互聯網醫學的倫理問題探討*

吳翠云 鄒和建

隨著科學技術的不斷進步，互聯網走進了千家萬戶，人類進入了方便、快捷的信息時代，互聯網在各行各業都發揮了至關重要的作用，互聯網在醫學領域的應用如互聯網醫院、遠程醫療、物聯網等也應運而生。我國幅員廣闊，受空間、地區、人力資源等諸多限制原因的影響，各地區醫療水平和醫療資源發展不平衡，特別是邊遠地區，較難享受國家優質的醫療資源，互聯網醫學無時間和空間的限制，增加了可及性，可促進醫療資源的縱向流動，優化資源配置，邊際成本不斷降低。因此，在我國發展互聯網醫學尤為必要，但隨之衍生的較多互聯網醫學相關的倫理問題也不容忽視。歐美發達國家互聯網醫學發展已非常成熟，但筆者查閱了歐美近幾年相關文獻，其中互聯網醫學倫理問題的文獻的獲得量很低，甚少涉及存在的倫理問題分析。筆者重點借鑒了近幾年國內已發表的十多篇關于互聯網醫學倫理的相關文獻，其中有多篇對我國互聯網醫學目前存在的倫理問題進行了深入剖析，很有參考價值，但甚少對所存在問題從倫理基本原則和風險獲益評估角度探討解決方案，如何維護互聯網醫學的健康良性發展和遵循倫理基本原則之間的平衡，如何對存在的問題尋求解決方案是本文重點探討的內容。

1 互聯網醫學的由來

互聯網醫學并非新生事物，20世紀90年代我國開始興起互聯網，從而開啟了互聯網時代，互聯網也開始在醫學領域逐步應用。但若想了解互聯網醫學的由來，需追溯到20世紀50年代末，美國學者Wittson首先將雙向電視系統用于醫療；此后，陸續有人通過電子技術和通信進行醫學活動。我國雖然起步較晚，但近年來發展迅速，目前我們所熟知的互聯網醫學應用包括醫療機構就診預約平臺服務、網絡平臺科普和健康教育、電子健康檔案、互聯網醫院、遠程會診和診斷等，隨著5G時代的到來，5G的人臉識別系統，5G轉播系統應運而生，遠程查房、遠程檢查和操作等都已經成為現實可行的互聯網醫學活動。第58屆世界醫學大會(哥本哈根會議)對互聯網醫學已經有了明確的界定，醫學教育、醫學診斷、醫學治療、醫學護理，包括現在的醫學物聯網、醫學健康管理等都屬于互聯網醫學的范疇[1]。

2 我國對互聯網醫學的法規要求

為貫徹落實國務院辦公廳印發的《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，2018年7月17日國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局發布了《國衛醫【2018】25號》文件，其中包括三個文件，《互聯網診療管理辦法(試行)》《互聯網醫院管理辦法(試行)》和《遠程醫療服務管理規范(試行)》，一定程度上對互聯網醫院的準入標準，互聯網診療活動的準入，執業規則和如何監督管理提出了比較明確的要求；同時對開展遠程醫療服務的基本條件，包括醫療機構、人員、設施設備，各方權利義務，機構、人員、質量管理和監管等提出了相應要求，同時明確指出醫療機構和醫務人員在開展互聯網診療、互聯網醫院和遠程醫療服務過程中，必須遵守我國的《執業醫師法》《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》和《護士條例》等法律法規。與以往已發布的法規文件相比，上述三個文件是我國目前為止對互聯網醫學最全面的指導性法規文件，一定程度上完善了我國互聯網診療的準入和實施標準[2-4]。

3 互聯網醫學與倫理的關系

互聯網醫學是一種新的醫療服務模式，它的本質仍是醫療，網絡僅僅是一種工具，不會改變醫療本身的原則和價值。互聯網醫學的發展主要由經濟和科技因素推動，因此，人們的關注重點常常是具體實際的方法和技術評估，而很少關注由此帶來的倫理問題。醫學倫理學的基本原則是尊重、有益、不傷害和公平公正，互聯網醫學作為醫學的一種形式，其對象是“人”，必然存在倫理問題，在互聯網醫學的各個環節，包括醫療安全、信息安全、資源的公平分配、患者隱私保護、參與方責任界定、醫患關系重構等，都應該對其中的倫理問題展開思考；凡是涉及到社會人群、個體的事件、行為等都應該考慮潛在的倫理問題[5-6]。

