新冠肺炎診療的倫理思考

王小琪 盛艾娟 王美霞 孫桂珍

在有效抗擊非典疫情的17年后，毫無征兆地我們已經(jīng)和新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019，COVID-19)這個新型傳染病抗擊了數(shù)個月，并取得了這場疾病戰(zhàn)役的階段性勝利。傳染病防治的有效途徑是切斷傳染源和傳播途徑等，全國30余個省(市、自治區(qū))啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，在疫情中隔離了大批確診及疑似病人，甚至對湖北地區(qū)采取了封城措施。 疫情暴發(fā)時正值春運(yùn)時期，政府快速調(diào)整春節(jié)假期，有效地防止了疫情的快速擴(kuò)散。在這個過程中，涌現(xiàn)出了一批批“逆行者”，全國上下萬眾一心，抗擊疫情！而在疫情肆虐的其他國家，出現(xiàn)了另一種情況，由此引發(fā)了筆者關(guān)于相關(guān)倫理問題的幾點(diǎn)思考。

1 疫情下知情同意的范圍與意義

知情同意是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則,它要求醫(yī)生充分告知病人病情，病人有權(quán)利知曉自己的病情診療情況，并做出決斷。但是，在COVID-19的防控過程中,知情同意有了新的范圍與意義。

1.1 知情的范圍

病人知情范圍不應(yīng)僅限于病人對自身病情的知情，還包括大眾對疫情流行、發(fā)展?fàn)顩r及采取防治措施的知情，同時也應(yīng)包括政府、疾病管理部門對人群流行病史的知情，即任何人都應(yīng)有義務(wù)和責(zé)任向相關(guān)部門告知自己真實的接觸史、病情狀況等。在疫情暴發(fā)期間，讓全社會更好地了解疾病相關(guān)知識、讓政府更好地掌控疾病流行狀況,能更有效地防止疫情蔓延，穩(wěn)定大眾的心理狀態(tài)，從而維護(hù)全社會及國家正常安定的秩序。

1.2 知情同意的意義

知情同意是指病人及其家屬有權(quán)利了解病情及其相關(guān)醫(yī)學(xué)信息并做出決斷，醫(yī)生有義務(wù)提供信息并給予必要的解釋。但是，在疫情中，關(guān)于病情的診治、是否需要隔離、如何隔離、是否允許家屬探望等問題,都不是由病人或是其家屬決定的，而是在《傳染病防治法》的要求下，由醫(yī)院或者相關(guān)的衛(wèi)生管理部門根據(jù)是否有利于疫情的防控來決定的。 在這里,知情同意中個人的意義就變小了，從醫(yī)學(xué)倫理的角度上講，對于COVID-19確診及疑似病人的隔離、拒絕其家屬探視，是出于“傳染病的預(yù)防和診治”的醫(yī)學(xué)目的，它是合理的，也是必需的，因為這是出于對全社會的公共安全和生命安全的考慮，而且涉及到了國家和民族的安危。此時，個人利益就該服從全體利益。

對于大眾而言，配合相關(guān)部門調(diào)查、監(jiān)測，甚至隔離，可能暫時限制了個人的自由，似乎損害了個人利益，但是，控制傳染病蔓延的重要條件就是控制傳染源、切斷傳播途徑，我國政府采取的隔離等措施，事實證明是正確的，也是必要的。在這個過程中，讓大眾理解這一措施的重要性，同時要注意細(xì)節(jié)，在個人利益損害最小化的情況下，使公共利益最大化。我國政府權(quán)衡公共利益和個人權(quán)利的矛盾，在隔離期間，調(diào)動社區(qū)等資源為個人生活提供物資配送、網(wǎng)上健康咨詢、線上教學(xué)和辦公等服務(wù)，得到大眾的理解與積極配合，有效緩解了個人與公共利益的沖突。

