大類，其中以髓外硬膜下腫瘤多見[9-11]。趙宏偉等[12]研究表明，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是目前臨床髓外硬膜下腫瘤的有效診斷方法，軟組織分辨率較高，能夠清晰顯示脊髓病變、椎旁結構及病灶侵犯狀況，具有較高的篩查價值。髓外硬膜下腫瘤MRI影像學表現為向心性圓形或橢圓形腫塊，脊髓受壓呈弧形并移向對側，患側鄰近的蛛網膜下腔增寬，健側狹窄，且不同部位腫瘤的MRI影像學表現不同，神經源性腫瘤常存在瘤體內囊變或壞死，信號常不均勻，T1加權成像信號偏低，T2加權成像信號偏高，當掃描增強時，脊膜瘤強化信號多不均勻；脊膜瘤呈典型的硬脊膜尾征，病灶局部硬脊膜強化、增厚，并連接瘤體，T1加權成像為等信號或信號偏低，T2加權成像信號稍高或偏低；胚胎性腫瘤MRI共同表現為表皮樣囊腫邊緣輕度強化，腫瘤內部無強化；轉移瘤MRI表現為T1加權成像見硬膜內軟組織信號影，呈結節樣，而T2加權成像蛛網膜下腔充盈缺損，且形狀、大小均不相同[13]。

1.2髓外硬膜下腫瘤的臨床表現 髓外硬膜下腫瘤病灶部位及大小均導致臨床表現不同，主要表現為運動及感覺異常的神經根損害癥狀；病灶平面以下累及錐體束的體征及癥狀(自主神經功能紊亂、括約肌障礙等)[14-15]。髓外硬膜下腫瘤病程較長，任何年齡段均可發病，神經根性疼痛為主要臨床表現，隨著病情進展，癥狀逐漸加重，嚴重者可造成括約肌功能障礙、癱瘓。腫瘤在發展過程中大致可分為三個階段，①刺激期：初期，病灶體相對較小，神經根性疼痛表現較為明顯，患者常感覺類似針刺、電灼、牽拉性疼痛，疼痛時間常由數秒鐘至數分鐘不等，疼痛呈陣發性，當機體胸腹腔壓力突然增大時(咳嗽、打噴嚏、用力大便等)，疼痛感出現并加重；發作間期，疼痛感消失，部分患者可察覺自身局部灼熱、麻木等不適感，此階段維持時間相對較長，諸多患者可持續1～2年[16-17]。值得注意的是，相較于其他腫瘤臨床表現，髓外硬膜下腫瘤疼痛感常出現在晚上或患者平臥狀態，嚴重影響患者休息質量。②脊髓部分受壓期：隨著疾病進展病灶增大，逐漸對脊髓造成部分壓迫，該時期與刺激期難以清楚區分。③脊髓完全受壓期：引發橫貫性脊髓損傷，腫瘤病灶長時間壓迫脊髓，導致脊髓功能完全喪失，此階段壓迫平面之下的肢體運動、感覺功能障礙或伴括約肌功能失調等，且該時期內造成的脊髓損傷是不可逆性損傷，即使壓迫解除，脊髓功能也難以恢復[18-19]。因此，早期診斷、治療對髓外硬膜下腫瘤患者的預后具有重大意義。王海峰[20]的研究指出，髓外硬膜下腫瘤多起源于神經后跟區域，早期主要以團體及感覺障礙為主要表現，隨著腫瘤不斷增大，瘤體不斷壓迫并加重，極大程度上會累及錐體束。

2 髓外硬膜下腫瘤的治療

脊髓腫瘤最直接有效的治療方式為手術切除，在不影響脊髓與神經功能下切除病灶，改善患者神經功能，保障患者運動、神經功能得以有效恢復[21]。而獲取良好預后的關鍵在于盡早解除病灶對脊髓的壓迫損傷。孫晴[22]對45例胸、腰椎硬膜內髓外腫瘤患者采取半椎板入路切除腫瘤發現，患者平均出血量少，該種術式對患者機體創傷小，能夠有效維持機體脊柱功能及穩定性，術后并發癥發生率較低，療效顯著，利于術后患者恢復。李曉東和徐軍[23]通過對比半椎板與全椎板開窗入路手術方案切除腫瘤的療效發現，在充分分析個體病理狀況基礎上，半椎板開窗入路椎管內腫瘤切除方案具有療效顯著、康復快、創傷小、并發癥少等優勢，且能夠較好地保護脊柱的活動水平與穩定性。