4 互聯網醫學面臨的倫理問題

無論是從國家政策導向，還是從互聯網醫學的自身優勢考慮，在我國發展互聯網醫學有其肯定的必要性，但在目前尚不成熟的運行機制中，實際操作難免存在其局限性，只有善于發現問題，才有助于逐步解決問題，尋求互聯網醫學更好的發展，現就互聯網醫學中可能存在的問題進行歸納闡述。

4.1 醫療安全問題

傳統的“望聞問切”和“視觸叩聽”的診療模式，醫生可以面對面對患者進行查診，無障礙地要求患者配合完成某些動作，近距離觀察探尋病因和評估療效，醫患之間還可以進行充分的溝通交流[7]，可以利用所在醫療機構的設施設備對患者進行針對性的檢查，便于醫生深入了解患者病情和獲得充分的醫療信息等，上述傳統醫療方式的便利均有助于保障醫療安全。而互聯網診療可能會存在較多的條件限制，例如，求診方受設施設備條件制約，無法提供必需的檢查報告；互聯網技術支撐不過硬，數據傳播中斷或不清晰；在遠程醫療會診過程中，若邀請方和受邀方雙方醫療機構人員和患者及家屬均在場，為了避免引發邀請方醫療機構和患者方之間的醫患矛盾，會診專家在詢問和提供建議時可能會有所顧忌[8]。互聯網醫學使醫療信息的獲取途徑和可能性發生變化，導致信息的完整性、準確性和可靠性存在風險，進而增加互聯網診療的風險，上述倫理問題最終可能會影響患者的權益和安全。

4.2 信息安全問題

互聯網技術的發展在為人們提供便利的同時，也存在較多信息安全隱患問題。現代醫療技術越來越依賴于具體的數據采集和判斷[9]。與傳統的醫療活動相比，網絡化信息傳遞取代了醫患的面對面交流和信息轉輸，互聯網醫療基于遠程交互技術，中間涉及互聯網診療的技術支撐平臺、互聯網診療醫院、提供遠程醫療服務的受邀方和第三方機構、網絡運營商、物聯體信息技術支撐平臺等多個新增環節，不同平臺對信息的共享給信息安全帶來新的挑戰。例如，數據傳輸中易受黑客攻擊或病毒感染，電子病歷等信息化數據在提高使用效率的同時，也給不法分子非法獲取醫療數據和信息埋下隱患，導致了不穩定因素增加。此外，涉及人類遺傳資源的數據信息也在《人類遺傳資源管理條例》的管理范圍內，但互聯網醫學的特殊性和較多信息安全問題給人類遺傳資源管理加大了審批監管難度和不可控性[10]。上述倫理問題均可能對患者信息安全和權益帶來隱患。

4.3 醫療公平性問題

前文提到互聯網醫學有助于促進醫療資源的縱向流動，優化醫療資源配置，使得更多醫療水平落后地區的患者獲益。互聯網醫學打破了時間、區域和空間的限制，使得醫療資源下沉，看似增加了醫療資源分配的公平性，實際上還是存在公平性不到位的問題。新技術的誕生，受眾有其選擇性，新技術設置了新的“門檻”，例如，網上預約就診、網上掛號、互聯網醫院就診等新的醫療方式則對不擅于使用這些新興技術的人群設置了障礙；又如，開展遠程醫療服務需要一定的診療空間、儀器設備和穩定的網絡技術支撐，成本相對較高，而醫療資源最薄弱的農村和邊遠地區很難有經濟實力進行前期投入，以建立符合要求的遠程診療服務中心，且因為有多方參與投入，缺乏統一明確的收費標準，并非所有地區均將這部分費用納入醫保范疇，這可能導致經濟基礎較弱的患者無力承擔遠程醫療服務活動產生的費用，實際上無法享受互聯網醫療資源帶來的福利[8]。