2 醫(yī)患和諧是抗擊疫情的有力武器

在疫情面前，醫(yī)患隔閡是抗擊疫情的阻力，醫(yī)患和諧才是有力的武器。在相關(guān)政府部門的支持下，醫(yī)患各盡所能、同舟共濟(jì)，為了整體的利益，能夠設(shè)身處地地站在他人的角度上思考問題，醫(yī)患關(guān)系表現(xiàn)得非常和諧。

2.1 關(guān)于醫(yī)務(wù)人員

在疫情隔離病房工作的醫(yī)務(wù)人員，不僅僅要救治COVID-19患者，也意味著他們在無私奉獻(xiàn)的同時不得不面對一個嚴(yán)酷現(xiàn)實，就是他們可能隨時由“治療者” 轉(zhuǎn)變成為“被治療者”，甚至成為“犧牲者”。 厚重的防護(hù)服、密不透風(fēng)的防護(hù)口罩可能使他們活動、呼吸困難。此外，他們還要承受生理上的極限，至少6個小時不喝水、不上廁所。 面對新的工作條件和環(huán)境，甚至是新的工作內(nèi)容，可能會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的精神高度緊張。 在COVID-19疫情中，許多醫(yī)護(hù)人員都克服困難，堅定地走上工作崗位。 此類事跡,完全符合德性倫理所倡導(dǎo)的“德性使我們指向正確的目標(biāo)”，“擔(dān)保了正確的選擇”[1]。 因此，對于一線醫(yī)護(hù)人員的后勤保障就顯得格外重要，包括他們的日常飲食，生活用品，身體、情緒變化，甚至一定額度的補(bǔ)助等。完善的后勤保障，可以為醫(yī)護(hù)人員解決后顧之憂，更好地奔赴沒有硝煙的戰(zhàn)場。

2.2 關(guān)于患者

對于患者來說，他們可能是在全然不知的情況下，染上這種傳染性極強(qiáng)的病毒。然后，不幸地把與其親近甚至接近的人帶入這個“傳播鏈”。這些患者不僅身體上承受著病魔的摧殘,精神上還承受著內(nèi)疚、自責(zé)，甚至是悲觀和恐懼，同時，還要擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用以及可能的社會歧視，他們痛苦、孤寂、煩躁。 他們需要的不僅僅是隔離、救治，更需要特殊的關(guān)懷。此次COVID-19疫情期間，我國衛(wèi)生相關(guān)部門啟動醫(yī)保政策，解決了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)心理干預(yù)、抵制恐慌，給救治工作帶來了益處。抗擊疫情的過程中，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同追求的目標(biāo)是戰(zhàn)勝疫情，雙方只有在正確的倫理責(zé)任認(rèn)知框架下，相互尊重、相互信任，才能構(gòu)建真正和諧的醫(yī)患關(guān)系[2]。在政府部門的正確指引下，“不拋棄、不放棄”、醫(yī)患聯(lián)合、團(tuán)結(jié)一致，才能夠抵制疫情蔓延、降低患病率與病死率，取得最終的勝利。

3 醫(yī)學(xué)倫理教育的必要性

我們對重大新發(fā)、突發(fā)傳染病開始時缺乏有效應(yīng)對手段，是因為人類對其缺乏必要的了解，而且沒有有效的應(yīng)對措施，包括控制傳染源、切斷傳播途徑、治療等，這些都難以在短期內(nèi)有效地執(zhí)行；而該類疾病又呈現(xiàn)蔓延迅速、人群危害大、易造成恐慌以及出于疫情控制需求采取各種措施造成的二次打擊，如延遲開學(xué)、店鋪關(guān)閉、道路封鎖等，對國計民生都有重大影響。在此背景下，對于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)倫理教育凸顯其重要性，因為他們在醫(yī)療救治中向患者和社會傳遞的善意會穩(wěn)定大眾的情緒，對盡早結(jié)束疫情起到非常重要的作用。