2.1半椎板入路腫瘤切除術 半椎板入路腫瘤切除術首次應用于椎管內切除是由Spetzger 等[24]提出的，半椎板入路腫瘤切除術主要被用于病灶體積相對較小、位置偏一側的椎管內髓外硬膜下的腫瘤切除。此后，隨著醫療技術的不斷發展，半椎板入路腫瘤切除術的臨床應用不斷普及。椎管內腫瘤患者采取半椎板入路行病灶切除，能夠有效保留棘間、棘上韌帶，對椎間關節及對側的椎旁肌肉損傷均較小，能夠最大程度地保留后路椎管的完整性，利于維持術后機體脊柱穩定性[25-26]。李曉東[27]通過對100例髓外硬膜下腫瘤患者分別開展不同手術方案治療，發現采取半椎板開窗腫瘤切除術的患者術中平均出血量與手術費用均較少，且手術時間、住院時間均較短，表明針對椎管內腫瘤的切除，術中合理選擇半椎板開窗入路方案手術效果顯著，對機體創傷小、術后恢復快，利于保持脊柱的活動水平與穩定性。蘇盧海等[28]通過回顧性分析24例椎管內腫瘤且行神經內鏡腫瘤切除術患者的資料，發現術后感覺障礙得到有效緩解，肌力增強，并發癥較少，表明該種術式是一種新型、安全、有效的手術途徑，對脊椎解剖及周圍結構損傷較小，且定位明確，療效顯著，利于術后恢復。

2.2脊柱生理解剖與半椎板入路手術方式的特點 半椎板入路手術方式具有如下特點：①手術切口較小，能夠滿足諸多脊膜瘤與神經鞘瘤手術需要。②小切口利于滿足患者美容需求，目前美容需求是諸多患者較為關注的問題，因髓外硬膜下腫瘤常發生于胸腰段，針對年輕女性或病灶部位位于常暴露部位，皮下小切口能夠有效滿足患者的美容需求。③切口小對組織的牽拉小，可有效避免瘢痕組織造成的局部疼痛、麻木、活動受限等，特別是頸部手術患者，因頸部肌肉組織發達，椎管解剖位置較深，常規的入路容易造成術后頸部活動受限；此外，腰部病灶行常規手術入路容易造成患者術后腰部酸痛等不良并發癥。④骨性結構破壞小，能夠有效保持脊柱穩定性，但術中使用磨鉆時，應注意避免損傷脊髓、硬脊膜與神經根。⑤術中脊柱骨性結構未遭到破壞，不需要使用植入性材料進行重建，在降低手術費用的同時，還能夠減少因內固定材料引發的相關并發癥。⑥術中順著肌纖維方向暴露術區，并未橫斷肌肉組織，利于術后早期下床活動，防止因長期臥床導致的并發癥增多[29-30]。

王先祥等[31]對21例椎管內腫瘤患者開展小切口半椎板開窗術，行后正中入路顯微鏡下切除腫瘤，該種手術方式能夠徹底切除腫瘤，肌肉、筋膜損傷較小，骨質破壞較少，有效維持脊柱穩定性，術后并發癥少，且充分滿足了患者的美容要求。周肖東[32]研究指出，單側半椎板入路在切除椎管內腫瘤時具有如下優點：有效保留棘上、棘間韌帶及關節突關節，很好地維持脊柱解剖結構；切除徹底，復發率低；有效避免醫源性損傷，利于神經功能恢復；手術時間短，出血量少，手術費用少等。