4.4 隱私保護問題

互聯網醫學以信息為載體，為民眾健康和診療帶來諸多便利，但因其“無處不在、無所不能”地收集患者或用戶信息的強大功能，無疑加大了隱私泄露的風險。如現今社會比較流行的可穿戴健康設備，可實時對用戶進行健康數據采集，再利用軟件支持以及數據交互、云端交互來實現人體健康數據的監測、分析和解讀[11]，有較多探測患者隱私信息的空間。又如，與傳統的醫療活動不同，互聯網診療的醫患雙方不能面對面交流，患者難以確認與其溝通的醫生所處的環境是否足夠私密，難以保證是否有其他人在周圍有意或無意地獲取患者的隱私信息(如音頻或視頻信息)，我國雖已有《遠程醫療服務管理規范(試行)》等相關管理辦法的出臺，且也明確要求參與遠程醫療運行各方應當加強患者隱私保護，但缺乏具體的監管和懲罰機制，給保護患者隱私意識不強的醫務人員創造了有意或無意泄露患者隱私的機會，也給部分“好奇的”醫務人員提供了刺探患者隱私的機會，同時還不能避免不可控的外界侵入導致患者隱私泄露事件的發生[4]。

4.5 責任界定問題

以遠程醫療服務為例，我國《遠程醫療服務管理規范(試行)》明確規定了兩類情形，一類是一方醫療機構直接向其他醫療機構發出邀請，雙方通過協議明確責權利；另一類是允許第三方機構搭建遠程醫療服務平臺，邀請方、平臺建設運營方、受邀方通過協議明確責權利。該管理規范同時規定，在遠程醫療服務過程發生醫療爭議時，患者向邀請方所在地衛生健康行政部門提出處理申請，遠程會診由邀請方承擔相應法律責任，遠程診斷由邀請方和受邀方共同承擔相應法律責任；醫療機構與第三方機構合作開展遠程醫療服務發生爭議時，由邀請方、受邀方、第三方機構按照相關法律、法規和各方達成的協議進行處理，并承擔相應的責任。由上述內容可知責任方可能包括邀請方和受邀方雙方醫療機構，同時還可能包括第三方提供平臺的機構、傳輸運營方和軟件開發商，主要界定方式是通過雙方或三方協議，看似比較明確，實際操作難免存在界定不清的局面，一旦發生醫療事故，如何去界定是醫生沒有充分告知患者相關事項，還是患者沒有遵從醫囑，或是平臺軟件傳遞信息的漏洞或通信運營商的通信失誤，責任界定不清還可能影響遠程醫療的開展和順利運行，最終影響患者獲益[4]。

4.6 醫患關系重構問題

傳統的醫患關系通過“掛號”、“住院號”形成一種“契約”，面對面交流的儀式感有其一定的優勢，通過醫生耐心地講解，有助于加固患者對醫生建議的依從性，也有助于構建良好和諧的醫患關系。互聯網醫學新模式使得醫患關系的建立發生了微妙的變化，其有跨空間和跨地域的特征，有時甚至有跨時間的特征，如知情同意時因缺乏面對面的溝通，可能導致溝通不充分，信息不對稱，產生糾紛時舉證困難則有可能影響到醫患關系的不良重構。此外，豐富的網絡信息資源使患者對于醫生建議的自我采納權增加，有時甚至一個訴求會由多位醫生來解答，參與互聯網診療的醫生水平參差不齊，對疾病的診斷和評估可能會有不同的見解，患者面對屏幕中的較多建議，有可能面臨不知該如何選擇的情形，一定程度上減少了對醫生建議的敬畏心，從而削弱了醫療決策對患者的影響力，由此可能會影響醫患相互之間的信任和尊重以及損害醫患關系的完整性。

