3例ICU患者放棄治療醫患抉擇異議的倫理思考*

張小飛 馬菊華 方志成 劉伯毅 劉菊英

重癥加強護理病房(intensive care unit,ICU)是隨著醫療護理技術的發展、新型醫療設備的誕生和醫院管理體制的改進而出現的一種集現代化醫療護理技術為一體的醫療組織管理形式。ICU把醫院危重病人集中起來管理，是現代化醫院的標志之一[1]。隨著醫療技術的不斷進步,近年來，各種檢測和支持設備廣泛應用于ICU病房，對危重癥患者的診治手段也更加完善。但是隨之而來的醫學倫理問題也不容忽視，尤其是對如何準確地把握放棄治療的邊界問題，多年以來一直是醫患雙方爭論的焦點。本文以ICU病房里醫務人員的視角，從實際接觸的典型案例出發，闡述ICU病房里醫患抉擇的異議及所體現的倫理問題以及如何盡可能地解決。

1 醫務人員在ICU病房遇到的倫理案例

案例1：患者華某，男，6歲，因車禍導致大腦及全身多處嚴重損傷入院。入院后立即行急診手術，給予患者補液輸血，并行腦部和全身損傷處清創縫合術。但由于患者轉移途中失血過多，腦部長時間處于缺血、缺氧狀態，手術效果欠佳，術后患者被送往ICU進一步救治。雖然保住了生命，但術后一直處于昏迷狀態。幾天下來，醫務人員雖全力救治，但患者仍只能維持基本的呼吸、脈搏、血壓等生命體征，繼而出現了嚴重感染和多器官功能衰竭。醫護人員綜合考慮患者病情，建議其父母放棄治療。但父母仍極力要求醫務人員全力救治。

案例2：患者宋某，男，36歲，因急性重癥出血壞死性胰腺炎由消化內科轉入ICU救治。轉入ICU時病人已出現多器官功能衰竭，醫務人員立即行腹腔減壓、器官保護等對癥支持治療。兩天后，患者病情惡化，繼而出現了更為嚴重的急性腎損傷和消化道大出血，心、肺等臟器出現不可逆損傷。患者僅能勉強維持基本的呼吸、脈搏、血壓等生命體征。醫務人員全力搶救后，綜合考慮患者病情，建議放棄治療，但家屬拒絕放棄對患者的救治。

案例3：患者楊某，女，85歲，因肺癌伴重癥肺炎于ICU治療。入院時，患者已出現肺內及全身多發轉移和嚴重肺部感染，繼而出現呼吸衰竭。醫務人員立即行氣管插管、控制感染等對癥支持治療。幾天后，患者全身癥狀仍然沒有改善，出現了更為嚴重的肺性腦病和心力衰竭。病情持續惡化，只能依靠呼吸機維持最基本生命體征。醫務人員建議家屬放棄治療，而家屬仍希望全力救治。

2 案例引發的倫理思考

案例1中，雖然患者保住了生命，但術后一直處于昏迷狀態。昏迷的出現是不符合終止治療醫學指征的。幾天下來，醫務人員雖全力救治，患者仍只能維持基本的呼吸、脈搏、血壓等生命體征，繼而出現了嚴重感染和多器官功能衰竭，此時說明患者病情十分危急，隨時威脅生命。嚴重感染和多器官功能衰竭的出現是符合終止治療醫學指征的。此時，醫務人員是在全力救治患者，綜合考慮病情之后才建議放棄治療，醫務人員的做法是符合終止治療倫理的。而患者家屬仍極力要求醫務人員全力救治，是出于親情的原因，這涉及到放棄治療倫理。家屬選擇對患者繼續救治與否時，應該建立在醫學標準的終止治療之上，當患者有明確的終止治療指征時，家屬應該積極采納醫務人員的決定，拋開單純的親情論。此外，由于任何生命都是神圣的，任何人都無權剝奪他人生命，醫務人員和患者家屬在做出終止治療和放棄治療決定時，要時刻本著以生命至上的原則來對待患者，對患者所采取的一切決定要建立在生命神圣論基礎上。