3.1 醫(yī)學(xué)倫理教育對于醫(yī)務(wù)人員的重要性

在疫情暴發(fā)的時期，是彰顯醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育成果的時刻。在成為醫(yī)學(xué)生的那一刻，就開啟了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的第一課，每一位醫(yī)務(wù)人員，在踏進(jìn)醫(yī)學(xué)殿堂的那一瞬間，醫(yī)學(xué)生誓言就已經(jīng)深深地印入了腦海。 此次COVID-19疫情中，醫(yī)務(wù)人員正是像誓言中所說的“救死扶傷，不辭艱辛”。作為醫(yī)務(wù)工作者，要有強(qiáng)烈的愛傷觀念、職業(yè)使命感、愛國主義精神[3]，還要有專業(yè)精神，所謂專業(yè)精神是指醫(yī)生在職業(yè)活動中應(yīng)具有的醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與醫(yī)學(xué)人文精神的統(tǒng)一[4]。 醫(yī)師專業(yè)精神是醫(yī)生必不可少的素養(yǎng)，是醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療實踐活動的精神支柱[5]。COVID-19疫情時期，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)理論聯(lián)系實際，踐行《赫爾辛基宣言》精神，實施最大限度地減小風(fēng)險的措施，以維護(hù)患者的利益和生命。

3.2 醫(yī)學(xué)倫理教育對于衛(wèi)生管理人員的重要性

對于衛(wèi)生行政管理人員的倫理培訓(xùn)是十分重要的。面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)除了堅持標(biāo)本兼治、聯(lián)防聯(lián)控、綜合防治的原則外，應(yīng)關(guān)注倫理道德的問題，如公眾健康與個人自主、信息透明與社會不安、監(jiān)管與隱私等，更加全面地完善疫情危機(jī)的處置機(jī)制，盡最大努力控制疫情蔓延，確保人民群眾健康和生命安全[6]。

我國在政府強(qiáng)大地領(lǐng)導(dǎo)下基本控制了疫情的蔓延，而部分發(fā)達(dá)國家仍在飽受疫情的侵蝕，甚至部分國外媒體稱,某些國家在治療COVID-19過程中，對老年患病者采取“自生自滅”的措施，這是自私自利、漠視生命的體現(xiàn)，而我國領(lǐng)導(dǎo)人提出了“人類命運(yùn)共同體”，事實證明，這才是取得危機(jī)勝利的利器。自私自利帶來的是人民大眾的恐慌，甚至是暴亂、社會秩序的崩塌。

4 樹立科學(xué)的健康觀是消除疫情“恐慌”的基礎(chǔ)

4.1 科學(xué)健康觀的含義

人類健康的定義在不斷的完善，最初，健康是一種生理、心理和社會完善的狀態(tài)，而現(xiàn)在，健康不僅包括身體、心理健康和社會適應(yīng)，還包括道德健康。這個發(fā)展過程，體現(xiàn)了人們對醫(yī)學(xué)、人類、社會關(guān)系的關(guān)注，反映了我們對醫(yī)療服務(wù)、人類健康，以及健康影響因素理性的認(rèn)知過程。

4.2 疫情期間科學(xué)健康觀的樹立

疫情期間，首先，要多通風(fēng)、勤洗手，出現(xiàn)類似疫情疾病的癥狀及時就醫(yī)，并采取一定的防護(hù)措施。其次，要保持冷靜、沉著的心態(tài)，相信政府等相關(guān)衛(wèi)生部門。如若出現(xiàn)焦慮，可以轉(zhuǎn)移注意力以平復(fù)情緒。最后，做到自覺遵守和維護(hù)社會公共秩序，不造謠、不傳謠、不信謠。

此次疫情中，國家衛(wèi)生健康委員會迅速組織相關(guān)專家撰寫《新型冠狀病毒感染的肺炎公眾防護(hù)指南》并出版發(fā)行，同時，相關(guān)科普圖書、電子書、網(wǎng)絡(luò)版讀物也紛紛出版，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)識疫情相關(guān)狀況。從介紹COVID-19的相關(guān)癥狀、治療情況，到如何正確選擇與佩戴口罩、正確洗手、做好個人防護(hù)， 從公共場所如何預(yù)防、如何居家醫(yī)學(xué)觀察、治療費(fèi)用如何承擔(dān)等，科學(xué)及時的健康宣傳對于穩(wěn)定公眾情緒、有效采取防控行為起到了至關(guān)重要的作用[7]。我國政府為大眾樹立了科學(xué)的健康觀，真正做到了在保證大眾身體健康的同時，兼顧心理及道德健康，對公眾理性應(yīng)對疫情、科學(xué)防護(hù)、消除恐慌，以及最終取得抗擊疫情的勝利起到了不可磨滅的作用。