5 互聯網醫學的倫理評估

從互聯網醫學到醫生和患者之間的關系，離不開倫理學的判斷，對于互聯網醫學這樣一個有利有弊的新生事物，雖我國已有一定的法律法規約束互聯網醫院、互聯網診療和遠程醫療服務等活動，但實際操作過程中難免有界定不清或實施困難的情形，如何規范有序地實施，如何來判定其存在的倫理問題呢？可以從生物醫學研究的倫理審查中借鑒經驗，涉及人的生物醫學研究國際國內法規指南對是否同意開展一項生物醫學研究常規采取風險和獲益評估的原則，對獲益定義為對受試者個人的直接獲益和對社會或潛在群體的間接獲益，結合風險的性質、程度與發生概念進行評估，盡量追求在可能的范圍內風險最小化，并采取一系列風險最小化的措施，風險與獲益的合理性取決于：(1)對受試者有直接獲益前景的研究，預期獲益與風險應至少與目前可獲得的替代治療的獲益與風險相當，研究風險相對于受試者預期的獲益而言必須是合理的；(2)對受試者沒有直接獲益前景的研究，風險相對于社會預期獲益而言，必須是合理的[12]。

風險-獲益評估的這把金鑰匙也可以用到互聯網醫學中來，可以嘗試將互聯網醫學的獲益分為四類：生理獲益、心理獲益、社會獲益、經濟獲益，同樣對應的風險也有四類：生理風險、心理風險、社會風險、經濟風險。

5.1 生理獲益-生理風險

通過互聯網醫學活動可以跨越地域和空間的限制獲得權威專家的指導，隨著技術設備的更新換代，不斷改進，甚至可以通過互聯網接受先進設備的檢測，可以使患者疾病得到及時的診斷，并提供治療方案，再結合郵寄送藥或當地醫院配合治療等措施，為患者提供及時的治療干預以緩解病情，甚至挽救生命，此為生理獲益；而由于互聯網醫療無法完全取代面對面的傳統診療模式，醫患溝通不夠充分可能較難避免，醫患之間信息不對稱也可能導致誤診誤治。此外，因為我國互聯網診療起步較晚，發展不夠成熟，互聯診療平臺渠道眾多，提供互聯網診療的醫生水平參差不齊，再則患者依從性差對診療結果也可能造成不良影響，網絡技術支撐不強可能導致不理想的醫療結局等上述現象均可歸類為生理風險。

5.2 心理獲益-心理風險

心理獲益與生理獲益是密切相關的，通過互聯網診療平臺，患者可以較為快速地突破時間、地域和當地診療條件受限的障礙，及時得到遠程專家的解惑甚至診治，此外，通過互聯網平臺，海量的醫療咨訊使得患者的疑惑足不出戶就能及時得到部分解答，一定程度上患者的心理壓力及時得到緩解，此為心理獲益；但受互聯網平臺或遠程會診模式局限性的制約，患者個人隱私信息容易遭到泄露，同時容易遭受其他“有心人士”竊取患者診療數據，這也是比較難以避免的隱患所在。此外，因為是通過互聯網平臺與遠程醫生進行互動，有時在診療時會有遠程醫生、當地醫生等多方人員參與，使患者在介紹自身疾病狀況或不適感受時會有所顧慮，特別是涉及極為隱私的身體不適時，無法獲得醫患“線下一對一交流”時的親切感和安全感，從而產生或增加焦慮情緒，此可歸為心理風險。

5.3 社會獲益-社會風險

互聯網醫學可以通過各類互聯網平臺輻射大范圍診療區域，使優質的醫療資源下沉，解決地域和空間限制造成的醫療水平發展不平衡的問題，優質醫療資源得到更加廣泛的使用，一定程度上優化了資源配置，為社會節約了醫療資本，挽救生命和造福更多人群，此為社會獲益；但互聯網醫學作為一項新興事物，其所運用的新技術可能會因為網絡設施設備的可及性問題和互聯網診療收費標準不統一問題，使得醫療資源分配的公平性受到影響；且多方參與遠程會診或互聯網診療活動，新事物的條件限制導致各方責任界定存在困難；且可能涉及知識產權和數據保護問題等，甚至可能導致國家人類遺傳資源的流失或泄露，上述這些隱患可歸為社會風險。

