李延教授運用絡病理論治療內傷發熱驗案二則

陳 波，于曉婷

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

內傷發熱是指以內傷為病因，臟腑功能失調、氣血陰陽失衡為病機，以發熱為主要臨床表現的一類病癥，熱勢輕重不一，但以低熱為多，或自覺發熱但體溫并不升高[1]。李延，國家首批名中醫，黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院主任醫師，教授，原黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院院長，博士生導師，從醫近六十載，臨床經驗豐富，尤其擅長治療內傷雜病，對于治療內傷發熱亦有其獨到之處。現舉李延教授運用絡病理論治療內傷發熱驗案二則，以饗同道。

1 肝郁發熱案

患者甲，女，70歲，2019年4月16日初診。自訴發熱1月余。體溫常維持在37 ℃左右，伴有心煩喜怒，無汗，口干口苦，夜間喜飲，睡眠差，飲食欠佳，大便干，小便常。舌質紅苔干，脈弦，面色萎黃，消瘦。中醫診斷：內傷發熱。辨證：肝郁發熱。治法：疏肝理氣、養陰透熱，方藥：丹梔逍遙散加減，處方：柴胡20 g、丹皮15 g、白芍15 g、當歸15 g、胡黃連10 g、枳實10 g、川芎15 g、甘草10 g、龍骨15 g、牡蠣15 g、太子參15 g、寸冬15 g、五味子15 g、棗仁15 g、遠志15 g、石菖蒲20 g、郁金15 g。 7劑，日1劑，水煎分早晚溫服。囑患者慎起居，調情志。

2019年4月23日二診：諸癥較前雖略減輕，但仍有心煩，口干口苦，夜間喜飲。舌質紅而干，脈弦細。予前方加桂枝15 g、僵蠶10 g、生地15 g、鱉甲20 g、刺五加15 g。7劑，日1劑，水煎分早晚溫服。

2019年4月30日三診：發熱，心煩口干明顯緩解，睡眠改善，飲食尚可，二便常。舌質紅苔薄白，脈弦細。守前方繼服7劑。

1個多月后，隨訪諸癥好轉。

按：本案內傷發熱辨證為肝郁發熱。劉完素強調“五志過極皆為熱甚”論述了七情致病；《醫碥》中將肝郁發熱病機概括為“恚怒不發，止自摧抑，則肝氣不宣，鬱而成熱”，更加重視情志影響[2]。本案患者屬老年女性，本屬肝腎陰虛之體，加之平素性情急躁或遇事情志不暢致肝失條達，氣機郁滯，繼而化火，火郁肌膚而見發熱熱勢不高、心煩易怒。口苦是肝膽之氣郁結，膽汁上泛于口所致，舌質紅苔干，無汗出，便干，可見熱耗津液。《素問·六元正紀大論》指出治則：“火郁發之，木郁達之”，故方用丹梔逍遙散加減。方中柴胡、白芍疏肝柔肝并能理氣；丹皮、胡黃連清熱疏肝；枳實、川芎行氣，使得肝氣條達；龍骨、牡蠣平肝潛陽，又能鎮心安神；棗仁、遠志養心安神；石菖蒲寧神益智，又能和胃，太子參、寸冬、五味子補養陰液，郁金清心涼血，行氣解郁，全方既疏肝理氣，養陰透熱，又平肝安神和胃。二診之時發熱略減輕，仍有心煩喜飲，舌質紅干，脈弦細，可見郁熱略發，陰傷未愈。李延教授分析認為患者是老年女性，肝腎陰虛之體，又因肝郁化熱時日已久，郁火蘊于肌膚脈絡，故見發熱熱勢卻始終不高；初診方中諸藥雖幫助發散郁火，但絡脈形態纖細，郁火易入難發，本身又津液不足不榮于絡，更使得絡脈中郁火灼津，陰陽不平，故仍見低熱等癥狀。張景岳在《景岳全書》中提出：“郁熱在經絡者，宜疏之、發之”，于是二診予前方加桂枝，僵蠶溫經通絡，發散郁熱，生地、鱉甲滋陰透熱，又能協同太子參、寸冬滋陰榮絡，刺五加補腎寧心，以期絡中郁火發出，陰液充足，則病可愈。三診之時患者訴諸證皆有明顯改善，可見絡中郁熱已發，津液充盈，故守二診方鞏固治療。

關于肝氣郁熱，《素問·至真要大論》以“疏其血氣，令其條達”立法，治以疏肝理氣，解郁退熱，化火則加苦寒之品以泄熱；清代李用粹《證治匯補·郁證》提出“非苦寒降沉之劑可治，則用升浮之藥，佐以甘溫，順其性而從治之，勢窮則止，此皆發之之義也”，強調火郁發之，方用火郁湯。

李延教授結合多年臨床經驗認為：肝郁發熱雖以解郁透熱為主，但部分患者因發熱日久，郁火留存體表入于絡，僅予解郁透熱方劑后效果不佳，因絡中之火難發，恰如張聿青在《張聿青醫案》中所言：“橫者為絡，邪既入絡，易入難出，勢不能脫然無累”，所以治療之時需加入溫經通絡之品，如《素問·臟氣法時論》言：“辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”，故常加入通絡藥物如桂枝、僵蠶、雞血藤等，助絡中之火發出。

另外，在治療內傷發熱之時需注意病機轉化及各證型互相轉化或兼夾，如肝郁發熱逐漸可化火傷陰耗津，日久轉變為陰虛發熱；陰虛發熱又可以病損及陽，陽氣漸衰，則發展為陽虛發熱等，故臨證時必須根據病程發展所處階段、證候等問題具體分析[3]，并辨證施治。