2.3半椎板入路手術方式注意事項 脊髓神經組織容易損害，術中操作時應重點保護脊髓神經功能，術后應嚴密觀察遠期療效，防止造成醫源性神經損傷。針對脊髓生理解剖特點，術中應注意：①術前在C臂機下精準定位，合理、精準的定位能夠有效減少對機體的損傷，有效縮短手術時間；②因諸多患者腫瘤病灶處于椎體一側，術中可通過適當傾斜手術臺或調整顯微鏡角度，選擇利于手術操作的視野；③包膜切開后，可先行部分包膜內切除，使病灶體積縮小、減壓，然后將病灶包膜提起，逐漸剝離，最終達到全切的目的，而對于實質性腫瘤，應分塊切除，縮小腫瘤體積，擴張手術空間，切忌將整個瘤體強制性牽拉出來；④術中為了擴大手術視野，可將同側硬膜邊緣與小關節旁的肌肉或筋膜進行縫合，利于擴大手術視野，術中操作應避免強行拉拽，針對半椎板入路手術切除難度較大者可改用全椎板入路手術切除腫瘤病灶[33-34]。何明杰[35]選擇20例椎管內髓外硬膜下腫瘤患者，采取半椎板入路顯微操作摘除，行半椎板入路手術的患者術中出血量少，對患者術后隨訪顯示，20例患者脊柱穩定性均較好，且未見復發，表明椎管內髓外硬膜下腫瘤患者采取半椎板入路手術，能夠有效減少出血量，降低機體損傷，最大限度地保持脊柱穩定。

2.4半椎板入路手術方式的局限性 臨床實際操作過程中，半椎板入路腫瘤切除在實施時也具有一定的局限性。與其他手術入路方式相比，半椎板入路術中只需將患者棘突根部與半椎板咬除，尚保留棘突、棘間、棘上韌帶，有效縮小暴露部位，減少損傷。需要注意的是，半椎板入路手術方式在減少對機體損傷的同時，也縮小了手術操作空間，對術中操作及手術視野均存在一定的影響，特別是在硬脊膜縫合過程中，狹小操作空間導致操作的局限性，操作時應密切注意保留外側的關節突結構，若該結構被切除，將直接影響患者術后脊柱的穩定性[36-37]。對于包膜完整的腫瘤(如神經鞘瘤)病灶，病灶摘除較為容易，但對于病灶體積較大，且與周圍組織粘連的病灶，摘除難度較大，雖然可以分塊剝除腫瘤，但對于情況較復雜、損傷脊髓風險較大的瘤體，術中可改為全椎板切除術[38]。

半椎板入路術治療髓外硬膜下腫瘤主要存操作空間狹小和暴露范圍有限的不足，為有效避免術中操作受到影響，術中開窗寬度一般設為1.0～1.5 cm，即使椎管內髓外硬膜下腫瘤病灶偏向一側，該寬度也能夠有效防止因術野暴露不充分而影響手術操作；此外，頸段椎管較寬，寬度可暴露2 cm，因受肋骨及橫突關節的影響，胸椎暴露椎板的寬度較窄，由于諸多椎管內髓外硬膜下腫瘤的病灶體積相對較小，且常偏向于一側，因此采取的暴露寬度完全可以滿足手術需求；但半椎板入路術無法適用于所有的椎管內腫瘤切除術，其最佳適應證是病灶偏向單側的髓外硬膜下腫瘤，且腫瘤最大直徑≤2 cm，腫瘤跨度也不宜過大，以不超過兩個椎體水平為最佳[39]。王曉鋒等[40]研究表明，半椎板切除術具有較好的臨床療效和較高的安全性，但仍具有一定的局限性，主要體現在半椎板入路受棘突與關節突的雙重遮擋，導致手術操作通道狹小、操作空間受限，容易導致腫瘤切除不徹底，造成脊髓損傷。鑒于此，針對半椎板入路術應嚴格掌握適應證，術前準確評估患者損傷情況，提升醫務人員顯微操作與內鏡操作技術，保障安全、快速、有效地完成手術。

3 小 結

半椎板入路術治療髓外硬膜下腫瘤操作時應注意：①明確適應證，不能盲目地以重建硬脊膜完整性或犧牲腫瘤切除徹底性為手術目的；②術前準確定位病灶；③骨膜下行椎旁肌分離時，注意保留棘間、棘上韌帶；④仔細辨別病灶，嚴格操作，防止脊髓與神經損傷；⑤術后合理縫合、妥善處理。半椎板入路術治療髓外硬膜下腫瘤臨床手術療效顯著，可有效、徹底清除病灶，減少對機體的損傷，但半椎板入路術也具有一定的局限性，臨床操作時應嚴格評估患者具體情況，選擇合適的手術方式，減少損傷。然而，半椎板入路術在治療髓外硬膜下腫瘤中仍具有推廣應用的價值。