案例1涉及到終止治療、放棄治療倫理和生命神圣論。終止治療是指醫務人員根據臨床診療標準，結合患者及家屬的意愿，對處于生命終末期且無延長價值的患者不進行維持或延長生命的治療而任其自然死亡。終止治療的主體是醫務人員，其選擇是要經過專業人員的判斷和評估(我國實行三級檢診制度)，認為確實無法挽救生命時，醫務人員才做出的決定。其標準應該建立在醫學標準上而不是尊重患者家屬的要求。終止治療的決定可能來自兩個原因，一是醫學判斷，救治無效；二是患方指示。放棄治療是指患者家屬出于種種考慮(如因經濟原因、不想人財兩失，或者根本就是無錢醫治等，也可能是因為親情原因、家庭矛盾等)不愿意繼續治療。放棄治療的主體是患者家屬。目前，國內外對ICU危重患者放棄治療抉擇主要處于理論研究階段。馬小川等[2]認為ICU危重患者治療抉擇，醫務人員應當首先考慮患者病情的發展程度，根據不同程度的病情制定適合患者的醫療決策，在為病人爭取生存時間的同時也應當權衡病人的生命尊嚴和生命質量。而胡婷嫣等[3]建議ICU危重患者治療抉擇的選擇，在倫理學上要遵從自主、有利、公正原則，并提出轉變患者及家屬尊重生命及死亡觀念，醫院成立倫理指導委員會，完善醫療保障體系等解決措施。盡管對ICU危重患者治療抉擇的研究較多，但目前仍沒有統一放棄治療的標準和完整的相關倫理及法律支持。生命神圣論在醫學倫理意義是指醫務人員因而應該珍重、善待和救診每一個患者的生命[4]。對于ICU病房里危重患者來說，醫務人員和患者家屬應該從生命神圣論角度去對待他們，本著以生命至上的原則，所做出的一切決定不要違背生命神圣論。

案例2中，患者的病情危重，雖然患者目前能維持基本的生命體征，但是其心、肺等臟器出現不可逆損傷，醫務人員綜合判斷患者的病情后已經進行了一系列治療措施，卻不能阻止患者的心臟驟停和呼吸停止。此時醫務人員提出放棄治療是為了防止無效醫療的出現，繼續對患者的救治只能導致醫療資源的浪費。由于患者目前行為能力已經喪失，醫務人員應該積極主動地向患者家屬詳細、客觀地介紹病情并對其進行死亡教育，切實細致地與患者家屬做好溝通，力爭得到其認同，避免無效醫療的發生。

案例2涉及到無效醫療和死亡教育。無效醫療是指醫務人員依靠現有的醫療技術或條件對患者疾病的預后、恢復所采用的沒有促進作用的治療措施或行為。如果ICU病房里患者的某種疾病是致命的，盡管對患者采取了各種治療干涉，患者隨時也會出現死亡，那么醫務人員應該及時做出無效醫療判斷，使醫療資源得到充分利用，避免給患者家屬帶來不必要的經濟負擔。同時，醫務人員應該積極對患者家屬進行死亡教育，指導其正確認識死亡權利和死亡標準，給予危重患者以臨終關懷，減少患者的痛苦，讓患者有尊嚴地離世。

案例3中，患者年齡較大，目前病情極其危重，死亡征兆已經很明顯，即使對患者采用了高級醫學干涉，患者在不久的將來(幾周或幾個月)也會出現死亡，繼續救治患者不僅會增加患者的經濟負擔，而且還會造成衛生資源的浪費，給患者帶來痛苦與不適，甚至引發醫患矛盾。醫務人員建議放棄對患者治療的做法是為了防止過度醫療的出現，而患者家屬仍需要積極治療，是過度醫療的表現。醫務人員應該積極與患者家屬做好溝通，實事求是地陳述患者的病情，避免過度醫療的發生。

案例3涉及到過度醫療和生命質量、生命價值論以及如何對待老年人生命的倫理。過度醫療一般是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，在非醫學目的的驅使下，對疾病、保健，甚至生命過程自然現象提供了多余的、超過疾病、保健、生命本身實際需要的醫療行為或醫療過程，并且造成人身或財產損害的行為[5]。過度醫療的主體是醫務人員。對ICU病房的醫務人員來說，如何把握過度醫療的邊界需要慎重決策。醫務人員應該準確把握過度醫療的邊界，如果某種疾病死亡征兆已經很明顯或者死亡不可逆轉時，需要適時終止對危重患者的救治，減輕患者的經濟負擔，使ICU病房的醫療資源得到合理利用，避免不必要的醫療糾紛。生命質量論是指從人的整體利益出發，依據生命質量的好壞來確定生命存在有無必要。生命價值論是指生命內在和外在價值的統一。對于ICU病房里危重患者來說，醫務人員應該從生命價值論角度去對待他們，本著生命至上原則，綜合考慮患者的生命價值，所采取的醫療行為要向著有利于患者生命健康恢復的方向進行，為患者謀取最佳利益。此外，醫務人員也應該綜合考慮患者的生命質量，如果繼續治療，患者的生命質量極差，更談不上生活質量，此時醫務人員適時采取相應終止治療措施。最后，案例也涉及到如何對待老年人生命的倫理。目前，隨著人口老齡化趨勢的逐漸增加，ICU病房里危重老年患者也明顯增多，尤其是晚期老年患者。作為醫務人員要處理好過度醫療和最優化醫療的關系，尊重和維護老年患者的合法權利，有針對性地進行科學治療和護理，處理好治療效果和生命質量與費用的關系，避免過度醫療的出現，同時要積極給予老年患者有效的心理干預，對于重點患者要實行個體化治療和特殊照顧。