5.4 經濟獲益-經濟風險

互聯網診療通過遠程會診或互聯網醫院網絡平臺就診等模式，一定程度上節約了邊遠地區患者和家屬奔赴優質醫療機構的往返路費和異地住宿開銷等費用，同時可能會節省因在當地醫療機構診治不到位，病急亂投醫，甚至延誤病情導致病情加重，從而多花費的醫療成本，這些費用的節約對患者家庭而言可歸為經濟獲益；而因為互聯網診療目前沒有統一的收費標準，以遠程會診為例，因涉及到諸多方面的因素，目前醫療機構之間的遠程會診大多通過第三方機構提供技術支撐和診治平臺，因此涉及當地醫療機構、遠程會診醫療機構、互聯網技術支撐方、互聯網平臺提供方等多方參與，在沒有收費標準限制的前提下，多方介入可能會導致診療費用虛高，而患者家庭為了能及時獲得疾病診治，即使再高的會診費用，往往也會坦然接受，對于患者家庭而言，此可歸為經濟風險。

6 討論和建議

利用醫學研究倫理的基本原則，從上述四個方面的獲益-風險對互聯網醫學的優勢和劣勢進行評估，可有助于決策互聯網診療活動應如何規范有序開展，對其優勢和獲益應予以肯定，但對其存在的劣勢和風險應謹慎評估，并盡力尋求和采取風險最小化措施，遵循醫學倫理的尊重、有益/不傷害和公平公正的基本原則，對減少風險具體建議如下。

6.1 減少生理風險

對什么情況下可以實施互聯網醫學活動應有范圍界定，對誰可以進行互聯網診療或遠程醫療服務活動應有資質認定，我國《互聯網診療管理辦法(試行)》中對互聯網診療的定義是指醫療機構利用在本機構注冊的醫師，通過互聯網等信息技術開展部分常見病、慢性病復診和“互聯網+”家庭醫生簽約服務，明確不得對首診患者開展互聯網診療活動。國家對互聯網診療實施準入管理，互聯網診療活動應當由取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構提供，也可在合同約束下與第三方機構合作，合同中應明確各方在醫療服務、信息安全和隱私保護等方面的責權利；《遠程醫療服務管理規范(試行)》中對受邀方可以診療或會診的疾病未有范圍規定，但明確指出受邀方醫療機構提供診斷治療意見，邀請方醫療機構明確診斷治療方案，對信息系統要求符合《遠程醫療信息系統建設技術指南》的要求。同時，明確提出若邀請方通過信息平臺直接邀請醫務人員提供在線醫療服務的，必須申請設置互聯網醫院，而我國《互聯網醫院基本標準(試行)》規定申請設置互聯網醫院必須有依托的實體醫療機構，且不得超出實體醫療機構的業務范圍。上述管理辦法對可以開展互聯網診療活動的人員資質、設備設施、技術人員和信息安全系統也有相應的要求[2-4]。

由上述管理辦法可以看出雖在具體實施細則方面還不夠清晰完善，但我國在法規建設方面對互聯網診療已經有了較為全面的要求，規定了互聯網診療的范圍，機構和人員資質要求、設施設備、信息系統要求等，關鍵在于嚴格遵循法規要求實施，加強行業監管和懲罰力度，杜絕受利益驅動下的市場亂象，真正發揮醫療機構的主導作用，在與第三方機構合作的情況下，明確責任主體；同時醫療機構應做好對機構醫務人員法規普及培訓工作，避免私下接受無資質網絡平臺的邀請提供診療服務，網絡平臺也應加強資質認定，同時對患者群體用戶應有提醒告知，選擇符合國家要求的平臺尋求醫療服務。

6.2 減少心理風險

我國《互聯網診療管理辦法(試行)》中規定了醫療機構應當嚴格執行信息安全和醫療數據保密的有關法律法規，妥善保管患者信息，不得非法買賣、泄露患者信息；《互聯網醫院管理辦法(試行)》中規定互聯網醫院必須對患者進行風險提示，獲得患者的知情同意，并規定互聯網醫院應當建立互聯網醫療服務不良事件防范和處置流程，落實個人隱私信息保護措施，加強互聯網醫院信息平臺內容審核管理，保證互聯網醫療服務安全、有效、有序開展。《遠程醫療服務管理規范(試行)》中規定參與遠程醫療運行各方應當加強信息安全和患者隱私保護，防止違法傳輸、修改，防止數據丟失，建立數據安全管理規程，確保網絡安全、操作安全、數據安全和隱私安全[2-4]。