2 氣虛發熱案

患者乙，女，35歲，2019年4月10日初診。自訴間歇低熱1年余。無明顯誘因出現間歇性低熱，1年來不定時發熱3～4次，惡風，伴咽中如有異物感，氣短乏力，活動后加重，眠可，二便正常，月經正常。面色白，消瘦，語聲低微。舌質淡紅，苔薄白，脈弱。既往肺炎病史。中醫診斷：內傷發熱。辨證審機：氣虛發熱。治法：益氣解表、甘溫除熱，方用補中益氣湯加減，處方：黃芪20 g、白術15 g、柴胡10 g、升麻10 g、西洋參15 g、甘草5 g、桔梗10 g、白芍15 g、銀花20 g、連翹15 g、薏苡仁15 g。7劑，日1劑，水煎分早晚溫服，囑患者避風寒，防外感。

2019年4月17日二診：服藥后未出現發熱，惡風減輕，仍有氣短乏力，活動后加重，舌質淡紅，苔薄白，脈弱。予前方加桂枝15 g、蟬蛻10 g、生地15 g、黃芩15 g。7劑，日1劑，水煎早晚分溫服。

2019年4月25日三診：服藥后未見發熱，不惡風，氣短乏力明顯減輕。守前方繼服7劑。

2個月后隨訪未見發熱。

按：本案患者病屬內傷發熱，辨證為氣虛發熱。患者為青年女性，形體消瘦，語聲低微，面色白，可見平素氣虛血少，又因曾經感受外邪，雖已痊愈，但正氣已傷，若再感受外邪，正邪相爭則見惡風、低熱，氣虛故見氣短乏力，活動后加重。治則當遵《內經》所言：“勞者溫之”“損者溫之”，予益氣健脾、甘溫除熱，方用補中益氣湯加減。初診方中黃芪、白術健脾益氣固表，升麻、柴胡解肌退熱，升舉清陽；銀花、連翹、桔梗宣肺解表，西洋參、甘草補養氣陰，薏苡仁健脾寧心，全方共達益氣健脾，甘溫除熱之效。二診之時雖未出現間歇低熱，但仍有氣短乏力，脈弱等一派氣虛之征，李延教授分析認為青年女性，平素體弱，又有外感病史，應是本為平素氣虛，外感又傷其氣，致使正氣大傷，絡脈必空虛，氣血不充盈，若稍加勞累，則絡脈之中更加氣虛血虧，引起間歇低熱，故治療應予通絡榮絡之品，故予前方加桂枝，既與白芍調和營衛，又因桂枝屬辛香之品，善于通絡；蟬蛻宣肺兼能通絡，加強桂枝通絡之功；生地、黃芩滋陰清泄，即葉天士“絡虛通補”之法，使得氣機不能壅塞。三診之時患者訴未見發熱，神清氣爽且氣短乏力改善大半，可見絡脈氣血充盈則病愈，故予二診方繼服7劑以加強療效。

氣虛發熱，古代文獻闡述已然足夠詳細，如《素問·調經論》指出：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱”，闡述了氣虛發熱的病機是中焦胃氣熱熏于胸而見內熱；《素問·五常政大論篇》提出：“氣溫氣熱，治以溫熱，強其內守，必同其氣，可使平也”，指出治療應以溫熱藥強其內守；漢代張仲景以小建中湯治療陰陽兩虛之虛熱開創甘溫除熱法之先河；元代李東垣以補中益氣湯治療氣虛發熱，并指出“大忌苦寒之藥損其脾胃”，使得甘溫除熱法在治療內傷發熱中發揮重要作用。

李延教授在臨證過程中發現：氣虛發熱的發生機理是脾胃氣虛，中氣不足，陰火內生[4]，治療應予健脾益氣，甘溫除熱。然而部分患者在予補益藥治療之后，效果欠佳，究其原因，李延教授認為：其氣易補而絡脈難充，絡脈氣血不充盈，則必難藥到病除。平素體弱或氣虛久病的患者，脈絡必空虛，絡脈空虛不榮體表肌膚則發熱。而絡脈生理上形態纖細，病理上又易阻滯易瘀結，不宜大補，導致效果欠佳，故應在方中加入溫經通絡之品。葉天士曾提出“大凡絡虛，通補最宜”，即絡脈為氣血通路，榮養絡脈之補益藥當以不壅塞氣機為原則[5]，故榮養絡脈藥常與通絡藥物并用，絡脈氣血充盈通暢，發揮其溫煦濡養肌膚作用，則陰平陽秘，病可痊愈。

另外，治療過程中應注意證候兼夾及轉化。氣為血之帥，血為氣之母，氣虛可傷及陰，陰虛亦可傷及氣，故氣虛日久可見氣血皆傷日久而成氣陰兩虛之證；氣虛及陽，陽氣衰弱，日久又可轉化為陽虛發熱等。因此在臨證過程中另要辨明證候的轉化及兼夾，以標本兼治，防止病情變化[6]。

3 結語

內傷發熱最早在《黃帝內經》中已有論述，發展至今，病機不斷被完善，療法越來越全面，取得了較好的治療效果。然而部分患者因初始自覺低熱未見他癥而未引起重視，尋醫問藥之時已然發病日久，久病常入于絡，使得絡脈失和，病久不愈。因此李延教授治療之時多用溫經通絡藥物，絡脈為氣血通路，榮養絡脈必以不壅塞氣機為要[7]，在治療過程中常常加入桂枝、雞血藤、細辛、當歸、桃仁等活血通絡之藥，往往可取得事半功倍之效果。