5 科學(xué)認(rèn)識COVID-19，避免社會“歧視”

COVID-19是一種全新的病毒，具有非常強(qiáng)的傳染性，短短幾個月，全球暴發(fā)，而目前尚沒有有效的疫苗和藥物。人們恐懼這種病毒，擔(dān)心通過與COVID-19病人或相關(guān)人員，甚至一線醫(yī)務(wù)人員的接觸而感染這種病毒，這是可以理解的，但是，要避免這種“恐懼”和 “擔(dān)心” 演變?yōu)閷σ恍┤巳旱摹?歧視” 。此次疫情最嚴(yán)重的地區(qū)是湖北武漢，武漢“封城“后，部分在外的武漢人出現(xiàn)了“回家難”、“住宿被拒”的情況，甚至談“武漢”色變！此時此刻，我國政府包機(jī)接回了滯留在海外的湖北籍旅客，用實際行動展現(xiàn)了高尚的人文情懷。對于普通大眾而言，COVID-19疫情始料未及地暴發(fā)了，在這場疫情面前，有些人可能缺乏相關(guān)的心理準(zhǔn)備和科學(xué)有效的防控措施，從而滋生恐懼、焦慮等不安情緒，這是正常的。 但是，在抗擊疫情的過程中，靠一些過激的行為是不能解決的，人們必須保持理性，科學(xué)地認(rèn)識病毒，才能有效地采取防控措施。 實際工作中，我們要將保護(hù)個人隱私與公眾利益有機(jī)地結(jié)合起來，在明確劃分個人權(quán)責(zé)，兼顧社會利益的同時，實現(xiàn)個人隱私保護(hù)與公共衛(wèi)生安全的最優(yōu)化權(quán)衡[8]。 相關(guān)媒體的健康宣傳引導(dǎo)、政府衛(wèi)生部門合理的監(jiān)管以及對患者隱私的保護(hù)，是避免“歧視”的重要手段。

6 完善的應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制的重要性

對于突發(fā)新發(fā)的公共衛(wèi)生事件，應(yīng)以國家、社會以及人民群眾利益為主體考慮倫理問題，把握處理好個體與群體、少數(shù)與大多數(shù)、局部與整體、省市與全國的關(guān)系是處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件時倫理問題的重要原則[9]。完善的公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系是控制COVID-19疫情暴發(fā)、蔓延的有效措施。

COVID-19的暴發(fā)流行給我們的啟示是：第一，領(lǐng)導(dǎo)層要時刻保持危機(jī)意識，要以廣大人民群眾的根本利益為出發(fā)點(diǎn)，積極正面地應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。第二，加強(qiáng)醫(yī)療物資的儲備與維護(hù)，避免出現(xiàn)戰(zhàn)士沒有武器上戰(zhàn)場的情況，造成無謂的傷亡。第三，改善醫(yī)療環(huán)境、提高醫(yī)療技術(shù)能力。 將依法治院與以德治醫(yī)相結(jié)合，用法律法規(guī)制約醫(yī)務(wù)人員與患者，改善調(diào)和醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)務(wù)人員的敬業(yè)精神、道德素質(zhì)。 同時，嚴(yán)肅嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)學(xué)科研體系。第四，注重大眾的科學(xué)衛(wèi)生習(xí)慣的養(yǎng)成，加強(qiáng)醫(yī)療科普的宣傳，對基本的醫(yī)學(xué)常識有一定的判斷能力，建立科學(xué)健康觀。