上述管理辦法對患者的隱私和數據安全保護等都有相應的規定，一方面，應加強醫務人員對患者隱私安全保護意識和醫學倫理意識的培訓，同時醫療機構和網絡平臺對醫務人員資質應嚴格限定，充分利用互聯網時代的新媒體技術，為患者提供更為真實、可靠、可信的信息資源，重構和諧的互聯網時代醫患關系，切實保護患者隱私，增加患者的安全感；另一方面，應尋求網絡技術的攻關克難，雖無法一蹴而就，但針對可能的風險制定具體的防范措施非常必要，隨著經驗的積累，更能及時應對各種突發或不可控狀況。

6.3 減少社會風險

我國《互聯網醫院管理辦法(試行)》中鼓勵城市三級醫院通過互聯網醫院與偏遠地區醫療機構、基層醫療衛生機構、全科醫生與專科醫生的數據資源共享和業務協同，促進優質醫療資源下沉。《互聯網診療管理辦法(試行)》中要求三級醫院應當優先發展與二級醫院、基層醫療衛生機構之間的互聯網醫療服務，為基層醫療衛生機構開展的互聯網診療活動提供技術支持[2-3]。

目前，法規中針對互聯網診療和遠程醫療服務活動的具體落實和有序開展尚無明確清晰的實施細則，但國家支持發展互聯網診療和遠程醫療服務的指導方向較為明確，對三級醫院也提出了應優先支持與二級醫院、基層醫療衛生機構之間合作的要求，在現有法規指引下，在新技術推出前應有對社會風險和獲益的充分評估，重視社會的公平性，應充分關注信息安全，思考誰可以獲得相應的診療信息。另外，應注重對患者知情同意告知的全面和充分，同時也呼吁我國政府能進一步完善頂層設計，加強對遠程醫療服務設施設備、信息系統技術的基礎投入，加強法規指南建設，便于實際工作真正有序落地，真正造福更多人群。

6.4 減少經濟風險

《遠程醫療服務管理規范(試行)》中規定邀請方應當根據患者的病情和意愿組織遠程醫療服務，并向患者說明遠程醫療服務內容、費用等情況，征得患者書面同意，簽署遠程醫療服務知情同意書[4]。但是，未提及關于互聯網診療和遠程醫療服務活動費用相關的具體要求。無論是保障患者的權益，盡量減少患者的支付額度，增加醫療資源普及的公平性；還是保障醫療機構、醫務人員、第三方服務機構等各參與方的權益，提高各方人員的積極性，確保互聯網診療活動有質有量的開展，經濟風險都是不得不慎重考慮的問題。所以，對互聯網診療活動應有公平的定價，應有合理的定價標準，在各參與方的勞務分配也應有合理的標準，應考慮各方的責任界定，與各方的責權利義務結合；同時，還應考慮醫療過失時的補償措施和賠償問題，如《互聯網醫院管理辦法(試行)》中規定實體醫療機構或者與實體醫療機構共同申請互聯網醫院的第三方，應當為醫師購買醫療責任保險[3]，一定程度上可以對發生醫療過失后的補償和賠償問題有一定保障，切實保護患者的權益，也是尊重、有益、不傷害基本倫理原則的體現。

7 結語

我國的互聯網醫學活動與西方發達國家相比起步較晚，發展過程中存在較多實際困難在所難免，但從近年發布的一系列互聯網醫學相關的指導文件和管理辦法，可以看出國家對發展互聯網醫學的肯定和堅決支持的態度，目前的法規文件中對互聯網醫學的倫理問題雖無過多闡述，但卻堅決不容忽視，必須要求各參與方真正做到以人為本，堅持遵循倫理基本原則，追求公平公正、尊重人格、力求使患者者最大程度獲益和盡可能避免傷害。