3 ICU病房里的倫理對策

3.1 強化療效倫理意識

療效倫理包括過度醫療和無效醫療倫理。強化療效倫理意識可以使ICU病房里的醫療資源利用最大化。醫務人員應該準確把握過度醫療和無效醫療的度與邊界，對ICU病房里生命質量極差患者繼續救治與否，要本著患者利益至上的原則，做到過度醫療和無效醫療的統一，不能因為醫務人員利益因素致使過度醫療，也不能因為ICU病房醫療資源緊張而放棄了對患者繼續救治的責任。醫護人員要確實做到醫療資源的合理分配和人性化利用，公平公正地分配醫療資源。患者家屬也要正確認識過度醫療和無效醫療，要積極配合醫務人員的醫療決策，對處于生命終末期的危重患者，不能因為親情而過度醫療和無效醫療。

3.2 合理取舍放棄治療時機

ICU病房里的危重患者難免會遇到放棄治療，那么放棄治療標準和時機的把握是關鍵。對于符合放棄治療條件而家屬不同意放棄的情形，醫務人員應當讓家屬或代理人充分知情，并由醫院倫理審查委員會進行倫理指導，加強死亡教育，讓患者和家屬正視死亡是一種自然規律，并坦然接受死亡。必要時請相關科室專家會診，對患者的預后及生存質量進行科學的判斷和評估，分析患者是否符合放棄治療的條件[6]，并最終由醫療機構倫理審查委員會決定是否放棄治療，并告知家屬及代理人。對于不符合放棄治療的條件但家屬及代理人要求放棄治療的情形，應當了解其放棄的實質原因，給予患者力所能及的幫助，醫務人員以治病救人為己任，積極救治，爭取預期的治療效果。

3.3 樹立正確的生命觀

樹立正確的生命觀可以幫助醫務人員更好地處理ICU病房里存在的生命倫理問題。面對ICU病房里處于生命終末期的危重患者，醫務人員和患者家屬要本著生命至上的原則對待患者，繼續救治與否，要充分考慮患者的生命價值和生命質量。醫務人員要肩負起救死扶傷應盡的責任，盡最大努力來救治生命終末期的危重患者，當患者的生命質量極差、極度低劣，繼續搶救不僅不能對患者產生正效應反而會加重患者損傷時，醫務人員有必要及時終止對患者的救治，并積極同患者家屬或代理人溝通。患者家屬或代理人也應該撇開感性的親情，從理性出發，積極采納醫務人員的醫學及倫理建議。

3.4 增強對放棄治療患者的臨終關懷

對于放棄治療的患者，醫務人員應做好基本的生命支持和充分的護理，滿足患者生理、心理、社會支持等方面的需求。同時，醫務人員應該具有深切的同情心和愛心，真正體察到患者的痛苦，并且要想辦法緩解這種痛苦，要重視從倫理學角度對患者進行心理干預，做好放棄治療患者的臨終關懷，切實做到以患者的利益為準則，用心去關愛患者，使患者在臨終時感到人性的溫暖，并盡最大努力減輕患者的疾苦，縮短患者終結生命的時間，盡可能地滿足患者臨終前的一些合理條件，讓患者在生命的最后時刻安詳地、有尊嚴地離去。增強對放棄治療患者的臨終關懷是醫學倫理的要求，也是社會責任的體現[7]。

4 結語

ICU病房里存在的倫理問題多年以來一直是爭論的焦點，醫務人員和患者家屬要充分認識到ICU病房里存在的過度醫療、無效醫療、終止治療、放棄治療以及生命觀倫理問題，強化療效倫理意識，合理取舍放棄治療時機，樹立正確的生命觀，同時要增強對放棄治療患者的臨終關懷。作為ICU病房的醫務人員，應該在充分認識這些倫理問題的同時，加強自身的倫理素養，將醫學倫理運用到臨床中，解決相關臨床倫理問題，爭取做一名合格的具有強烈人文關懷素養的醫生。